財(cái)政如何作用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)？
基本醫(yī)療作為一項(xiàng)公共產(chǎn)品，政府無(wú)疑應(yīng)該在這一體系建設(shè)中扮演最核心的角色，但在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展歷史中，由于對(duì)公益性和市場(chǎng)性辨識(shí)不清，導(dǎo)致改革過(guò)程歷經(jīng)波折，看病貴、看病難等問(wèn)題積重難返。
2009年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，由此啟動(dòng)了新一輪醫(yī)改。新醫(yī)改最重要的一點(diǎn)是首次明確提出了“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”。在這樣的理念之下，我國(guó)醫(yī)改以政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，初步建立了以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為兜底，商業(yè)健康保險(xiǎn)及其他多種形式醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的醫(yī)保體系。新醫(yī)改三年以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)獲得重大突破，截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過(guò)13億，比醫(yī)改前增加了1.72億，覆蓋率達(dá)到95%以上。成績(jī)的背后，除了基本藥物制度改革等技術(shù)手段之外，很重要的一個(gè)原因在于國(guó)家財(cái)政增大了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入，這使得“看病貴”等問(wèn)題得到了明顯改善。
在新醫(yī)改啟動(dòng)之前的2008年，全國(guó)財(cái)政支出中醫(yī)療衛(wèi)生支出為2757億元，新醫(yī)改啟動(dòng)之后，國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入爆發(fā)式增長(zhǎng)，2009年的醫(yī)療財(cái)政投入為3994億元，比2008年同比大幅增長(zhǎng)44.9%，2010年的醫(yī)療財(cái)政投入為4804億元，比2009年增長(zhǎng)20.3%，2011年的醫(yī)療財(cái)政投入6429億元，比2010年增長(zhǎng)33.8%，全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生在過(guò)去三年的累計(jì)支出達(dá)到了1.52萬(wàn)億元，與2008年同口徑支出基數(shù)相比，三年新增投入1.2409萬(wàn)億元，比既定的8500億元增加了3909億元。
國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入如此大幅度增長(zhǎng)可謂前所未有，在過(guò)去相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，我國(guó)財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入相當(dāng)有限，我國(guó)財(cái)政收入多年來(lái)保持20%以上的高速增長(zhǎng)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)同期GDP增長(zhǎng)，但醫(yī)療衛(wèi)生的投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及財(cái)政增速。作為一項(xiàng)社會(huì)公共產(chǎn)品，如果醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)無(wú)法得到國(guó)家財(cái)政的大力扶持，任何技術(shù)層面的改革措施都難以帶來(lái)實(shí)質(zhì)性的改善。
在我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，國(guó)家財(cái)政的作用主要體現(xiàn)在建立基本醫(yī)療保障體系和推廣國(guó)家基本藥物制度。在基本醫(yī)療保障體系的建設(shè)中，國(guó)家財(cái)政通過(guò)持續(xù)提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以扶持，從2008年至今，我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由每人每年80元大幅提高到240元。同時(shí)，中央財(cái)政還幫助地方統(tǒng)籌解決關(guān)閉破產(chǎn)集體企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工等各類城鎮(zhèn)人口醫(yī)療保障問(wèn)題，進(jìn)一步加大城鄉(xiāng)醫(yī)療救助力度，資助困難城鄉(xiāng)居民參保。在國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼的作用下，我國(guó)的全面基本醫(yī)保體系初步形成，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過(guò)13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上，這樣的覆蓋率在世界范圍也處于領(lǐng)先水平。報(bào)銷比例也大幅提高，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別從2008年的54%、48%，提高到2011年的70%左右。
其次，在建立國(guó)家基本藥物制度上，政府財(cái)政也發(fā)揮了不可替代的作用。作為我國(guó)新醫(yī)改的核心內(nèi)容之一，國(guó)家基本藥物制度能否順利推進(jìn)是決定新醫(yī)改成敗的關(guān)鍵因素�；舅幬锸侵高m應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價(jià)格合理、能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥品，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物。但由于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期以來(lái)以藥養(yǎng)醫(yī)的積弊，推廣基本藥物制度具有很大的現(xiàn)實(shí)難度。國(guó)家財(cái)政通過(guò)以獎(jiǎng)代補(bǔ)的辦法推動(dòng)建立國(guó)家基本藥物制度，通過(guò)中央財(cái)政資金的撥付，激勵(lì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施推廣基本藥物制度，明顯降低了藥品價(jià)格。新醫(yī)改3年之后，目前所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都實(shí)施了這項(xiàng)制度，同時(shí)，基本藥物制度還將向村衛(wèi)生室延伸，我國(guó)基本藥物在基層的銷售價(jià)下降三成，很大程度上減輕了患者負(fù)擔(dān)。
除了醫(yī)保體系的搭建和國(guó)家基本藥物制度的推廣，國(guó)家財(cái)政在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的作用還體現(xiàn)在健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，強(qiáng)化中西部和貧困地區(qū)的醫(yī)院能力建設(shè)等，比如支持地方妥善化解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)期債務(wù)、幫助地方解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度的后顧之憂、支持部分地區(qū)開(kāi)展基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)試點(diǎn)、支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和城市醫(yī)院建立遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)等；促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，提升居民健康素質(zhì)。支持中西部地區(qū)22個(gè)省建立市級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心。支持全國(guó)縣級(jí)中醫(yī)院、民族醫(yī)院維修改造和設(shè)備更新，并重點(diǎn)向陸路邊境縣、國(guó)家級(jí)扶貧縣以及民族自治縣、民族地區(qū)傾斜，提升中醫(yī)服務(wù)能力，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。
財(cái)政投入仍不足
盡管三年新醫(yī)改取得了明顯的成效，但是很多歷史遺留問(wèn)題并沒(méi)有得到徹底解決，我國(guó)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入水平仍然較低，群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)依然較重。
以國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，衡量一個(gè)國(guó)家居民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)大小的方法，通常是看居民個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，該指標(biāo)越小意味著居民負(fù)擔(dān)越小，反之則意味著居民負(fù)擔(dān)越大。上世紀(jì)80年代，我國(guó)居民個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重僅為20%多，但是到了2000年左右，我國(guó)居民個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重曾高達(dá)60%，居民的醫(yī)藥衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)日漸沉重，與此同時(shí)，政府投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重嚴(yán)重不足，2000年左右僅為15%左右，其余25%左右為社會(huì)負(fù)擔(dān)。無(wú)論以怎樣的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量，我國(guó)居民個(gè)人衛(wèi)生支出的比例都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出國(guó)際水平。
2003年“非典”爆發(fā)以后，我國(guó)開(kāi)始增加醫(yī)療衛(wèi)生投入，并逐步降低群眾的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，尤其是經(jīng)過(guò)三年新醫(yī)改之后，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例快速下降至35%左右，按照我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)“十二五”規(guī)劃，“十二五”末期，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例將降低到30%以下。這一比例和2000年左右60%的峰值相比雖然已經(jīng)大幅下降，但是因?yàn)樾l(wèi)生總費(fèi)用中包含了醫(yī)療支出和公共衛(wèi)生支出，如果扣除公共衛(wèi)生支出，個(gè)人衛(wèi)生支出的比重即使降到30%，占醫(yī)療支出的比重依然很高。如果和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，30%也還是一個(gè)較高的比重，未
來(lái)仍有進(jìn)一步下降的空間，這顯然需要國(guó)家財(cái)政的繼續(xù)傾斜。
隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人民群眾對(duì)健康的需求也隨之上升，我國(guó)政府對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生的投入還有很大的提升空間，如果以全國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用作為一個(gè)觀察指標(biāo)，以此來(lái)判斷一個(gè)國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入程度，中國(guó)在世界上的排名處于下游水平。以衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重來(lái)看，我國(guó)這一指標(biāo)長(zhǎng)期處于較低水平，2011年勉強(qiáng)突破了5%，在其他國(guó)家，2010年低收入國(guó)家的衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的平均比重為6.2%，高收入國(guó)家該比重平均為8.1%，“金磚”國(guó)家中巴西和印度的比重分別為9%和8.9%。
我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用偏低的主要原因，在于政府財(cái)政投入力度不足。以我國(guó)2011年的數(shù)據(jù)來(lái)看，我國(guó)財(cái)政支出中用于醫(yī)療衛(wèi)生的投入為6429億元，占當(dāng)年GDP的比重僅為1.36%，占當(dāng)年財(cái)政支出的比重為5.9%，這兩組數(shù)據(jù)其實(shí)已經(jīng)是我國(guó)幾十年來(lái)的新高，但即便如此，距離國(guó)際水平仍有相當(dāng)?shù)木嚯x。目前國(guó)際上的水平通常為，發(fā)達(dá)國(guó)家的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP比例一般為6%～8%，發(fā)展中國(guó)家大部分是2%～6%，發(fā)達(dá)國(guó)家的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比重通常在15%～20%，發(fā)展中國(guó)家的比重也多在10%左右。以此來(lái)看，我國(guó)財(cái)政近年來(lái)對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生的投入雖然快速增長(zhǎng)，但投入水平還有很大的提升空間。
國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，并非只是一個(gè)只投入不產(chǎn)出的概念，除了直接刺激相關(guān)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展之外，更重要的在于搭建起了完善的社會(huì)保障體系，這不僅事關(guān)民生，也事關(guān)中國(guó)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型升級(jí)。中國(guó)經(jīng)濟(jì)從投資向消費(fèi)轉(zhuǎn)型之所以困難重重，很重要的一個(gè)原因就在于社會(huì)保障體系不完備，如果我國(guó)社會(huì)保障體系進(jìn)一步完善，民眾不再有養(yǎng)老和醫(yī)療的后顧之憂，才可能激發(fā)出更大的消費(fèi)活力。以此來(lái)看，政府財(cái)政在社會(huì)保障體系上的每一分投入，對(duì)于將來(lái)中國(guó)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型都可能產(chǎn)生更大的乘數(shù)效應(yīng)。
大病保險(xiǎn)如何可持續(xù)？
今年8月底，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部等部委發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，確定大病保險(xiǎn)的支付比例不低于50%。大病保險(xiǎn)政策在迎來(lái)一片叫好聲的同時(shí)，資金來(lái)源也引發(fā)了人們的疑問(wèn)，很多人由此擔(dān)心是否會(huì)提高參保人的負(fù)擔(dān)。按照《指導(dǎo)意見(jiàn)》的辦法，大病保險(xiǎn)并不會(huì)提高參保人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，資金來(lái)源主要是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金，從中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，通過(guò)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)來(lái)予以解決。
1998年開(kāi)始，我國(guó)開(kāi)始推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，用來(lái)替代原有的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，改變了此前由國(guó)家和企事業(yè)單位包攬的弊端，2003年，我國(guó)開(kāi)始實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（新農(nóng)合)，2007年開(kāi)始推行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，主要對(duì)象為城鎮(zhèn)未成年人和沒(méi)有工作的居民，目前已經(jīng)搭建起以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合，由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。
需要明確的是，此次備受關(guān)注的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，其保障對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人，也就是城鎮(zhèn)未成年和未就業(yè)的人士以及農(nóng)村居民，并不包括城鎮(zhèn)職工。而大病保險(xiǎn)的資金來(lái)源，也主要是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金，結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。
但是這樣的資金安排，是否具有可持續(xù)性還有待時(shí)間驗(yàn)證。今年8月份，國(guó)家審計(jì)署發(fā)布《新農(nóng)村合作醫(yī)療城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金審計(jì)情況》，截至2011年底，全國(guó)新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三項(xiàng)居民醫(yī)�；鹄塾�(jì)結(jié)余1363.78億元，比2005年底增長(zhǎng)25.98倍，其中新農(nóng)合基金累計(jì)結(jié)余824.42億元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鹄塾�(jì)結(jié)余413.57億元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹄塾�(jì)結(jié)余125.79億元。所以從目前來(lái)看，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金還有大量結(jié)余，這也是大病醫(yī)保的資金來(lái)源主要醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的主要原因。
但是醫(yī)�；鸪霈F(xiàn)大量結(jié)余本身就是一個(gè)有爭(zhēng)議的話題，在現(xiàn)收現(xiàn)付制度下，正常情況下應(yīng)該是醫(yī)保基金在當(dāng)期全部支付或者略有結(jié)余，出現(xiàn)大量結(jié)余說(shuō)明醫(yī)保對(duì)于居民的報(bào)銷比例不夠，醫(yī)�；鸫罅拷Y(jié)余還會(huì)帶來(lái)其他負(fù)面問(wèn)題，比如如何避免貶值，如何防止被挪用等等。另外，隨著醫(yī)保報(bào)銷目錄持續(xù)擴(kuò)容，以及中
國(guó)老齡化程度不斷提高等，現(xiàn)在看來(lái)還有結(jié)余的醫(yī)�；�，將來(lái)未必還能持續(xù)，比如廣州市的居民醫(yī)�；鸾陙�(lái)就出現(xiàn)了連續(xù)虧損的局面，4年累計(jì)虧損2.8億元。所以，長(zhǎng)期來(lái)看，以醫(yī)保基金結(jié)余作為大病保險(xiǎn)的主要資金來(lái)源并不是很可靠，政府財(cái)政還需要扮演更重要的角色。
我國(guó)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金來(lái)源主要靠個(gè)人和用人單位繳納，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼，其中政府補(bǔ)貼占主要部分，按照審計(jì)署今年8月份發(fā)布的報(bào)告，2011年新農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)�；鹗杖胫校�(cái)政投入、個(gè)人繳費(fèi)和其他投入分別占82.09%、15.83%和2.08%，如果從這個(gè)角度來(lái)看，大病保險(xiǎn)的資金來(lái)源靠醫(yī)�；鸾Y(jié)余，某種意義上主要還是靠財(cái)政補(bǔ)貼，但是如果考慮到新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人都是收入較低甚至沒(méi)有收入來(lái)源的人群，個(gè)人繳費(fèi)即使有小幅提高，對(duì)很多人而言也是很大的負(fù)擔(dān)。最近幾年我國(guó)政府對(duì)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)雖然從每人每年80元大幅提高到240元，但是個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也在隨之提高，今年人均籌資達(dá)到了300元左右，而在2003年，新農(nóng)合的人均籌資僅為30元。不僅是這兩類人群，收入相對(duì)較高的城鎮(zhèn)職工，醫(yī)�；I資也保持了很高的增速，2011年籌資增速達(dá)到了25%。隨著大病保險(xiǎn)進(jìn)入實(shí)施階段，逐漸吞噬現(xiàn)有的醫(yī)�；鸾Y(jié)余，將來(lái)參保人群的繳費(fèi)水平還是有提高的可能性，所以，在大病保險(xiǎn)上，僅僅依靠醫(yī)�；鸾Y(jié)余可能并不夠用，財(cái)政投入仍需提高力度，盡量減輕參保人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。
公立醫(yī)院改革的財(cái)政補(bǔ)償
2009年啟動(dòng)的新醫(yī)改距今已經(jīng)三年有余，當(dāng)初確定的五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)——加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立國(guó)家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，其中前四項(xiàng)都取得了階段性成效，而公立醫(yī)院改革基本上還是停滯不前，成為我國(guó)醫(yī)改道路上最難攻克的碉堡。
我國(guó)醫(yī)改在確立了“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”的理念之后，很多公立醫(yī)院目前仍然難以擺脫對(duì)經(jīng)濟(jì)效益最大化的追求，作為提供了全國(guó)超過(guò)90%醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公立醫(yī)院，只要其追逐經(jīng)濟(jì)效益的本質(zhì)不改，我國(guó)的醫(yī)改就難言成功，無(wú)法實(shí)現(xiàn)將基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的基本目標(biāo)。
公立醫(yī)院改革之難，歸根結(jié)底還是利潤(rùn)分配的問(wèn)題，在現(xiàn)有模式下，公立醫(yī)院的收入超過(guò)一半來(lái)自藥品銷售，醫(yī)生通過(guò)藥品加成的方式實(shí)現(xiàn)以藥養(yǎng)醫(yī)，最終加重了居民的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，扭曲了醫(yī)院的公益性質(zhì)。目前我國(guó)對(duì)于打破以藥養(yǎng)醫(yī)的試點(diǎn)辦法很多，通過(guò)取消藥品加成，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和財(cái)政補(bǔ)貼來(lái)予以補(bǔ)償逐漸成為最主流的模式。
在我國(guó)的公立醫(yī)院改革多年來(lái)停滯不前的局面下，深圳市率先打破僵局，成為公立醫(yī)院改革的吃螃
蟹者。今年7月份，深圳市開(kāi)始啟動(dòng)醫(yī)藥分開(kāi)的改革，全面取消全市60多家公立醫(yī)院藥品15%～25%的加成，同時(shí)提高各公立醫(yī)院門(mén)診診金和住院診查費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，門(mén)診診金每人次平均提高12元，住院診查費(fèi)每人次平均提高37元，以此作為對(duì)醫(yī)院取消藥品加成的補(bǔ)償，深圳市也由此成為全國(guó)第一個(gè)全面取消藥品加成的大城市，成為公立醫(yī)院改革的先行軍。
這種打破以藥養(yǎng)醫(yī)的模式看上去具有很大的可行性，但在實(shí)際運(yùn)作過(guò)程中也面臨不少問(wèn)題。首先是取消藥品加成之后，藥品價(jià)格隨之下降，但是醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格出現(xiàn)上升，而增加的診療費(fèi)從現(xiàn)有的醫(yī)�；鹬С�，這只是一種平移機(jī)制，通俗而言就是羊毛出在羊身上，患者實(shí)際上并沒(méi)有享受到太多的實(shí)惠。而對(duì)醫(yī)院而言，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的提高往往并不能完全覆蓋藥品下降帶來(lái)的損失，由于財(cái)政補(bǔ)貼不到位，很多試點(diǎn)醫(yī)院都陷入了虧損之中，使得進(jìn)一步推動(dòng)公立醫(yī)院改革面臨很大阻力。深圳醫(yī)改一個(gè)多月以來(lái)，藥價(jià)出現(xiàn)了明顯下降，但是由于政府財(cái)政投入并沒(méi)有及時(shí)跟進(jìn)——據(jù)當(dāng)?shù)孛襟w報(bào)道，政府財(cái)政依然是零投入——深圳公立醫(yī)院的收入出現(xiàn)了明顯下降。如果政府財(cái)政投入不能及時(shí)到位，深圳的公立醫(yī)院改革將遭遇很大阻力，作為全國(guó)矚目的醫(yī)改先行軍，深圳公立醫(yī)院的改革無(wú)疑具有很強(qiáng)的示范效應(yīng)，如果深圳市的公立醫(yī)院改革失敗，對(duì)于全國(guó)的醫(yī)改也將是一個(gè)不小的打擊。如果財(cái)政投入不能及時(shí)跟進(jìn)，深圳的公立醫(yī)院改革可能陷入兩面不討好的尷尬境地，患者沒(méi)有享受到太多的降價(jià)實(shí)惠，醫(yī)生的積極性也因?yàn)槭杖胂陆刀艿接绊憽?br >
從技術(shù)手段而言，公立醫(yī)院改革還有很多突破路徑，比如改革公立醫(yī)院的管理體制和運(yùn)行監(jiān)管機(jī)制，實(shí)行政事分開(kāi)和管辦分開(kāi)，按照醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職能與醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦職能分開(kāi)的原則，推進(jìn)政府衛(wèi)生及其他部門(mén)、國(guó)有企事業(yè)單位所屬醫(yī)院的屬地化管理，逐步實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院統(tǒng)一管理；比如推進(jìn)多元化辦醫(yī)格局，鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦非營(yíng)利性醫(yī)院等。但無(wú)論何種手段，如果要回歸到醫(yī)療衛(wèi)生作為社會(huì)公共品這一本質(zhì)上來(lái)，加大國(guó)家財(cái)政投入力度永遠(yuǎn)是最核心的問(wèn)題所在：國(guó)家財(cái)政投入越多，公立醫(yī)院的逐利性也就越弱；反之，國(guó)家財(cái)政投入越弱，公立醫(yī)院的市場(chǎng)性就會(huì)越強(qiáng)。
記者：謝九
來(lái)源：三聯(lián)生活周刊
－－－－－－－－－－－對(duì)腐敗的官僚監(jiān)督體制不完善，就難于實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障體制的完善。盡管全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生在過(guò)去三年的累計(jì)支出達(dá)到了1.52萬(wàn)億元，普通百姓受益又如何呢？還說(shuō)什么“如果醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)無(wú)法得到國(guó)家財(cái)政的大力扶持，任何技術(shù)層面的改革措施都難以帶來(lái)實(shí)質(zhì)性的改善”。有的醫(yī)療單位也一直叫喊國(guó)家投入不足。民間中醫(yī)不需要國(guó)家投入，只需要給與合法行醫(yī)資格，中國(guó)的醫(yī)療狀況就會(huì)煥然一新。對(duì)于如此不平等的競(jìng)爭(zhēng)，有的人都一再畏懼。越是真理越簡(jiǎn)單，何須多嘴費(fèi)舌傷神？以前中國(guó)的封建社會(huì)國(guó)家沒(méi)有限制中醫(yī)，國(guó)家對(duì)醫(yī)療投入多少？又有多少抱怨國(guó)家的投入少呢？中醫(yī)是中國(guó)醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)，看不到或不充分利用這一優(yōu)勢(shì)都是很可悲的。
