蔡金城 新中醫(yī),1999,31(2):49
某某，男，45歲，1995年2月初診。腹脹如鼓，青筋顯露，腹圍102cm，面黃而晦黯，面目浮腫，四肢呈深度凹陷性
水腫，
咳嗽氣短，大便后滴血，每次約30ml，納呆，神疲，語(yǔ)音低微，行動(dòng)遲緩，口渴引飲，小便短少，每次30～50ml，舌紅、苔黃，脈沉細(xì)緩無(wú)力。B超檢查示：
肝硬化腹水。胸部X線攝片示：胸積液。肝功能：ALT 416.75nmol·s-1/L，A/G 0.5∶1，TBIL 25μmol/L，乙肝兩對(duì)半為小三陽(yáng)。曾用
大黃、
黃芩、
甘遂、
芫花、
大戟等藥攻治，療效不佳。診為
臌脹，證屬脾虛不運(yùn)，水濕泛濫。治宜健脾益氣利水。方用陳夏
六君子湯加減。處方：
陳皮6g，法
半夏12g，
黨參、
黃芪各30g，
白術(shù)60g，
茯苓15g，
甘草3g，
大腹皮20g，
厚樸、
當(dāng)歸各10g，每日1劑，水煎服。
二診：服藥3劑，
便血止，口渴減，病有轉(zhuǎn)機(jī)，仍用上方白術(shù)加至90g。連續(xù)服藥1個(gè)月后，患者突然出現(xiàn)
腹瀉水樣便，每日10余次，瀉后腫消，精神好轉(zhuǎn)，胃納增加，瀉下10余次后不藥自止。堅(jiān)持服上方，每隔1周左右即腹瀉10余次，亦不治自止，每瀉完1次則見(jiàn)浮腫、腹脹癥見(jiàn)消，腫不再增，精神胃納好轉(zhuǎn)，如此腹瀉至腫消，腹
水消盡而自行停止。守上方加減治療半年而愈。復(fù)查肝功能：ALT 416.75nmol·s-1/L，A/G 1∶1，TBIL 11μmol/L，HBsAg陽(yáng)性，腹圍縮小至89cm，隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)，并能上班工作。
按：治療肝硬化腹水，中醫(yī)和西醫(yī)大多從利小便入手，使腹水消退，很少提及從利大便，使腹水消退的。本例病人全身浮腫，口渴引飲，舌紅、苔黃，看似實(shí)證、熱證，但用甘遂、芫花、大戟等逐水，非但不效，且病情日益加重，病人神疲，語(yǔ)音低微，乏力氣短，脈沉細(xì)緩無(wú)力，均為脾虛之候。筆者以大劑量黨參、白術(shù)、黃芪之品，服藥3劑，大便后不再滴血，說(shuō)明通過(guò)補(bǔ)氣而攝血，藥已中的，病有轉(zhuǎn)機(jī)。故復(fù)診白術(shù)量用至90g，意為塞因塞用。經(jīng)服藥至1個(gè)月，腹水從大便中逐去。近賢顧丕榮指出：“通過(guò)臨床實(shí)踐，重用白術(shù)，取效更捷。因白術(shù)具有健脾、利水、消腫之功。近代藥理研究，證實(shí)白術(shù)具有增加
白蛋白，糾正白蛋白與球蛋白比例，并有顯著持久的利尿作用，又能促進(jìn)鈉的排出�？v觀白術(shù)的藥理作用，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肝硬化腹水的治療原則�！梢�(jiàn)，白術(shù)補(bǔ)中寓利，堪為治療肝硬化腹水的要藥。惟其用量要重，輕證要用30g以上，重證需用60g左右”〔1〕。總結(jié)前輩及本人治療晚期肝硬化腹水的經(jīng)驗(yàn)，重用參芪，特別是重用白術(shù)是一個(gè)有效的途徑。通過(guò)健脾益氣，使腹水從大便而去。
參考文獻(xiàn)
1 陳澤霖，宋祖檠主編.名醫(yī)特色經(jīng)驗(yàn)精華.上海：上海中醫(yī)學(xué)院出版社，74～75
－－－－－－－－－－－這是一篇好文章
－－－－－－－－－－－以前見(jiàn)過(guò)凌耀星先生的著作中也提到重用白術(shù)治肝
－－－－－－－－－－－好像皮沙士先生用
四神湯效果也不錯(cuò)，倪師稱其為”幫助排尿又不傷正“。
－－－－－－－－－－－我覺(jué)得還少了一點(diǎn)。
－－－－－－－－－－－此患者為典型的白術(shù)體質(zhì)，所以重用白術(shù)效捷，但不可以之為治肝硬化的定律。
白術(shù)體質(zhì)不可重用參，注意向黃芪體質(zhì)，進(jìn)一步
姜附體質(zhì)轉(zhuǎn)化的趨勢(shì)。與姜附體質(zhì)相鑒別的關(guān)鍵在于脈象。
[
Last edited by 7224162 on 2006/6/18 at 07:36 ]
－－－－－－－－－－－附黃煌醫(yī)案一則：白術(shù)
附子體質(zhì)患者的保肝方---
五苓散合真武湯案
高某，男，40歲。于2006年02月07日初診。臉色黃暗，鞏膜黃染。有乙肝家族史。曾經(jīng)乙肝大三陽(yáng)，現(xiàn)已經(jīng)轉(zhuǎn)為乙肝小三陽(yáng)。去年以"食欲下降，怕冷胃痛，兩肋脹痛"為主訴在八一醫(yī)院住院檢查，診斷為肝硬化、脾腫大，現(xiàn)怕冷，兩肋脹痛，食欲不振，厭油膩，油膩后腹瀉，瀉后
腹痛，查其下肢凹陷性浮腫。舌淡嫩，苔薄白膩。脈軟中空，90次/分。黃師處以五苓散合真武湯方：白術(shù)30克，茯苓30克，
豬苓30克，
澤瀉40克，
肉桂6克，
桂枝10克，
白芍30克，制附片6克，
干姜6克，
紅棗30克。六劑藥后癥狀明顯改善，怕冷好轉(zhuǎn)，下午晚上兩肋脹痛消失，食欲增加，大便成形，疼痛消失，下肢不腫，稍有腹脹，咽喉稍有不適。舌淡嫩苔薄白膩，脈搏軟，84次/分。原方白術(shù)加至60克續(xù)服。
波按：《神農(nóng)本草經(jīng)》謂白術(shù)主“風(fēng)寒濕痹，死肌”，又說(shuō)“久服輕身”。適合使用白術(shù)者以面黃肌松虛浮者為宜。其人多面色黃，眼瞼微浮腫，呈黃腫貌，肌肉松軟，容易浮腫，特別是早晨尤為明顯，如眼瞼浮腫。就診時(shí)多懶于言語(yǔ)，行動(dòng)顯得困重，舌體多胖大，舌質(zhì)淡紅或暗紅，黃師稱此為白術(shù)體質(zhì)。黃師經(jīng)驗(yàn)，這種面色黃，肌肉松，有浮腫貌，大便不成形，或容易腹瀉等體質(zhì)類型的肝硬化患者可用五苓散，其中白術(shù)應(yīng)重用。附子能夠救人于危急存亡之際，被稱為回陽(yáng)救逆之品，一般不會(huì)輕易使用。附子證和附子體質(zhì)的出現(xiàn)往往提示疾病已經(jīng)處于較嚴(yán)重的階段，病人常表現(xiàn)出“脈微細(xì)”，精神萎靡、極度疲勞感，聲音低微，畏寒、四肢冰冷，大便溏薄或
泄瀉，瀉下物多為不消化物，并伴有腹?jié)M腹痛等，浮腫，尤其是下肢的凹陷性水腫，或出現(xiàn)腹水等。如果檢測(cè)血壓，多見(jiàn)血壓偏低，同時(shí)心功能與腎功能可能也低下等。此癥候群的出現(xiàn)，黃師稱為附子體質(zhì)，即傳統(tǒng)的
腎陽(yáng)虛體質(zhì)，在這種情況下非用附子不可。從五苓散到真武湯，體現(xiàn)了白術(shù)體質(zhì)到附子體質(zhì)的轉(zhuǎn)變，從水液代謝的障礙到整個(gè)人的機(jī)能的衰弱，精神狀態(tài)的逐漸萎靡，這種體質(zhì)的轉(zhuǎn)變和疾病的發(fā)展是一致的。此案中該患者屬于白術(shù)體質(zhì)，目前兼有附子證，如果繼續(xù)發(fā)展必將是附子體質(zhì)。體現(xiàn)為雖有怕冷但精神狀態(tài)尚可，雖有瀉后腹痛、下肢凹陷性浮腫，但尚未出現(xiàn)下利清谷、全身浮腫或腹水等，故用小劑量的附子腎陽(yáng)虛癥狀就明顯緩解了。因此，抓住這種體質(zhì)的轉(zhuǎn)變對(duì)指導(dǎo)我們臨床用藥（在此案中體現(xiàn)為選方和對(duì)白術(shù)與附子劑量的把握)有極大的指導(dǎo)價(jià)值。
－－－－－－－－－－－蔡氏一案附可用可不用，黃師一案附必用。比較二者可窺見(jiàn)體質(zhì)轉(zhuǎn)化的路線。
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Originally posted by 7224162 at 2006/6/18 07:38:
蔡氏一案附可用可不用，黃師一案附必用。比較二者可窺見(jiàn)體質(zhì)轉(zhuǎn)化的路線。
蓋先生是臨證查機(jī)之人，似愚實(shí)捷，良醫(yī)之為也
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Originally posted by 梁知行 at 2006/6/5 14:54:
蔡金城 新中醫(yī),1999,31(2):49
某某，男，45歲，1995年2月初診。腹脹如鼓，青筋顯露，腹圍102cm，面黃而晦黯，面目浮腫，四肢呈深度凹陷性水腫，咳嗽氣短，大便后滴血，每次約30ml，納呆，神疲，語(yǔ)音低微，行動(dòng)
治療肝硬化腹水，中醫(yī)和西醫(yī)大多從利小便入手，使腹水消退，很少提及從利大便，使腹水消退的。
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呵呵，二十多年前，我一個(gè)親戚就專門通過(guò)利大便來(lái)治療腹水。是個(gè)民間走方醫(yī)，治不好腹水（也許是農(nóng)村人窮沒(méi)錢治療)，但常常有腹水病人從醫(yī)院抬回家等死的，腹脹，二便不通，呼吸困難去找我那親戚。他的辦法簡(jiǎn)單：弄些
巴豆霜和入一包
六一散，讓病人調(diào)水喝，服完10多分鐘馬上二便大瀉，腹脹小下去，收費(fèi)50元，夠他喝兩天。
