任何痛苦都不能成為施行暴力的理由，但如果這種痛苦更能被注意和理解，是否可能減少暴力的發(fā)生呢？但遺憾的是，在王寶洺這個案例里，所有后續(xù)的組織機構(gòu)都失效了。大的醫(yī)院，大的行政機構(gòu)，大的司法系統(tǒng)，它們因為強大而僵化，因為僵化而失去了對個體痛苦的感知力，只剩下冷冰冰的談判與程序。
主筆◎陳曉
9月15日16點多，北京同仁醫(yī)院耳鼻喉科的喉科主任徐文被她曾經(jīng)醫(yī)治過的患者砍倒在診室旁。一位在第一時間趕赴現(xiàn)場的同事“行者”如此描述他看到的景象：“徐文倒在血泊中，左臂上舉，死命護(hù)著她的腦袋，左上臂的肌肉、肌腱、骨頭全都露著，這是她最后倒在地上的姿勢，她唯一能反抗的力量。滿地是血，到處都是，診室里，候診區(qū)里，大片大片的血……”因為失血和疼痛，徐文
休克了，血壓70/40mmHg，失血量約1600ml。她身上有21處刀傷，頭面部7處，雙上肢10處，左下肢2處，左臀部及背部2處，導(dǎo)致肌腱斷裂，顱骨、尺骨、脛骨
骨折。手術(shù)后同事想給她按摩一下，都無處下手。
行兇者王寶洺，他的朋友們稱他為“京城草隸第一人”。在好友萬永慶的講述里，有很多細(xì)節(jié)可以證明他在書法界的地位，以及罹患
喉癌前的成功生活。“啟功給他題字‘半步齋’，因此他號‘半步齋主人’�！薄八叩氖巧痰�，比曾經(jīng)的書法家協(xié)會副主席劉炳森還先出書，是上世紀(jì)90年代北京第一批開上私家車的人�！彼麑π煳牡倪B續(xù)斫殺，殘忍卻又冷靜。一位同仁醫(yī)院的醫(yī)生告訴本刊記者，王寶洺尾隨徐文穿過熱鬧的過街天橋，從一街之隔的同仁醫(yī)院東區(qū)來到西區(qū)。東區(qū)由同仁醫(yī)院購買的一家商務(wù)大酒店改裝而成，因為酒店原有的房間格局不好改造，因此成為VIP診區(qū)，保衛(wèi)措施更為嚴(yán)密。而西區(qū)是同仁醫(yī)院的老病區(qū)，一位在同仁醫(yī)院工作30年的老醫(yī)生告訴本刊記者，西區(qū)的內(nèi)保以前只是由醫(yī)院后勤部門的一些閑職人員擔(dān)當(dāng)，后來隨著醫(yī)患糾紛增加，才聘請了保安公司，但直到案發(fā)后兩周，本刊記者看到，保安對醫(yī)院秩序的震懾力仍然非常弱小。徐文工作的耳鼻喉科診室在4樓，這位老醫(yī)生告訴本刊記者，兇案發(fā)生時，四樓有兩個保安，但都在距離診區(qū)較遠(yuǎn)的位置。
殺機源于一次“失敗的”手術(shù)。根據(jù)同仁醫(yī)院公布的治療經(jīng)過，王寶洺因“持續(xù)聲音嘶啞4到5個月”，來同仁就診，被診斷為“
鱗狀細(xì)胞癌”，也就是喉癌。由于王寶洺的主業(yè)是辦書法培訓(xùn)班，他以自己的職業(yè)需要為由，要求保留發(fā)聲功能。主治醫(yī)生徐文給他采用了“全麻支撐喉鏡下CO2激光右聲帶擴大切除術(shù)”——這是一種既能保留其聲帶，同時也能通過灼燒方式殺死癌細(xì)胞的微創(chuàng)手術(shù)。同仁醫(yī)院公布的治療經(jīng)過稱：“根據(jù)術(shù)后送檢標(biāo)本的病理報告：外切緣部分區(qū)可見腫瘤細(xì)胞。據(jù)此推測腫瘤外側(cè)切緣可能存在腫瘤組織，為避免復(fù)發(fā)，告知患者家屬需進(jìn)一步放射治療，或行喉部分切除術(shù)。我院無放療設(shè)備，遂轉(zhuǎn)到外院治療�！钡@然后續(xù)治療的結(jié)果并不理想，王寶洺最后在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院做了全喉切除手術(shù)。他失去了所有聲帶，無法繼續(xù)從事書法培訓(xùn)，喉嚨處還因手術(shù)留下一個洞，他不得不蓄起長胡須遮蓋那個難看的創(chuàng)口。
如果按照同仁醫(yī)院的講述邏輯和自查結(jié)果，徐文的處理并無不當(dāng)，這是一個病毒無限性超越醫(yī)學(xué)技術(shù)有限性的病例。同仁醫(yī)院的一位老醫(yī)生告訴本刊記者，病毒的發(fā)展千變?nèi)f化，尤其癌細(xì)胞的特點就是多變。有時候患者從病理檢查到做手術(shù)之間的10天，病毒都會迅速發(fā)展或者變異。一位腫瘤醫(yī)院的醫(yī)生對本刊記者說，按當(dāng)今醫(yī)學(xué)的發(fā)展水平，早期喉癌一般不算疑難病癥，首次手術(shù)不能完全切除病變的情況并不多，即便有所殘留，通過放療也能清除干凈�！拔覀冡t(yī)院有的
鼻咽癌病人就直接用放療的方式治療�！敝劣谕鯇殯丑w內(nèi)喉癌病毒超乎常規(guī)的惡性發(fā)展，這位醫(yī)生無奈地說：“有時候，這就是命運”。
但這僅僅是一個有關(guān)命運的悲劇嗎？王寶洺的仇恨，強烈并清晰。他對徐文的砍殺，刀刀見骨，但并不傷及他人。當(dāng)醫(yī)院的同事反應(yīng)過來，上前阻止后，他把兇器扔到地上，不緊不慢地從樓梯離開現(xiàn)場。一位三甲醫(yī)院專門處理醫(yī)患糾紛的醫(yī)務(wù)處處長對本刊記者說，按照他對醫(yī)患糾紛的處理經(jīng)驗，患者和醫(yī)院、醫(yī)生處于對立狀態(tài)很常見，但仇恨發(fā)展到這么強烈的地步，“他身上一定還有故事發(fā)生”。
同仁血案是近年來緊張醫(yī)患關(guān)系背景下的一個極端事件。要追溯這些積怨的源頭，或許要從30年前說起——仿效農(nóng)村聯(lián)產(chǎn)承包制的醫(yī)院承包制從上世紀(jì)80年代開始推行。“強調(diào)對醫(yī)院斷奶斷糧，讓醫(yī)生自己養(yǎng)活自己。醫(yī)生這種職業(yè)是以道德和信任為基礎(chǔ)的，但醫(yī)院承包制之后，合同層層傳遞，院方承包，科室承包，醫(yī)生和病人之間的關(guān)系被改變了�！�
中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社社長袁鐘對本刊記者說。他將此稱為醫(yī)院“沖擊道德底線的原始積累期”，出現(xiàn)了一系列潛規(guī)則：高價藥，大檢查，送紅包……也孕育出了一些超大型醫(yī)院——它們的規(guī)模、技術(shù)與病源相互遞增，成為奇貨可居的社會資源，但也因行業(yè)道德信任基礎(chǔ)的缺失，遭遇更多的拷問和質(zhì)疑。曾經(jīng)擔(dān)任過北京市律師協(xié)會醫(yī)療法律專業(yè)委員會主任的陳志華律師告訴本刊記者，大醫(yī)院的醫(yī)患糾紛數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于小醫(yī)院。一方面是因為病源高度集中的龐大基數(shù)，另一方面或許是在“沖擊道德底線的原始積累期”形成的大醫(yī)院印象。這些印象有的來源于普遍的現(xiàn)實，有的來源于不良醫(yī)生的個體行為，有的則來源于患者對這個專業(yè)性極高的行業(yè)缺乏了解的想象，但都被固化，并成為醫(yī)患糾紛中負(fù)面的催化劑。
一種印象是有關(guān)技術(shù)的。“
當(dāng)?shù)?/a>德信任沒有了，就只剩下技術(shù)信任�！痹妼Ρ究浾哒f。龐大的病源可以讓醫(yī)生專業(yè)分類更細(xì)，北京的大醫(yī)院都有自己的招牌科室，同仁醫(yī)院就以眼耳口鼻科名聲在外。甚至一種病和一個醫(yī)生之間形成穩(wěn)固的聯(lián)系，這在全世界都很罕見。袁鐘給本刊記者講了一個事例。協(xié)和醫(yī)院有一位醫(yī)生，被別的醫(yī)院邀請去會診一名紅斑狼瘡的病人。書上的激素用量是500個單位，但這個醫(yī)生毫不猶豫地建議先使用1000個單位攻一下。這是一個超越規(guī)則的冒險舉動，也是這位協(xié)和醫(yī)生在接觸過海量紅斑狼瘡病人后的經(jīng)驗選擇。西醫(yī)學(xué)是建立在解剖、生理、藥理基礎(chǔ)上的科學(xué)，但每個病人的個體差異又決定了醫(yī)學(xué)的不確定性和藝術(shù)性，這正是醫(yī)學(xué)的魅力所在。大醫(yī)院的醫(yī)生更能體會這種藝術(shù)性和魅力，也更要面對不確定性和盛名之下的風(fēng)險�！拔覀兪潜贾氵@個醫(yī)院去的，你是全國知名的醫(yī)院，我們就是想在你這醫(yī)院里看病，我們就是要看好，你能給我們看好就看好，看不好你給我們說出所以然來�！蓖鯇殯车慕憬阃鮿窬瓦@樣對記者說。
但缺失道德基礎(chǔ)的技術(shù)信任，將病情好壞成為衡量醫(yī)生治療行為的主要標(biāo)準(zhǔn)。陳志華對本刊記者說：“醫(yī)患關(guān)系的一個特點是知識不對等，我在華西醫(yī)科大學(xué)讀了9年，但遇到一些專業(yè)病例，連病歷都看不懂�！逼胀ɑ颊吒鼰o法真正理解醫(yī)生的行為，當(dāng)治療結(jié)果不理想時，一些世俗的行規(guī)和醫(yī)生的態(tài)度，更可能是他們的觀察角度。萬永慶告訴本刊記者，王寶洺上世紀(jì)90年代曾在和平里醫(yī)院的工會和病案室工作，自認(rèn)為了解醫(yī)院的潛規(guī)則。手術(shù)前，他曾經(jīng)準(zhǔn)備了1萬元的紅包，但恰逢徐文出差，又遭中間人的勸阻，紅包沒送出去。這成為王寶洺和朋友們認(rèn)為徐文后來態(tài)度冷淡，甚至敷衍行醫(yī)的一個原因�！凹t包沒送出去，壞了規(guī)矩�！比f永慶對本刊記者說。
當(dāng)醫(yī)患糾紛發(fā)生時，哪些是醫(yī)學(xué)技術(shù)無法盡如人意的合理部分，哪些是因為醫(yī)德缺失而導(dǎo)致的事故，需要一個中立機構(gòu)的仲裁，但這通常是一個過于漫長的過程。陳志華說，醫(yī)患官司是所有案件類型中耗時最長的，“幾乎都以年計算”。遲滯的司法與大醫(yī)院是稀缺資源的現(xiàn)實結(jié)合，形成了對大醫(yī)院的另一層印象——強勢的權(quán)力部門。萬永慶對本刊記者感嘆：“同仁太‘硬’了。換家別的醫(yī)院，早就告下來了。它是副部級單位，以前是東城法院的定點醫(yī)院，法院能判醫(yī)院的不對嗎？”但實際上，同仁醫(yī)院屬于北京市衛(wèi)生局主管，在行政級別上是處級。而且，在以往的醫(yī)患官司中，同仁醫(yī)院在東城法院敗訴的概率并不低。同仁醫(yī)院的常年法律顧問金小兵告訴本刊記者，他代理的同仁醫(yī)院醫(yī)患官司，被判敗訴的概率大概是50%～60%。
從起訴同仁到舉起菜刀，王寶洺走了3年。在我們采訪過程中，除了親人和朋友，其他與王寶洺接觸過的人，大都對他印象模糊，只是“有點禿頂”，“沒什么特別”。在訴訟過程中，金小兵和他見過幾面，也沒覺得異常，除了“發(fā)表意見時，因為說話不方便，他的話都需要妻子重新翻譯，情緒顯得比較激動”。但在深夜一間靜寂的
咖啡屋內(nèi)，聽到萬永慶模擬王寶洺說話，我們才能有些許了解“情緒激動”后隱藏的痛苦。那是一種哽噎在喉的氣音，渾濁微小卻揪心。在全喉切除后，王寶洺接受了食道發(fā)音訓(xùn)練，但能聽懂他表達(dá)的人，只有妻子和最親近的朋友，他也因此失去了自己絕大部分社交圈。萬永慶說王寶洺最怕上火，經(jīng)常吃
牛黃解毒丸。這種對一般人來說很普通的小病癥，對全喉切除的他就是一場災(zāi)難�！澳阍囍檬志咀『韲祪煞昼�，這就是他的感受。他一直難受著，這難受分分秒秒跟著他�！�
任何痛苦都不能成為施行暴力的理由，但如果這種痛苦更能被注意和理解，是否可能減少暴力的發(fā)生呢？袁鐘說：“醫(yī)療是什么？有時是治愈，經(jīng)常是幫助，但總是撫慰。”當(dāng)技術(shù)進(jìn)步以及病源與醫(yī)生數(shù)量的巨大落差，導(dǎo)致在中國的大醫(yī)院，生物醫(yī)學(xué)模式成為主導(dǎo)時，更為中立的組織本來應(yīng)該化解偏見，澄清想象，彌補醫(yī)生與患者之間的知識差距，在維持社會公正的同時，達(dá)到一種新的撫慰。但遺憾的是，在王寶洺這個案例里，所有后續(xù)的組織機構(gòu)都失效了。大的醫(yī)院，大的行政機構(gòu)，大的司法系統(tǒng)，它們因為強大而僵化，因為僵化而失去了對個體痛苦的感知力，只剩下冷冰冰的談判與程序。王寶洺案耗時3年還未進(jìn)入鑒定環(huán)節(jié)。他自己固執(zhí)的不信任或許是原因之一——因為他質(zhì)疑醫(yī)院提供病歷的真實性，鑒定中心無法展開鑒定，法庭調(diào)查因此遲遲沒有進(jìn)行。我們在采訪中接觸的一些法律專業(yè)人士認(rèn)為，這確實是個考驗法官智慧的難題，但如果法院與其他各方的溝通互動能更積極一些，這未必就是個無解的問題。血案發(fā)生前的當(dāng)天中午，王寶洺在電話里從代理律師處得到的信息是，該案仍然不能開庭。
經(jīng)過3組手術(shù)，9個多小時的搶救，徐文脫離了生命危險。9月30日，同事在微博上貼出她最近的
照片，徐文用一個手麻科同事制作的玩偶遮住了臉，倚坐在床頭，一臺紫紅色的筆記本也已經(jīng)擺放在病床上。但血案的震動顯然并沒有結(jié)束。在同仁醫(yī)院東區(qū)外側(cè)，有拉起安全線的特警崗。穿著天藍(lán)色安保制服的保安，冷冷地端坐在診室門口的長凳上，或者提著黑色警棍，鎮(zhèn)守在候診大廳的樓梯口旁。即便如此，在王寶洺闖入醫(yī)院后約一周，同仁醫(yī)院一位眼科醫(yī)生在門診被患者踢了一腳，護(hù)士長被咬。但當(dāng)事人都選擇了回家休假，不向外界做任何解釋�；颊叩撵鍤庠炀土似毡榈目謶郑謶钟謱�(dǎo)向消極。在這次采訪中，時常聽到不同職業(yè)的采訪對象相同的假設(shè)：如果某件事情這樣做了或者不這樣做，那被砍的人或許就是我……
另一種討論也在進(jìn)行。袁鐘說，血案發(fā)生后，微博上有一群醫(yī)生邀請他討論西醫(yī)學(xué)醫(yī)徽的含義�！皥D案是一條蛇纏繞著一柄權(quán)杖。權(quán)杖代表著醫(yī)學(xué)技術(shù)的權(quán)力，但這個權(quán)力太大了，因為它涉及人的生命。所以蛇代表對這種知識和權(quán)力的約束。技術(shù)是需要約束的，當(dāng)我們沒有掌握運用這種技術(shù)的人文智慧時，最好不要推出這種技術(shù)�！�
這是醫(yī)生行業(yè)的自省。袁鐘說，在一些大醫(yī)院內(nèi)部，已經(jīng)開始通過科室調(diào)整的方式，探索醫(yī)療模式的改變，由技術(shù)當(dāng)?shù)赖纳镝t(yī)學(xué)模式，轉(zhuǎn)向生物—心理—社會—環(huán)境醫(yī)學(xué)模式。但平衡醫(yī)學(xué)權(quán)力的人文智慧不僅包括行醫(yī)過程中對患者的溝通、撫慰，更包括當(dāng)誤解或事故發(fā)生后，具備權(quán)威和中立性的確認(rèn)處理機制。消除對醫(yī)院的技術(shù)萬能印象、潛規(guī)則印象以及權(quán)力印象，重建醫(yī)患之間的道德與信任基礎(chǔ)，這是一個超越醫(yī)院范疇的社會系統(tǒng)工程。
大醫(yī)院的強與弱
始于上世紀(jì)80年代的醫(yī)院承包制，以及其后的醫(yī)療市場化改革，造就了一些超級大醫(yī)院。所有面對這些強大組織的個體都是弱小的，包括醫(yī)生。
記者◎葛維櫻 主筆◎陳曉
9月15日的傷害
9月15日是周四，這通常是每個星期里徐文最忙的一天：上午會安排幾臺手術(shù)，下午還有坐診的常規(guī)工作。徐文早上7點到醫(yī)院，因為早飯在醫(yī)院食堂可以保證。但午餐時間通常會被幾臺手術(shù)和下午擁擠的門診擠掉。43歲的徐文是北京人，父母是北京非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的大學(xué)教授。前年徐文晉升博導(dǎo)，在同仁醫(yī)院耳鼻喉科擔(dān)任喉科主任，事業(yè)開始進(jìn)入
黃金期。她大概1.64米的身高，很瘦，單身，最好的朋友是比她大5歲的同科室的趙守琴�！拔覀儌z像姐妹一樣�！壁w守琴對本刊記者說。
作為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，大醫(yī)院的主任醫(yī)師總是有很高的接診量。據(jù)同仁醫(yī)院一位工作了30年的老醫(yī)師告訴本刊記者，他自己在20年前，最高紀(jì)錄是一天看了60個患者�！翱赐曛�，腿都邁不開了�？赐暌粋�就忘記了，根本不記得上一個看的是什么。但現(xiàn)在，一個主任醫(yī)師半天就要看六七十個病人�！毙煳牡拈T診量可能比其他的主任醫(yī)師還要高一些�！耙驗樗夹g(shù)好，在同仁醫(yī)院是有口皆碑的，人又和氣，病人信得過她，復(fù)診總要找她加號，她出門診，從上午看到下午兩三點鐘很正常，不吃不喝不上廁所，就一直看病人，因為她不好意思拒絕病人�！薄叭饲樘枴币彩枪ぷ髁康囊粋�來源�！巴滦诺眠^她，愿意把自己的親戚朋友都托付給她，她年紀(jì)輕，也不好意思推脫�！币晃辉�(jīng)在實習(xí)階段帶過徐文的老醫(yī)生對本刊記者說。
趙守琴告訴本刊記者，徐文總是要拖到19點以后才能忙完，自己總是等著她，好開車送她回家�！拔覀儌z特意把家安得比較近，因為她生活上比較需要人照顧。”案發(fā)當(dāng)天趙守琴正在美國開全美耳鼻喉學(xué)術(shù)大會，去年這個時間她們倆還是一起去的，這一屆因為徐文當(dāng)天下午要給一個全國喉科學(xué)習(xí)班講課，沒能去開會。接受本刊記者采訪時，趙守琴一直把帽子里的碎發(fā)往回掖，一提起徐文就禁不住發(fā)顫。案發(fā)后，她在第二天早上看到短信立刻訂機票回國，拋下長居美國一年沒見面的丈夫孩子，回到了徐
文身邊。她每天都要去重癥監(jiān)護(hù)室看一眼徐文，她說“她父母年紀(jì)太大了，家里人又都很低調(diào)”。
9月15日上午，徐文在醫(yī)院的東區(qū)做了4個手術(shù)。中午過天橋，約13點回西區(qū)看門診，本來16點以后還安排有全國的研討班。16點左右，王寶洺在候診區(qū)向她腦后連砍7刀，徐文往診室里面跑，診室里當(dāng)時只有一個實習(xí)的學(xué)生。
一位參與搶救徐文的醫(yī)師說：“搶救手術(shù)過后，當(dāng)麻醉的藥力漸漸過去，意識慢慢恢復(fù)的時候，眼淚從她的眼角靜靜地流出。因為呼吸不好還不能脫離呼吸機，呼吸機的插管讓她難受，她掙扎著想擺脫。治療的醫(yī)生跟她說：‘徐文，你堅持一下，你的手術(shù)很成功，等你好了還能做手術(shù)�！粍恿��！钡粋�殘酷的疑問是，對于手術(shù)所需要的絕對精準(zhǔn)而言，一只肌腱被砍斷的手臂還能否勝任？“他徹底把她毀了�！壁w守琴對本刊記者說。
被傷害的不只是徐文的身體，還有寶貴的醫(yī)療公共資源。在9月17日的嗓音醫(yī)學(xué)及嗓音外科學(xué)習(xí)班上，有學(xué)員提出讓徐文的學(xué)生胡蓉講講“支撐喉鏡下喉硅膠膜置入術(shù)治療聲門型
喉狹窄”。胡蓉將手術(shù)過程簡單介紹了一下，然后抱歉地告訴大家，自己可能有些地方不是特別了解，因為這個手術(shù)目前國內(nèi)只有徐文做得最多，也只有她，才能將整個手術(shù)過程、手術(shù)前后的注意事項以及患者的預(yù)后等講得清楚。
徐文受傷后同仁醫(yī)院100多名醫(yī)生組織了在醫(yī)院內(nèi)部游行的活動�！拔覀冇X得非常無力，因為沒有制度保護(hù)我們�！蓖梳t(yī)生、也是徐文的大學(xué)同學(xué)和同寢室室友李潔說，“80年代我們?nèi)雽W(xué)時還是覺得醫(yī)學(xué)很神圣，我們是要治病救人，把患者當(dāng)親人，可是醫(yī)改越來越深入，社會對醫(yī)生的總體評價是越來越不信任，患者把我們當(dāng)仇人，當(dāng)騙子�！�
醫(yī)院之強
王寶洺和徐文相識于2006年8月30日。王寶洺因為持續(xù)聲音嘶啞4～5個月，經(jīng)熟人介紹，首次去同仁醫(yī)院就診。對醫(yī)患雙方來說，都不算一次順利的診治。王寶洺認(rèn)為，第一次手術(shù)未能完全清除癌細(xì)胞，是因為徐文給他做了一個“偽手術(shù)”——“將完整的腫瘤撕裂、損壞得支離破碎，在短短3個多月的時間里，使散亂的癌細(xì)胞迅速發(fā)展、擴散、危及了我的生命�！倍煳牡睦Щ笤谟冢约鹤鹬赝鯇殯车囊庖姸贫ǖ闹委煼桨�，始終不能得到王寶洺的信任。趙守琴對本刊記者說：“徐文說過，這個患者總是不相信我�！�
醫(yī)生與患者之間的相互猜疑，要從一次仿效農(nóng)村經(jīng)驗的改革說起。對自認(rèn)整體擁有較高的智力，屬于社會精英的醫(yī)生群體來說，這是一個具有諷刺意味的醫(yī)改開局�！�1983年，因為農(nóng)村聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的成功，醫(yī)療領(lǐng)域也開始推行承包制。政府只提供醫(yī)院經(jīng)費的10%，剩下的則由醫(yī)院自負(fù)盈虧。衛(wèi)生部一位領(lǐng)導(dǎo)親率工作組去一家醫(yī)院，簽訂了一份500萬元的承包合同。到1985年，承包制的試點醫(yī)院已經(jīng)達(dá)到4家。此后向全國推開�！敝袊鴧f(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社社長袁鐘對本刊記者說。同仁醫(yī)院自然也在改革之列。一位在同仁醫(yī)院工作30年的老醫(yī)生向本刊記者回憶，當(dāng)時他所在科室與院方劃定四六分成，院方得六，科室得四。
從經(jīng)濟角度來看，這似乎是個市場經(jīng)濟下的多贏格局：政府?dāng)[脫公立醫(yī)院投入的財政包袱，定點醫(yī)療制也隨之取消，原來圄于地域的醫(yī)療服務(wù)作為一種開放的資源在市場上待價而沽�；颊叩淖杂闪鲃雍瓦x擇，還能促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)之間的競爭優(yōu)化。一些西醫(yī)學(xué)在中國的“嫡系”醫(yī)院，憑借其歷史和聲名，迅速成為市場中的贏家。北京同仁醫(yī)院也在其中。同仁醫(yī)院的前身是1886年美國基督教衛(wèi)理公會開辦的一家眼科診所，是中國最早開辦的西醫(yī)診所之一，歷史甚至早于協(xié)和。到1949年成立時，它已經(jīng)發(fā)展到有百余張病床、成為華北地區(qū)首家傳播西方眼科醫(yī)學(xué)的中心。
對這些有著悠久西醫(yī)傳統(tǒng)，并且術(shù)有專攻的醫(yī)院來說，雖然失去了政府的撥款，但卻獲得了一個龐大的市場。2000年以后，同仁醫(yī)院門診、急診量以每年10萬到15萬人次的數(shù)量猛增。醫(yī)院原來不足30畝地的面積已無法滿足病源的需求。2003年，為拓展就醫(yī)空間，醫(yī)院收購了金朗大酒店，成為同仁醫(yī)院東區(qū)；并與亦莊經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)簽下一塊“飛地”，建起了同仁醫(yī)院南區(qū)。至此，同仁醫(yī)院總建筑面積從原來的7萬多平方米增至19萬平方米；病床總數(shù)翻了一番，達(dá)1759張；年門診、急診量增加了50萬人次。要描述這個日益增長的經(jīng)濟體以及它創(chuàng)造的經(jīng)濟價值，清晨的掛號大廳是個形象的說明。本刊記者觀察，早上7點，同仁醫(yī)院西區(qū)掛號廳內(nèi)已經(jīng)排起6隊長龍，隊尾排到了大廳外。不到半小時，掛號窗前的液晶屏幕滾動顯示，眼科專家號已經(jīng)全部掛滿。幾分鐘后，耳鼻喉科的專家號也滿了。到10點左右，大廳內(nèi)已經(jīng)空空蕩蕩。液晶屏顯示：眼科已全部掛完。床位管理中心，眼科會診中心實行實名掛號，出示患者有效證件。只剩下號販子們在內(nèi)外逡巡，向面帶失望之色在掛號廳前張望的人吆喝：“專家號，200元一個�！彼麄円栏皆谝粋�特殊的龐大經(jīng)濟體上，吸取其中因為醫(yī)療資源和患者數(shù)量之間巨大的落差而產(chǎn)生的經(jīng)濟價值。
病源與技術(shù)相互磨礪，形成醫(yī)療行業(yè)的馬太效應(yīng)。一位大醫(yī)院的管理人員告訴本刊記者：“最初那家承包制的試點醫(yī)院，現(xiàn)在資產(chǎn)已經(jīng)達(dá)到十幾個億。甚至有的大醫(yī)院已經(jīng)憑實力整合了區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源，鄰近的200多家地方醫(yī)院為它輸送病源，資產(chǎn)總量達(dá)到幾十個億，算得上當(dāng)?shù)蒯t(yī)療行業(yè)的‘托拉斯’。”關(guān)于公立醫(yī)院的資源壟斷，
北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕向本刊記者提供的數(shù)字是，目前國內(nèi)80%以上的醫(yī)院為公立醫(yī)院，整個醫(yī)療市場的床位和收入，公立醫(yī)院占去了70%和86%。其中，一些著名大醫(yī)院無疑占據(jù)了更大的量。但另一個現(xiàn)實是，沒有了計劃經(jīng)濟下的財政撥款，也無法吸引市場經(jīng)濟下的病源，在新醫(yī)改實施之前，基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)千瘡百孔，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院一級基本垮掉。
更可怕的一點是，改革導(dǎo)致醫(yī)院的趨利性損害了醫(yī)療行業(yè)的基礎(chǔ)。一個慣常解釋醫(yī)患關(guān)系的說法是：醫(yī)生和病人共同的敵人是疾病。但由于雙方在醫(yī)學(xué)知識上的不對等，唯有道德和信任能維系這場對疾病的共同作戰(zhàn)。但承包制之后醫(yī)院的趨利性卻毀了這個基礎(chǔ)。此后醫(yī)改歷經(jīng)多次細(xì)節(jié)上的變革，但公立醫(yī)院的趨利性與醫(yī)患之間的經(jīng)濟關(guān)系并沒有改變，因此，每次對醫(yī)改方案的修正，只是讓經(jīng)濟利益的攝取在醫(yī)院的不同部門轉(zhuǎn)換�！暗谝淮胃母锏臅r候，推翻‘新農(nóng)合’，提出以藥養(yǎng)醫(yī)，于是出現(xiàn)了藥價瘋長，導(dǎo)致了醫(yī)生的腐敗。第二步是提高大型醫(yī)療儀器的價格，于是臨床醫(yī)生拿不到錢，而輔助檢查科室醫(yī)生工資大漲。在協(xié)和醫(yī)院，我們非常努力地把分配原則盡量向臨床科室傾斜，才基本上保證各科室醫(yī)生的收入相對合理。而這些都是政策造成的，醫(yī)療本身不應(yīng)該是營利性的，應(yīng)該是公益性的�！�
北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教育處處長王仲在同仁血案發(fā)生后的一個研討會上說。
隨著醫(yī)生和患者的伙伴關(guān)系被破壞，醫(yī)患糾紛也呈上升趨勢。公開數(shù)據(jù)表明，全國醫(yī)患糾紛呈上升態(tài)勢，每家醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的糾紛每年平均在40起左右，僅2008年一年，全國就發(fā)生了100萬起醫(yī)患糾紛。其中，大醫(yī)院因為病源基數(shù)的龐大成為大部分醫(yī)療糾紛的主角。
醫(yī)生之弱
醫(yī)生一直是大醫(yī)院服務(wù)壓力和醫(yī)療糾紛風(fēng)險的一線承擔(dān)者。所有的醫(yī)療資源，都必須通過醫(yī)生的智力勞動，才能轉(zhuǎn)換為醫(yī)療服務(wù)，但醫(yī)生的數(shù)量卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上醫(yī)院的發(fā)展速度。一位三甲醫(yī)院的醫(yī)務(wù)處處長告訴本刊記者，醫(yī)院的編制仍然根據(jù)其行政級別，由相關(guān)行政單位制定編制�！懊绹詈玫哪[瘤醫(yī)院，一共只有600～700張床位，但有上萬員工。而中國一家類似的三甲醫(yī)院，病床數(shù)1200張，一年手術(shù)臺數(shù)上萬次，但員工只有2000人，其中還包括行政和后勤人員�！�
同仁醫(yī)院亦是如此。僅以同仁醫(yī)院2011年9月末的一天提供的醫(yī)療服務(wù)來看，接診量1.022萬人次，住院病人1486，西區(qū)的5個取藥窗口就收方發(fā)藥4000份，平均一個窗口40秒處理一張。全院共做了200多臺CT檢查。全院共完成391臺手術(shù)。這些是一家大醫(yī)院一天內(nèi)提供的醫(yī)療服務(wù)，從醫(yī)院角度看，這是一天提供的醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)濟收入；從醫(yī)生角度看，這更多是接近滿負(fù)荷的工作量。截至2010年的數(shù)據(jù)，同仁醫(yī)院職工總數(shù)共3225人。一位同仁醫(yī)院的主任醫(yī)師告訴本刊記者，如此高額的工作量，是在科室已經(jīng)滿編的情況下運行的。
新醫(yī)改方案一直在增加對醫(yī)療領(lǐng)域的投入。2009年開始的新醫(yī)改方案一度以3年投入8500億元成為頭條社會話題。有研究機構(gòu)根據(jù)公開信息測算出8500億元的投向中，有2/3用于需方——我國將逐步建立覆蓋全民的醫(yī)療保障制度，首次實現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標(biāo)準(zhǔn)將提高到每人每年120元，增幅為50%。并且將逐步提高住院的報銷比例。
看病貴的問題會因此得到緩解，但看病難的問題仍然未見曙光。人大常委會委員鄭功成曾說：“我們醫(yī)療保險制度雖然叫統(tǒng)賬結(jié)合，實際上社會統(tǒng)籌那一塊才是我們的醫(yī)療保障制度。但它又把個人的保險劃出去了，所以社會統(tǒng)籌部分就顯得有限。只能解決大病、住院。像北京是板塊式的，社會統(tǒng)籌支付住院費用，個人賬戶支付門診費用，導(dǎo)致大家都不愿意看門診，不花個人賬戶的錢，小病大病都最好找大醫(yī)院，住院費用統(tǒng)籌基金支付�！�
如此少的人要分擔(dān)如此多的醫(yī)療資源，緊張和勞累是大醫(yī)院醫(yī)生們的共同話題。徐文參加工作十幾年，幾乎沒有休假記錄。趙守琴因為愛人孩子都在美國，至少每年要保證圣誕節(jié)的15天休假，這次去美國開會她本以為借機可以和家人團(tuán)圓，但出事后她把家事推到了圣誕節(jié)。在同仁40歲以上主任級醫(yī)生看來，生活枯燥緊張而又相似�！拔覀兊纳钍侨魏螘r間段，自己手上平均會有20到30個病人�！泵總�星期必須拿出2～3天接待門診，每天上午都安排4～5個手術(shù)，其他時間還要發(fā)論文做研究開學(xué)術(shù)會議。能送到同仁去醫(yī)治的，大多是疑難病癥，因此醫(yī)生們幾乎常年生活在高度緊張的狀態(tài)下。
李潔也是同仁醫(yī)院的醫(yī)生，和徐文是大學(xué)同學(xué)，她說：“我們院里的同學(xué)不少，可是一年也就見幾次面。不當(dāng)醫(yī)生的還好，如果都是技術(shù)骨干，反而見不到面�！睂W(xué)醫(yī)前幾年還是追隨導(dǎo)師的研究方向，到真正進(jìn)入研究領(lǐng)域，至少要在美國或加拿大幾個頂級醫(yī)學(xué)院研究所學(xué)習(xí)過。同仁是教學(xué)醫(yī)療結(jié)合的大學(xué)式醫(yī)院，醫(yī)生除了8小時工作，出科研成果的時間完全得靠工作以外。“手術(shù)在那排著，學(xué)術(shù)項目一個接一個，徐文又是特別喜歡工作的人�！蓖梳t(yī)院的一位主任醫(yī)師張曉君告訴本刊記者，人到中年的女醫(yī)生，完全撲在工作上的心情，是她們彼此理解的基礎(chǔ)。
另一位徐文的同事對本刊記者說：“基本科室主任、博導(dǎo)這一級，還不用說徐文這樣的全國重點科室，隨便問問誰在管孩子，誰在顧家庭，都是只能奔一頭的。同仁是教學(xué)研帶頭單位，我們有教學(xué)任務(wù)的，而實際上我們承擔(dān)的診療手術(shù)同樣多�！边@些80年代上醫(yī)學(xué)院的人都有這樣的經(jīng)歷。但他們又曾經(jīng)面對相似的誘惑：“考一個行醫(yī)執(zhí)照，留在美國？我當(dāng)時不知道該怎么選擇，同樣是治病救人。我去問一個牧師，他說：你做同樣的事情，如果條件和環(huán)境更艱苦，那么你會得到更多�！睆垥跃f。
對醫(yī)生這個職業(yè)來說，中國確實是一個特殊的地方，這里是有世界上最龐大的病源，也有最松散的行業(yè)管理，最可能獲得醫(yī)生的成就感和技術(shù)的磨礪，但也最可能遭遇無妄的傷害。一位專家告訴本刊記者：“國外的醫(yī)生已經(jīng)有非常成熟的行業(yè)協(xié)會和行業(yè)規(guī)則，一個醫(yī)生可作為的界限是非常小，但遵從這些規(guī)則的醫(yī)療行為就將受到保護(hù)。中國則大不一樣。中國在一項新醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用和推廣方面，并沒有任何法律和制度上的限制，也沒有具體專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)。心臟搭橋手術(shù)，甚至一個社區(qū)醫(yī)院都可以做，沒有一個行業(yè)共同體在確認(rèn)行業(yè)規(guī)則和規(guī)范醫(yī)師的行為。”
但沒有限制也就意味著沒有保護(hù)。“當(dāng)醫(yī)患糾紛發(fā)生時，通常是醫(yī)生一個人在戰(zhàn)斗。醫(yī)生的行為難以得到來自行業(yè)共同體的確認(rèn)和認(rèn)同�！币晃蝗揍t(yī)院的醫(yī)務(wù)處處長對本刊記者說。雖然醫(yī)院來往人流復(fù)雜，但按照國家規(guī)定，醫(yī)院是事業(yè)單位，不算公共場所，因此警察都默認(rèn)“在院外能上手，在院內(nèi)不能上手”。這位醫(yī)務(wù)處處長給本刊記者講了一個例子。曾經(jīng)院內(nèi)發(fā)生患者情緒激動后動手的事情，警察來到現(xiàn)場卻不作為。他們給院方的解釋是：“這只是一個糾紛。如果患者告我，可能會讓我脫警服的�！�
好醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)
徐文似乎并沒有受到日益惡化的醫(yī)患關(guān)系的影響。趙守琴對本刊記者說：“她從沒抱怨過現(xiàn)在醫(yī)患矛盾多、糾紛很復(fù)雜之類的事情。”在一些對醫(yī)生的評價網(wǎng)上，她的技術(shù)、態(tài)度、價格的評分都在80分以上。同仁醫(yī)院醫(yī)政處的記錄上，徐文得到唯一一個投訴就是來自王寶洺。
“徐文的個性很單純。”趙守琴對本刊記者說。和趙守琴偶爾一起去看電影、買衣服，就是最大消遣�！吧洗慰吹氖恰豆げㄌ亍��！薄八臅鴰缀跞菍I(yè)書，除了睡覺她永遠(yuǎn)在看專業(yè)資料，她已經(jīng)完全沉浸在其中了，兩耳不聞窗外事。其他的事情她永遠(yuǎn)說沒時間�！壁w守琴雖然覺得心疼她，但又覺得“她這么單純做一個醫(yī)生，也是挺幸福的事”。
在徐文的人生道路上，一直是單一的、順利的。在
首都醫(yī)科大學(xué)從本科讀到博士，2003年她在同仁得到北京市“優(yōu)秀人才培養(yǎng)專項經(jīng)費資助”，同年開始去美國匹茲堡大學(xué)、耶魯和威斯康星進(jìn)修嗓音醫(yī)學(xué)及言語病理學(xué)。然后又回到同仁來工作。有病人寫信說自己在家鄉(xiāng)的醫(yī)院碰到的醫(yī)生“趾高氣揚”，沒想到來了北京，卻碰到這么一個讓人感到“溫馨”的大夫，“幾次去她都下班一個多小時了還在坐診”。
大學(xué)同學(xué)也是同寢室的李潔說：“我們知道徐文來自知識分子家庭，但是又很樸實。學(xué)習(xí)上總覺得她像50年代的學(xué)者，極其認(rèn)真，據(jù)說是家風(fēng)。”徐文的教養(yǎng)讓她對病人、同事和同學(xué)都幾乎不流露多余、夸張的情感。“她永遠(yuǎn)專注于自己的小世界，論文、學(xué)術(shù)研究、分析報告，我們看材料太多經(jīng)常一目十行，徐文總是在斟酌、修改，就是一個很短的發(fā)言稿，徐文都要一字一句地琢磨很長時間�！毙煳牡膶I(yè)是嗓音，同仁以五官科為傳統(tǒng)強項，徐文依然能脫穎而出�！拔矣X得只能用出類拔萃來形容，優(yōu)秀都不算什么。”徐文對自我要求極高。趙守琴說，和她一起坐飛機，徐文永遠(yuǎn)抱著電腦，在起飛和落地不能開電腦的時間里，她就拿出打印好的文章來讀。“有些人有晉升壓力，但她沒有，在這個年齡段里，她已經(jīng)走到最前面了，醫(yī)生的努力都是在點點滴滴的細(xì)節(jié)和每一個手術(shù)的鉆研中體現(xiàn)的。在嗓音學(xué)領(lǐng)域，無論手術(shù)還是報告，除了我們的導(dǎo)師一級，國內(nèi)她就是頂尖了�！�
在醫(yī)生的評價體系里，徐文幾乎是個“完美的”醫(yī)生。“我們這樣的醫(yī)院，這樣的科室，要說有什么閑言碎語也不奇怪，可是從來都和徐文不沾邊。我也相信醫(yī)療界有很多沒有良心道德的人，但徐文和亂七八糟不沾邊。她只知道學(xué)習(xí)，不然不會這么年輕就當(dāng)上全國同領(lǐng)域頂尖的中青年專家�！薄扒灏住笔峭聜儗π煳牡膫�(cè)面評價，“任何不好的事里，都聽不到她的名字”。徐文的單一路徑，讓她的同學(xué)只有“敬佩”�！八轻t(yī)學(xué)院里學(xué)得最認(rèn)真的，心思也只想做醫(yī)生，從來沒見過她和導(dǎo)師、官員、醫(yī)藥公司或什么人有意結(jié)交�！苯衲晖梳t(yī)院幾個高級別的獎項都給了徐文�！案咚降娜诉@么多，就這么幾個個人獎，醫(yī)院會診時醫(yī)生們才互相有交往，我和她十幾年同事，對于她得獎只聽到了肯定的聲音�！睆垥跃f。
追求醫(yī)術(shù)精進(jìn)的名醫(yī)，卻必須面對醫(yī)患之間信任基礎(chǔ)的崩塌，這對于單一只想著治療的醫(yī)生們成了難題。徐文一直沒有和王寶洺正面溝通過，趙守琴認(rèn)為，他們之間也沒有可以溝通的界面�！拔覀円鉀Q患者的病痛，但是心理上的隔閡真的不應(yīng)該由我們來消除，顧不過來，又說不通。再碰上徐文這樣柔和的性格，患者要求保留聲帶功能，徐文就給他保留。但徐文對他的癌癥判斷一直是比患者自己想象的要嚴(yán)重。2006年從8月到9月，術(shù)前活檢從讓患者去做，到做，拖了一個月�！币晃粡臉I(yè)30年的主任醫(yī)師也告訴本刊記者：“美國有本醫(yī)學(xué)小說叫《最終診斷》，真正最確切的診斷是在手術(shù)時，患者身體打開之后。在這之前，再高明的醫(yī)生和儀器，都很難完全把握病毒的性狀以及擴散程度。但醫(yī)生在手術(shù)中不能擅自修改方案，現(xiàn)在醫(yī)患矛盾這么突出，醫(yī)生哪能說不經(jīng)過患者同意就擅自去做呢？”
行兇者王寶洺：一場漫長而絕望的訴訟
醫(yī)療糾紛一旦發(fā)生，關(guān)鍵要有一條暢通的化解路徑。法律訴訟優(yōu)于協(xié)商解決與調(diào)解的地方就在于，一旦進(jìn)入法庭，醫(yī)患雙方就是平等的法律主體，不再有專業(yè)知識和醫(yī)療信息的不對等。王寶洺選擇了訴訟方式來解決他與徐文的矛盾，卻終究將刀舉向了徐文。導(dǎo)致悲劇的不僅是王寶洺偏執(zhí)的人格，還有醫(yī)療糾紛案件中讓人絕望的辦案效率。
記者◎丘濂
選擇訴訟
2007年9月12日，王寶洺在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院進(jìn)行全喉切除手術(shù)后基本康復(fù)出院，回到家里，他把有關(guān)書法的書籍賣掉了大半，也停止了原來每天早晨6點鐘起床后雷打不動的練字習(xí)慣。朋友打電話來，他不能說話，便叫愛人龔美華告訴他們，自己“有事、不在家”。他把自己整日關(guān)在地壇附近那棟老式居民樓的家中。
這套建造于上世紀(jì)70年代的兩居室，居住起來并不舒適�！巴鯇殯诚矚g散步。也許是靠近地壇公園的緣故，他原來在北京曾有過幾處住房，都舍不得搬離那里。”他的一位朋友萬永慶對本刊記者說。萬永慶還記得，王寶洺最意氣風(fēng)發(fā)，是90年代末他剛剛在奧體中心開辦英東書法培訓(xùn)中心不久�！坝幸惶欤覀円黄鸷攘它c小酒，王寶洺的狀態(tài)很興奮。在書法教室的大桌子上，他飽蘸濃墨用行書寫下了‘精氣神’3個大字，一連寫了七八張。他挑了最滿意的一張給了我，還題上了一排小字：‘天有三寶日月星，地有三寶水火風(fēng)，人有三寶精氣神，會用三寶天地通。’”萬永慶說，當(dāng)他不顧王寶洺反對到他家中，看到的是出院后另一種面貌的王寶洺。“他的脖子上做了氣管造口，喘氣不再經(jīng)過口鼻，時而會看到他從那個口向外咳痰。他的左胸取下了一塊皮膚，補到了脖子上，因為頸部皮膚下也長滿了腫瘤，需要全部切掉。這讓他行動的時候，身體會向左傾斜。”萬永慶說，“他見到我，臉上完全沒有一絲笑容�！�
在王寶洺的家中，本刊記者看到他手術(shù)后的照片。那是一組他和龔美華拍的中式婚紗照�！熬褪窍攵核_心才去照的，你看他臉有些胖，那是浮腫還沒有消退。他特地選了立領(lǐng)的唐裝，為了能遮住他脖子上的洞和傷疤�！饼徝廊A告訴本刊記者。
此時的王寶洺有兩件極力認(rèn)真去做的事情。一件是學(xué)習(xí)食道發(fā)聲。龔美華告訴本刊記者，王寶洺報名參加了腫瘤醫(yī)院的食道發(fā)聲培訓(xùn)班�！八麕缀跏前嗬飳W(xué)習(xí)效果最好的，培訓(xùn)完與人交流溝通沒什么問題。他待在家里反復(fù)練習(xí)，最初是學(xué)著‘打嗝’，然后又去讀阿拉伯?dāng)?shù)字，還有詩歌�！绷硪患虑榫褪侨ソ鉀Q他對于第一次在同仁醫(yī)院做的手術(shù)究竟有沒有“失敗”的疑惑。在他看來，正是在喉癌初期時徐文做的“偽手術(shù)”沒有將腫瘤切干凈，才發(fā)展至喉癌晚期他不得不在腫瘤醫(yī)院進(jìn)行了全喉切除。
龔美華說，王寶洺最早對徐文的手術(shù)產(chǎn)生懷疑是在中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院拿到核磁共振影像學(xué)報告時。2006年10月23日，王寶洺從同仁醫(yī)院完成“全麻支撐喉鏡下CO2激光右聲帶擴大切除術(shù)”后出院。同仁醫(yī)院的法律顧問金小兵向本刊記者介紹，由于他出院的時候，手術(shù)中送病理科檢驗的標(biāo)本結(jié)果還未出來，所以醫(yī)院方面的囑咐是一周后要進(jìn)行門診復(fù)查，根據(jù)病理回報結(jié)果來確定下一步的治療方案，如果結(jié)果是陽性，就要考慮進(jìn)一步放療或者喉部分切除手術(shù)�！岸�(dāng)10月25日病理反饋出來時，醫(yī)院特地打電話通知他來復(fù)查，他沒來�！苯鹦”f。龔美華的解釋是，雖然沒有復(fù)查，但他們是嚴(yán)格根據(jù)同仁的要求，去一家有放療設(shè)備的醫(yī)院，也就是腫瘤醫(yī)院繼續(xù)治療。放療前，腫瘤醫(yī)院的醫(yī)生需要核磁檢查來判斷病情，于是在2006年11月1日的核磁診斷報告單上，就有這樣的表述：“右側(cè)聲帶較對側(cè)略增厚。”王寶洺認(rèn)為，這充分說明了徐文沒有真正做右聲帶切除術(shù)。之后，由于腫瘤醫(yī)院放療科大夫外出，王寶洺在海軍總醫(yī)院放療，從2006年12月至2007年2月，一共接受了7000拉德的放射劑量。2007年7月21日，王寶洺因呼吸困難再次到同仁醫(yī)院就診，檢查后發(fā)現(xiàn)是喉癌復(fù)發(fā)堵塞喉聲門區(qū)，醫(yī)院于第二天施行了“氣管切開術(shù)”。按照龔美華的說法，實際此時他們已經(jīng)對同仁醫(yī)院失去了信任感，之所以還在那里就診，是因為當(dāng)時王寶洺情況緊急，“從家出發(fā)到同仁醫(yī)院，有公交車就能直達(dá)”。在情況稍微好轉(zhuǎn)后，王寶洺便辦理了出院手續(xù)，經(jīng)過打聽，找到了腫瘤醫(yī)院擅長治療喉癌中晚期的吳雪溪主任醫(yī)師繼續(xù)治療，并最終聽從他的建議，做了“全喉切除、雙頸淋巴結(jié)清掃、胸大肌皮瓣修復(fù)術(shù)”。
在王寶洺家人和朋友的記憶中，在最初“解決疑慮、討個說法”的階段，只和同仁醫(yī)院有過一次不愉快的接觸�！澳谴问俏遗阒鯇殯撤驄D去的，我還拉上了一個北京大學(xué)畢業(yè)的朋友。去之前我們就商量好，這次去只是讓他們把手術(shù)過程中存不存在問題講清楚，不要談賠償。”萬永慶說，“結(jié)果我們到早了，同仁那邊主要負(fù)責(zé)談話的人還沒來，一個小姑娘先接待我們。王寶洺向她抱怨，都是因為自己事先包好的1萬元紅包沒有送到，徐文的手術(shù)才沒做好。小姑娘就接過話說，實際也不是，徐文當(dāng)時把喉鏡一撐開就后悔了。我們就要追著往下問，這句話是什么意思？是不是手術(shù)前檢查不充分？是不是在病情比預(yù)想要糟糕的時候，徐文還堅持原有方案導(dǎo)致了手術(shù)失��？但這時主要談話人就過來把話題岔開了。我們的想法是讓他們把手術(shù)之前一系列準(zhǔn)備工作都做了什么給寫出來，這樣就可以對照診療規(guī)范，判斷出他們的不足之處。這位談話人不愿意寫，他只是模棱兩可地說‘該做的肯定都做了�！蹦谴握勗捄螅p方還約定了第二次會面，“但是臨時取消了，我估計是上次談話，讓他們感到我們不是那樣好打發(fā)的”。萬永慶說。
在這個階段，王寶洺很想和徐文見面。“他幾次去過醫(yī)院，想親自問問她手術(shù)的情況，徐文都不在�！饼徝廊A告訴本刊記者。本刊記者了解到，一般醫(yī)院處理醫(yī)療糾紛，都會派醫(yī)務(wù)部有法律背景知識的工作人員和相關(guān)科室的其他大夫，共同來向患者及家屬解釋，涉及糾紛的醫(yī)生往往不會出面，這是為了避免矛盾激化。但對于王寶洺而言，徐文沒和他開誠布公地溝通，反而加重了他心頭的怨恨。王寶洺的姐姐對本刊記者說，法庭開始審理后，她曾經(jīng)去醫(yī)院找過徐文�！拔铱吹剿诳床�，走過去說，忙著呢？別再瞧壞幾個病人。徐文看上去很冷漠，她不愿意和我說話。她背過身去，打電話給醫(yī)務(wù)部，讓他們來接待我。我只是想聽聽她自己是怎樣總結(jié)那次手術(shù)的，回家好轉(zhuǎn)述給弟弟。也許這樣就能互相理解呢？”
與醫(yī)院直接對話不成，王寶洺經(jīng)朋友介紹找到了燕園律師事務(wù)所的魏崇德律師。魏崇
德提議他先去咨詢一位在北京市衛(wèi)生法學(xué)會醫(yī)療糾紛調(diào)解中心工作的朋友，看能否調(diào)解。這是在醫(yī)院協(xié)商解決與法院訴訟解決之間，又一條醫(yī)療糾紛的化解路徑�！胺ㄍプ龀雠袥Q不能達(dá)到息訟的目的，雙方怨氣還在，并不利于社會和諧。如果通過調(diào)解，醫(yī)患雙方達(dá)成一致，那就最好不過�！币晃唤�(jīng)常代理醫(yī)療糾紛案件的律師對本刊記者說。調(diào)解中心在2005年成立，政府沒有做大力宣傳，也不為人所知�！爸饕^去我們的運營經(jīng)費是由保險公司支付。百姓會有一種印象，既然我們的錢來自加入醫(yī)療責(zé)任保險的醫(yī)院所繳納的保費，我們在調(diào)解時就會偏向醫(yī)院�！弊猿闪⒁詠砭驮谀抢锕ぷ鞯囊晃徽{(diào)解員這樣告訴本刊記者。在今年5月30日，調(diào)解中心更名為北京市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(簡稱“醫(yī)調(diào)委”)，運營費用也改為北京市財政局撥付，成為真正意義上的獨立第三方調(diào)解機構(gòu)。
萬永慶記得，他陪同王寶洺夫婦當(dāng)時去調(diào)解中心，直接找的就是那位朋友�！耙驗槭鞘烊私榻B，他說得很坦誠。他說，同仁醫(yī)院在手術(shù)上是有問題的，但這是一家副部級的三甲醫(yī)院，在我們這里工作的人原來又都是醫(yī)生，無法不站在醫(yī)院的立場上。”本刊記者在醫(yī)調(diào)委查詢，并沒有看到王寶洺當(dāng)年在這里進(jìn)行調(diào)解的相關(guān)記錄�？梢圆榈玫降闹皇且环�2010年1月5日的電話記錄，家屬希望醫(yī)調(diào)委能有人做王寶洺的代理人來出庭。那位調(diào)解員告訴本刊記者，如果僅僅是咨詢，沒有進(jìn)入之后的調(diào)解程序，在醫(yī)調(diào)委是沒有留下資料的。而按照調(diào)解中心的處理原則，行政部門有結(jié)論或已經(jīng)進(jìn)入法庭審理的糾紛，他們一般不會受理。調(diào)解工作壓力大，人員流動性大，那位提供咨詢的朋友也已經(jīng)不在那里工作，他所說的話也無法核實。但本刊記者了解到的調(diào)解工作流程和調(diào)解員的工作態(tài)度，和萬永慶描述的并不相符：“在咨詢階段，我們不可能告訴患者醫(yī)院有沒有問題，因為我們既沒有認(rèn)真看過病歷材料，也沒有請教過相應(yīng)的臨床專家。在調(diào)解過程中，我們和患者交談，絕不會過多指責(zé)醫(yī)院。即使在最后生成的調(diào)解協(xié)議書上，醫(yī)院應(yīng)該負(fù)一定責(zé)任，我們也只是用一種中性敘述去談診療過程，不會明確指出院方那些具體的操作失誤。這都是調(diào)解員的工作技巧，我們最終的目的是彌合醫(yī)患雙方的間隙�！�
至于醫(yī)生出身的調(diào)解員會不會影響結(jié)論的客觀，醫(yī)調(diào)委的劉方副主任告訴本刊記者：“現(xiàn)有的46名調(diào)解員有13名都獲得了副主任醫(yī)師以上的技術(shù)職稱。大部分調(diào)解員都是二級醫(yī)院退下來的管理層人員，并都有臨床工作經(jīng)驗。我們是替患者找醫(yī)院過錯的。即使是三級醫(yī)院的知名醫(yī)師，如果真的犯了錯誤，調(diào)解員也一定會和他據(jù)理力爭�！眲⒎秸J(rèn)為，那位曾為王寶洺提供咨詢的朋友的話絕對只能代表他的個人意見。
王寶洺最終還是選擇了訴訟的方式來解決他和徐文之間的矛盾，而對于同仁醫(yī)院，它不會畏懼走上法庭。曾經(jīng)擔(dān)任北京市律師協(xié)會醫(yī)療法律專業(yè)委員會主任的陳志華律師告訴本刊記者：“名譽對私營小醫(yī)院很重要，它們會力爭在法庭之外調(diào)解。來大醫(yī)院看病的病人絕不會因為一起官司而減少。真正在自查過程中認(rèn)為自身存在錯誤的大醫(yī)院，則會在上法庭前主動賠償�！倍J(rèn)為對患者損傷并不承擔(dān)責(zé)任的大醫(yī)院，卻缺乏調(diào)解的動力，“因為進(jìn)入法庭之后，有法律顧問來做處理，醫(yī)院方面的負(fù)擔(dān)要小得多。即使最后院方真的要賠償，也會比調(diào)解協(xié)商金額要低�！边@就是為什么按照程序，面對王寶洺的投訴，參加醫(yī)責(zé)險的同仁醫(yī)院本可以主動向保險公司報險，再由保險公司通知醫(yī)療糾紛調(diào)解中心出面解決，但實際同仁醫(yī)院并未這樣去做的原因�！巴手苯訉ξ覀冎v，那就打官司吧�！蓖鯇殯车慕憬阏f。
對于王寶洺而言，則認(rèn)為訴訟是一種最公正的糾紛解決方式。“在法庭上，醫(yī)患雙方的法律地位是平等的。從醫(yī)療信息上來說，通過庭上證據(jù)交換，患者可以獲得全部病歷，包括之前并不能得到的主觀病歷部分。從醫(yī)學(xué)知識上說，很難說醫(yī)方具有強勢。因為對于醫(yī)院在診療中是否存在醫(yī)療事故或醫(yī)療過錯，需要醫(yī)學(xué)會或司法鑒定機構(gòu)來判定。曾經(jīng)在法庭上，被告醫(yī)院一方指責(zé)原告患者一方不懂醫(yī)。我作為原告代理律師說，正是因為患者不懂醫(yī)，我們今天才會走上法庭�！标愔救A告訴本刊記者。
變換法院
2008年8月12日，王寶洺醫(yī)療損害賠償案在朝陽區(qū)人民法院第一次開庭審理。在法庭外的樓道里，吳雪溪醫(yī)生看到了王寶洺。“原來是他��！”吳雪溪醫(yī)生說，在開庭前一天，他接到了院方參加出庭的通知，“‘因為一個叫王寶洺的病人把你給告了’，他們這樣說。我仍然對不上號誰是王寶洺”。等候開庭的時候，吳雪溪醫(yī)生還給王寶洺簡單檢查了一下，看他腫瘤有沒有復(fù)發(fā)�！拔覍λf，你當(dāng)時來就診的時候已經(jīng)是晚期了，手術(shù)取得這樣的效果很不容易，需要定期復(fù)查。手術(shù)之后的一兩年正是你的黃金時光，應(yīng)該好好享受生活，折騰什么官司啊？”
吳雪溪醫(yī)生當(dāng)然也不明白王寶洺為什么要告他。他認(rèn)為，在腫瘤醫(yī)院的整個治療過程，王寶洺和家屬都很滿意�！巴鯇殯硜淼轿疫@里，最主要的疑慮就是，他的喉癌真的復(fù)發(fā)了么？我為他做了細(xì)針穿刺，在一個不太可能長腫瘤的地方刺了一下，檢測結(jié)果證明有癌。這一針就告訴他，確實復(fù)發(fā)了。同時我也就確定了手術(shù)方案：以喉為中心，打一場腫瘤殲滅戰(zhàn)。也就是將腫瘤可能涉及到的組織全部切除，包括全喉、淋巴組織，甚至包括頸部的皮膚和周圍的肌肉等等，還要利用胸前的組織轉(zhuǎn)移修復(fù)頸部的組織缺損。事實證明，我的判斷是對的，沒有過度手術(shù)。手術(shù)后王寶洺一直生活到現(xiàn)在，沒有腫瘤復(fù)發(fā)。”
吳雪溪醫(yī)生治療的病人以癌癥晚期或是癌癥復(fù)發(fā)居多�！按蠖鄶�(shù)患者都經(jīng)過了一兩次手術(shù)，他們經(jīng)常會有疑問，腫瘤復(fù)發(fā)是否和以前的手術(shù)有關(guān)？其實，惡性腫瘤的復(fù)發(fā)是由于腫瘤的生物學(xué)行為導(dǎo)致的�！�
吳雪溪醫(yī)生說：“類似核磁報告的影像學(xué)報告下端都會有一行小字‘僅供臨床醫(yī)師參考’，這說明報告只是醫(yī)師之間互相交流的材料，患者切忌望文生義，做出非醫(yī)學(xué)的錯誤理解。”
對于徐文手術(shù)是否“作偽”，一家三甲醫(yī)院的頭頸外科主任醫(yī)師在看完手術(shù)記錄后，對本刊記者給出了自己的觀點：“有一個細(xì)節(jié)足以說明徐文對待手術(shù)的認(rèn)真態(tài)度。術(shù)中一共取下了三部分標(biāo)本去送病理檢查，其中‘右聲帶腫物大體標(biāo)本’來自切割下來的腫物，‘病變前聯(lián)合切緣’和‘右聲帶外切緣’則來自保留下的組織。標(biāo)本選取充分，為下一階段的治療提供了依據(jù)。這就好比打掃房間，你可以僅拿大笤帚掃一遍，也可以掃一遍之后，再用小笤帚清掃細(xì)小的角落，徐文醫(yī)生的做法就是后一種�！倍鴮τ谕鯇殯乘岬降摹坝衣晭А�，這位醫(yī)師說，實際可能只是“右聲帶部位”。
經(jīng)過法庭外與王寶洺的交流，吳雪溪醫(yī)生逐漸明白王寶洺對腫瘤醫(yī)院的治療根本沒有意見。王寶洺的博客中，明確寫著：“在吳雪溪教授的精湛醫(yī)術(shù)下，經(jīng)過6個多小時的奮力搶救，清除了殘余癌細(xì)胞，才挽回了我的生命�！睂⑼梳t(yī)院和腫瘤醫(yī)院同時起訴完全是訴訟策略的考慮。當(dāng)時的代理律師魏崇德對本刊記者說：“一是想避開同仁醫(yī)院所在區(qū)的東城法院進(jìn)行審理。東城法院的法官都會去同仁醫(yī)院看病，我們擔(dān)心這里會存在偏袒。另外，也是希望腫瘤醫(yī)院在法庭辯解的過程中，能夠從專業(yè)的角度，指出同仁醫(yī)院在治療過程中的失誤�！庇谑�，在王寶洺一方提交的起訴狀上，這樣陳述同仁醫(yī)院的過錯：在對原告的診療過程中，同仁醫(yī)院違反診療常規(guī)，對原告未盡充分的注意義務(wù)；術(shù)前告知不充分；手術(shù)操作草率，極端不負(fù)責(zé)任，未將腫瘤組織全部切除，直接導(dǎo)致手術(shù)失敗。對腫瘤醫(yī)院的過錯則說得很籠統(tǒng)：檢查不充分，
盲目手術(shù)，加重了原告的身體傷害。起訴狀上提出的經(jīng)濟賠償只是兩萬元，不是王寶洺一直以來對外宣稱的1700余萬元。魏崇德說，這同樣也是一種策略的考慮：“因為訴訟請求中提起的賠償越多，一開始給法院交的訴訟費越多，賠償可以在對醫(yī)療過錯鑒定結(jié)論出來后再做調(diào)整�！痹谕鯇殯匙约河嬎愕�1700多萬元中，1500萬元是誤工費：由于無法繼續(xù)講課，他的書法學(xué)校在2006年第一次手術(shù)之后停辦，學(xué)校每年平均收入50萬元，一共算了30年的時間。
王寶洺案在朝陽法院審理期間，一共經(jīng)歷了兩次開庭和三次談話。在2008年9月25日倒數(shù)第二次原被告都到場的談話中，王寶洺一方還提出了“十一”國慶節(jié)之后要補充證據(jù)對病歷提出新的質(zhì)證意見，但在9月27日的談話中，龔美華就代表王寶洺向法官陳曉東表示，“根據(jù)案件發(fā)展的情況，考慮撤回對腫瘤醫(yī)院的起訴”。龔美華對本刊記者說，法院一直在動員他們撤訴。“法官說，吳雪溪醫(yī)生每次開庭都到場，他平時的工作又很忙。既然你們不是真的要告腫瘤醫(yī)院，就不如把他們撤掉。同時法官許諾我們，撤訴后肯定不會移送給東城法院�！蔽撼绲抡f，王寶洺家屬征求他的意見，“我的意思是不要撤，就怕審了半截給移送。家屬就說，法官都承諾了，肯定不會移送的”。然而，10月13日，朝陽法院就給東城法院發(fā)送了移轉(zhuǎn)函，認(rèn)為應(yīng)該以同仁醫(yī)院所在地址作為確立管轄權(quán)的依據(jù)。陳曉東對本刊記者說，侵權(quán)案件要以被告所在地或侵權(quán)行為發(fā)
生地來確定審理法院，既然被告只剩下東城區(qū)的同仁醫(yī)院，朝陽法院肯定不再有管轄權(quán)，移送是必然的�！拔覀冞f交完撤訴申請，朝陽法院就一直沒開庭。我們打了幾次電話催促，他們就說現(xiàn)在法院又不止這一個案子，不能著急。結(jié)果幾個月后，我們再打電話，他們說，早就移送了�！饼徝廊A說，“王寶洺就生氣，覺得是律師沒有把握好。”移送東城法院審理后，魏崇德還去接受過一次詢問，“應(yīng)該是在2009年初，天氣還冷的時候”。但是后來，魏崇德接到了東城法院的電話：“法院問，怎么又增加了一位律師��？我就明白，王寶洺他們已經(jīng)把我給換掉了�！睂τ诔柗ㄔ簽槭裁匆扑停徝廊A有她的解釋：“在朝陽法院審理期間，王寶洺給北京電視臺的‘法制進(jìn)行時’寫信，最后該欄目對案子進(jìn)行了報道。大概覺得媒體關(guān)注度太高，朝陽法院感到棘手，才會讓我們撤訴�！�
王寶洺后來聘請的律師是華鵬律師事務(wù)所的楊律師。本刊記者請教了多位擅長代理醫(yī)療糾紛案件的律師，他們均表示，王寶洺案2008年7月8日在朝陽法院立案，至今審理3年多仍未結(jié)案，是十分少見也是不合理的。“變換法院來審理是造成此案在審理時間上拖沓的第一個原因。如果王寶洺能夠堅持當(dāng)初的策略，即使對腫瘤醫(yī)院的起訴被法院駁回，案件依然可以在朝陽法院審理�！睏盥蓭熣f。這樣，不同法官對案子的駕馭能力就可能導(dǎo)致另外一個結(jié)局。
病歷糾纏
在朝陽法院第二次開庭交換證據(jù)時，王寶洺就對同仁醫(yī)院拿出的病歷提出了質(zhì)疑�！巴鯇殯吃缒暝�(jīng)在和平里醫(yī)院的病案室工作過，所以他知道，一旦對醫(yī)院的治療產(chǎn)生不滿，應(yīng)該立刻封存病歷以保全證據(jù)。在2007年，他曾經(jīng)兩次封存和復(fù)印病歷，包括在同仁醫(yī)院兩次就診和住院期間的全部材料。”龔美華對本刊記者說。根據(jù)衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定，患者只能復(fù)印記錄他癥狀、體征、病史、檢查結(jié)果、醫(yī)囑等情況的客觀病歷，而記錄醫(yī)生對病情觀察、分析和討論的主觀病歷，雙方可以共同封存后保存在病案室，但患者不能復(fù)印。在法庭上對病歷進(jìn)行了拆封，王寶洺就看到了雙方手中的客觀病歷有不一致之處。他第一次見到了主觀病歷，也發(fā)現(xiàn)其中的諸多問題。當(dāng)朝陽法院委托東城區(qū)醫(yī)學(xué)會做鑒定后，魏崇德立刻傳真給醫(yī)學(xué)會一份詳盡的質(zhì)證意見。東城醫(yī)學(xué)會不能判斷出真?zhèn)危?月24日致函法院決定中止醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作。
“病歷是醫(yī)療糾紛的處理中，所有其他任何證據(jù)不能替代的，是證據(jù)中的核心�！标愔救A對本刊記者說，“在《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中有：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。這是考慮到醫(yī)患雙方醫(yī)學(xué)背景知識不對等而設(shè)計的‘舉證責(zé)任倒置’。醫(yī)院能舉證的就是所保存的病歷。如果患方能將醫(yī)方提供病歷的真實性打掉，醫(yī)方無法舉證，那就可能輸?shù)艄偎�。真正因為醫(yī)院提供病歷不真實而被判全責(zé)的案例極少，卻會給患方及代理律師一種希望，即不經(jīng)過之后的鑒定環(huán)節(jié)，法院就能直接做出判決。”
由王寶洺和魏崇德一起完成的這份質(zhì)證意見一共寫滿了7頁A4紙�！疤岢鲞@些問題，是我們的權(quán)利，也是協(xié)助法院查清事實的一個步驟。至于這些能否說明病歷就是經(jīng)過篡改和偽造，需要法院做出判斷。”魏崇德對本刊記者說。楊律師則將問題歸結(jié)為兩類�！耙活愂切枰ㄔ簛砼袛嗟挠嘘P(guān)病歷真實性的問題。比如客觀病歷的住院病案首頁中，王寶洺手中那份病理診斷一項是留白的。同仁醫(yī)院那份卻寫了‘鱗狀細(xì)胞癌，前切緣未見腫瘤，后切緣見部分腫瘤’。同仁的意思是王寶洺復(fù)印病歷的時候，病理回報結(jié)果還沒有出來，后來要封存，病歷就要做完善。那么這兩份病歷要采用哪份來做鑒定？還有王寶洺提出，在屬于主觀病歷的病程記錄中，2006年10月13日、14日、20日的徐文查房記錄后，不是徐文本人的簽字，是別人代替徐文來簽的。同仁的解釋是，當(dāng)時是下級醫(yī)生和徐文一起來查房，下級醫(yī)生寫記錄，之后想找徐文簽字時，她可能又去忙別的了，于是經(jīng)過徐文的授權(quán)寫了她的名字。王寶洺的邏輯是，因為簽字是假的，這幾天的病歷也是事后偽造的，而且他記得在住院期間，根本沒有看見徐文查房。這樣法院就應(yīng)該給出意見，到底這部分病程記錄送不送去鑒定？另外一類是需要鑒定機構(gòu)來判斷的技術(shù)層面的問題。比如王寶洺談到，病程記錄中的術(shù)前討論里，徐文的意見是，‘喉CT及增強顯示病變范圍基本限于聲門水平，喉室及聲門旁間隙未見異常信號影，可以考慮單純行聲帶部分切除或黏膜剝脫，不做部分喉切除術(shù)’。而王寶洺認(rèn)為，CT報告的結(jié)果和徐文得出的結(jié)論并不相符，徐文沒有采信CT醫(yī)生的建議。這類問題則需要鑒定機構(gòu)給出結(jié)論�！�
在朝陽法院未對病歷真實性做出判定的時候，案卷就移交給了東城法院。由楊律師的工作記錄可以看出，東城法院仍舊委托東城醫(yī)學(xué)會繼續(xù)鑒定，但醫(yī)學(xué)會還是在2009年9月因為真實性的問題退回了全部病歷并出了終止函。陳曉東在接受本刊采訪時介紹，鑒定有醫(yī)學(xué)會鑒定和司法鑒定兩種，也就是所謂的“雙軌制”�！案鶕�(jù)《醫(yī)療事故處理條例》，醫(yī)院可以優(yōu)先申請醫(yī)學(xué)會做醫(yī)療事故鑒定來抗辯。但是鑒定完真正構(gòu)成醫(yī)療事故的比例很低，像我們曾對北京市某區(qū)醫(yī)學(xué)會做過調(diào)查，100例醫(yī)療糾紛中，構(gòu)成醫(yī)療事故的只有兩例。所以2003年最高人民法院出的《關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理條例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》中，又提供了另一條救濟途徑，患方還可以提起司法鑒定機構(gòu)來做醫(yī)療過錯鑒定�！苯�(jīng)過搖號，王寶洺案轉(zhuǎn)給了中天司法鑒定中心。由醫(yī)學(xué)會鑒定又轉(zhuǎn)為司法鑒定，是本案審理時間漫長的另一個原因。
無論哪種鑒定方式，對病歷真實性的判斷都應(yīng)該在法院的質(zhì)證環(huán)節(jié)中完成。《司法鑒定程序通則》第16條規(guī)定，鑒定材料不真實、不完整、不充分或者取得方式不合法，司法鑒定機構(gòu)不得受理鑒定委托。但是，病歷真實的標(biāo)準(zhǔn)是什么？是否因為有了一些涂改和添加就能完全否定病歷的真實性？法官單獨憑借法律知識就能為病歷真實性下結(jié)論么？北京另一家司法鑒定中心的杜主任告訴本刊記者，由于病歷都是人手寫的，難免會出現(xiàn)瑕疵�！胺缮系牟徽鎸崳侵赣袃煞莶灰粯拥牟v同時存在，這種情況很少。大部分患者不認(rèn)可的病歷，都是有一些局部的錯誤的‘瑕疵病歷’。有的法官可以憑常識就判斷，比如床號寫錯了，這對鑒定不會影響。但有些問題，雖然法官可以做出一些初步的內(nèi)心確認(rèn)，但這些問題會不會對最終責(zé)任判定產(chǎn)生實質(zhì)影響，還需要有相應(yīng)資質(zhì)的人員運用專門知識來做判斷。在這個階段，鑒定機構(gòu)可以向法院提供專業(yè)性的幫助。在《北京市高級人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的指導(dǎo)意見(試行)》第13條就規(guī)定：經(jīng)審查，病歷資料存在瑕疵的，人民法院應(yīng)通過咨詢專家、委托文件檢驗、病歷評估或由鑒定專家做初步判斷來認(rèn)定瑕疵病歷是否對鑒定有實質(zhì)影響。如果沒有，則仍可繼續(xù)進(jìn)行鑒定，但瑕疵病歷部分不能作為鑒定依據(jù)；如果有實質(zhì)影響，造成鑒定無法客觀進(jìn)行，則應(yīng)終止鑒定�！�
不過在陳志華看來，進(jìn)入實質(zhì)鑒定之前，法院和司法鑒定機構(gòu)來進(jìn)行這種意見交流的情況在現(xiàn)實中非常少見。“法院來咨詢，鑒定機構(gòu)要把醫(yī)患雙方提供的病歷材料全部看一遍，這就要投入時間和精力，但是又不能去收鑒定費。這還不是最關(guān)鍵的。重要的是，鑒定機構(gòu)如果告訴法院，瑕疵不影響鑒定，而最終結(jié)果又是醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任，患者就會把怨氣轉(zhuǎn)移到鑒定機構(gòu)。通常鑒定機構(gòu)是不愿承擔(dān)這種風(fēng)險的。你可以去問一下北京市司法局司法鑒定管理處，每年可以收到多少患者的投訴？”
無法知曉東城法院有沒有和中天就病歷真實性問題展開交流。東城法院以“案件仍在審理中”拒絕了本刊記者的采訪。中天司法鑒定中心的謝和平主任則說得很簡短：“我們只對雙方都認(rèn)可的材料來做鑒定，材料雙方有爭議，我們的鑒定只好中止�！弊�2009年9月醫(yī)學(xué)會出終止函之后，2010年11月4日東城法院才給中天去函要求鑒定。這將近一年的時間里，東城法院一直沒有開庭，只有過幾次詢問�！霸谖业挠洃浝�，原被告雙方都到場只有一次。其他都是單方詢問，我們接受詢問比較多，同仁去的要少一些。詢問過程中，法官只是聽取我們對病歷的意見，但不會給出判斷�！睏盥蓭熣f。而雙方不在場，就無法完成“質(zhì)證”，也就不能達(dá)到質(zhì)證的目的——幫法院來確定證據(jù)。在這段時間里，楊律師也曾多次向主審法官劉宏凱詢問案件進(jìn)度。在楊律師的工作記錄上，就有這樣的顯示。多數(shù)情況劉宏凱的答復(fù)都是“按照程序，需要請示領(lǐng)導(dǎo)”。2010年3月之后，楊律師就不再寫記錄，“因為通話都沒有什么實質(zhì)性內(nèi)容，案件沒有進(jìn)展”。同樣在這段時間中，楊律師還在做王寶洺的工作。“他的確有一種想法，不愿意去做鑒定，認(rèn)為病歷存在缺陷，法庭就應(yīng)該直接判了。我就對他說，那第二類技術(shù)層面的問題，一定要通過鑒定才能有定論�！�
不管是請示領(lǐng)導(dǎo)、自行判斷還是與中天交流后再做判斷，法院對于病歷真實性的認(rèn)定意見應(yīng)該體現(xiàn)在2010年11月4日致中天的委托鑒定函中。但是這張不到半頁A4紙的委托函只有寥寥幾句話�！拔艺藥讉�要點，一是‘原告認(rèn)可被告提交病歷的真實性’，二是‘被告認(rèn)為病歷中部分簽字非醫(yī)生本人簽字’，三是‘原被告病歷對比存在不一致之處’�！睏盥蓭熣f，“等于法院還是沒有做出認(rèn)定，到底以哪些材料作為鑒定的依據(jù)。”
并且對“原告認(rèn)可被告提交病歷的真實性”的表述，楊律師也認(rèn)為不夠確切�！霸�2010年11月2日的詢問中，我們明確表示過同仁醫(yī)院提交的主觀病歷中的病程記錄，都是事后偽造的，內(nèi)容不真實�！睏盥蓭熃衲�7月份才接到中天的電話，去那里看到了致函。也許直到那時，中天才要開始著手處理王寶洺的病歷鑒定�！懊總�司法鑒定中心，都有多起案子在排隊。在召開醫(yī)患雙方、司法鑒定中心鑒定人和臨床專家都在場的聽證會之前，排隊時間和交齊材料的時間沒有嚴(yán)格規(guī)定。聽證會后，委托人要簽訂司法鑒定協(xié)議書，之后才有要在30至60個工作日完成鑒定的要求�！倍胖魅蜗虮究浾呓榻B。也是在看了那封致函后，楊律師又打電話給劉宏凱，要求“以原告提供的病歷材料為準(zhǔn)”。王寶洺認(rèn)可的材料，只有當(dāng)初從醫(yī)院復(fù)印的客觀病歷部分。
9月14日，也就是血案發(fā)生的前一天，同仁醫(yī)院的法律顧問金小兵接到了法院的電話，對方詢問能不能僅用王寶洺提交的材料來做鑒定依據(jù)。“我當(dāng)時在外面出差，說要回去征求一下同仁的意見。以同仁現(xiàn)在的意思看，僅拿客觀病歷來鑒定，沒有包括病程記錄在內(nèi)的主觀病歷，鑒定材料是不完整的，因此不能同意�！苯鹦”鴮Ρ究浾哒f。
絕望襲來
訴訟開始后的三年多時間里，王寶洺為了能夠打贏官司下了很多工夫。在楊律師保存的卷宗材料中，就有王寶洺寫的醫(yī)療糾紛陳述書，和一份細(xì)致的關(guān)于各項損失的計算賠償過程和結(jié)果。王寶洺想象醫(yī)學(xué)會鑒定會有一個患者陳述環(huán)節(jié)，陳述書開篇就是“感謝各位專家百忙之中參加我的醫(yī)療事故鑒定”，其實鑒定程序里根本沒有這項。在1700萬元的索賠中，他算出徐文應(yīng)該賠給他50萬元。但即使徐文在手術(shù)中有責(zé)任，那也是職務(wù)行為，她本人不用做出賠償�！皼r且在鑒定結(jié)果出來之前，寫這些都不太必要，鑒定結(jié)論出來后律師都會幫他仔細(xì)核算�！睏盥蓭熣f。龔美華告訴本刊記者，王寶洺還給北京市衛(wèi)生局等很多機構(gòu)寫過信，都沒有任何回音，“我們不會用電腦，那些材料是他手寫的，然后再拿到打印室讓別人給敲出來”。
“王寶洺的情緒還是忽好忽壞，我感到他常在希望與絕望中不斷搖擺。”王寶洺的姐姐則見過弟弟最陰暗的時刻，“一提起這個官司的停滯不前，他就暴躁、發(fā)怒，雖然不能正常說話，但還要聲嘶力竭地向我表達(dá)。他對我講，他現(xiàn)在哭都沒有聲音，他的心一直在流血�！蓖鯇殯吃�(jīng)自己去過一次東城法院�！八臅锓帕艘话巡说�，但是過安檢的時候沒有通過，書包就存在門口儲物柜里。“我提醒過法院，要對他的情況予以重視�！睏盥蓭煾嬖V本刊記者。
血案發(fā)生前，楊律師給王寶洺打過一次電話�！拔蚁蛩麖�(fù)述了一遍我之前和法院通話的內(nèi)容�！睏盥蓭熣f。按照之前媒體的報道，法院在電話中回答，律師如果做不通王寶洺的工作就叫他去找法院，法院醫(yī)療糾紛案子很多，也正在努力爭取開庭�！拔野参客鯇殯骋磺卸荚诎闯绦蜃撸灰�。電話那端的王寶洺也顯得很平靜。”楊律師說。王寶洺掛了電話離開家的時候，龔美華正好因為崴腳在臥床休息，否則她絕對不會讓王寶洺單獨出門。事后回想起來，龔美華后悔那天沒有仔細(xì)看一眼王寶洺的狀態(tài)就讓他走了。“晚上派出所的人打電話來說天氣涼了，叫我們?nèi)ソo他送一雙襪子。我才醒悟過來，他是光著腳穿著涼鞋走的。他當(dāng)時應(yīng)該十分恍惚�！饼徝廊A當(dāng)然也沒注意到，廚房里的菜刀又不見了。
在那一天，王寶洺沒有再選擇東城法院，而是去了同仁醫(yī)院。
來源：三聯(lián)生活周刊
－－－－－－－－－－－“支撐喉鏡下喉硅膠膜置入術(shù)治療聲門型喉狹窄” 本就不成熟的手術(shù)！
