中醫(yī)如何看�。赫撝嗅t(yī)臨證程序與辨證思維方法 thinkmost根據(jù)自己學(xué)習(xí)《光明中醫(yī)函授教材：中醫(yī)臨證程序與辯證思維方法》后所摘錄整理
§1 中醫(yī)臨證程序 何謂
臨證程序：在臨證辨證論治過程中實(shí)施各項(xiàng)診治內(nèi)容的次序。
程序分三個(gè)階段：診察；辨證；論治。
具體的臨證程序內(nèi)容有：診察、議病、辨性、定位、求因、度勢、明本、立法、選方、遣藥、醫(yī)囑、隨訪。
一、診察 診察：醫(yī)者應(yīng)用四診全面而系統(tǒng)地收集病人提供的癥狀及與病癥有關(guān)情況的臨證程序。
1、需遵循“四診合參”原則。
2、應(yīng)具備對癥狀的認(rèn)識和鑒別能力。其主要包括：（1)類似癥狀的鑒別；（2)癥狀真?zhèn)蔚淖R別。
議病： 1、議病人的
一般情況：性別、年齡、體質(zhì)、居住環(huán)境、生活習(xí)慣、心境。
2、議病人的
主癥情況：
（1)
議病邪：審議致病因素以及所形成的病癥性質(zhì)。邪氣主要有：風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、痰、食、蟲、毒十二種。
（2)
議病性：審議病癥的寒熱虛實(shí)性質(zhì)。
Ø 臨證中決定疾病性質(zhì)的主要因素，仍以病邪屬性和正氣盛衰為核心，疾病性質(zhì)是以寒熱虛實(shí)的形式顯示出來的。
Ø 疾病的寒熱性質(zhì)，主要取決于病邪的屬性和人體陰陽的偏盛、偏衰，且與地理環(huán)境、發(fā)病季節(jié)、正氣強(qiáng)弱，病邪多少有一定關(guān)系。疾病的虛實(shí)性質(zhì)，主要反映了病癥發(fā)展過程中人體正氣的強(qiáng)弱與致病病邪的盛衰以及二者相互抗?fàn)幍臓顟B(tài)。
Ø 審議實(shí)證，當(dāng)辨病邪為何？是風(fēng)寒暑濕燥火？還是痰飲蟲食毒瘀？審議虛證，當(dāng)辨清虛在何處，是津液？是氣血？還是陰陽？在何臟腑？在審議虛實(shí)時(shí)，還要對虛實(shí)之間的因果關(guān)系進(jìn)行考察，弄清是由實(shí)而治虛，還是在虛證基礎(chǔ)上感受邪實(shí)，或?yàn)樘搶?shí)夾雜癥。
（3)
議病位：審議病癥的病變部位。
Ø 病位指病變的不同分類，具體包括：身形位置、經(jīng)絡(luò)臟腑、氣血等。
Ø 將辨部位落實(shí)到臟腑氣血，是一種執(zhí)簡馭繁的捷徑。
（4)
議病勢：審議病癥在演變過程中的發(fā)展趨勢。
Ø 審議病勢主要從體內(nèi)正邪交爭兩方面力量的對比，體質(zhì)或臟腑陰陽的偏盛偏衰，氣候環(huán)境，情志狀態(tài)，辨證論治的當(dāng)否，方藥配伍是否合理，病人的攝養(yǎng)或病后調(diào)護(hù)等方面加以考慮。
Ø 病癥傳變形式，臨證常見有表里出入，上下互傳，虛實(shí)轉(zhuǎn)換，寒熱更替。
二、辨證： 1、
辨病因：
首先從病因上分清外感和內(nèi)傷。外感病和內(nèi)傷病：外感病用六經(jīng)辨證，或用衛(wèi)氣營血、三焦辨證；內(nèi)傷病則用五臟辨證，即臟腑辨證。
2、
辨病位：確定病癥發(fā)生的部位。
（1)表里定位：表里標(biāo)示著疾病病位的深淺、病情的輕重和病變的趨勢。
（2)上中下定位：上部、中部、下部、三部同病
（3)臟腑定位：五臟、六腑、奇恒之腑。
（4)經(jīng)絡(luò)定位：十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈
3、
辨病勢：辨識和預(yù)測疾病發(fā)生發(fā)展的趨勢或趨向，稱為度勢，或定向。
（1)六經(jīng)傳變規(guī)律的揣度：傳、不傳、合病、并��；越經(jīng)傳、誤下傳、表里傳、首尾傳。
（2)衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律的揣度：一般規(guī)律是由衛(wèi)而氣而營而血。又因感邪有輕重，體質(zhì)強(qiáng)弱之異，夾濕兼痰之別，診治失誤以及發(fā)病又有新感、伏氣和新感引動(dòng)伏氣三種不同情況。傳變可出現(xiàn)：初起即見氣分證候；有衛(wèi)分受邪，不傳氣分，而逕直傳入營分；有長期稽留氣分；更有衛(wèi)、氣、營、血各個(gè)階段證候交叉出現(xiàn)而呈衛(wèi)氣同病，
氣營兩燔等。
（3)三焦傳變規(guī)律的揣度：上焦病不治則傳中焦，胃與脾也，中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦。
（4)臟腑傳變規(guī)律揣度：所勝太過，相乘所不勝；所勝不及，為所不勝反侮。
4、
辨病性：辨別疾病的性質(zhì)和屬性，稱為定性。
（1)辨陰陽寒熱虛實(shí)
（2)辨氣血：氣虛證、氣滯證、氣逆證、血虛證、血瘀證
5、
辨病機(jī)：病機(jī)是分析綜合疾病發(fā)生、發(fā)展變化的機(jī)理，病機(jī)包括：病因、病位、病勢、病性等各項(xiàng)內(nèi)容。
6、
辨病癥：病證多有主癥、病因、病位等一個(gè)或幾個(gè)因素而定，這些病證有的以癥狀命名，如
發(fā)熱、浮腫、
泄瀉；有的以病命名，如痹、痿、厥；有的以證命名，如太陽證、哮喘證、
濕溫證。
三、論治 （一)立法
1、何謂
立法：立法包含三個(gè)層次的概念。
Ø
法則：指導(dǎo)治療的基本原理，如調(diào)和陰陽、治病求本、扶正祛邪、逆治或從治等。其下再分治則，如“從治”法包含“熱因熱用、寒因寒用、塞因塞用、通因通用”等治則。
Ø
治則：是對某一類病證的治療原則，如祛風(fēng)、清暑、祛寒、汗法、下法、和法、補(bǔ)法等，均為治則。
Ø
治法：是針對某一種證的治療方法，如針對太陽病表寒實(shí)證，用辛溫發(fā)汗法。所謂“方隨法立”，“以法選方”等，這里的法就是這種治法。
2、
治療原則：在認(rèn)識疾病發(fā)生發(fā)展的普遍規(guī)律基礎(chǔ)上，逐步總結(jié)出來的治療疾病的總原則。
（1)
治本與治標(biāo)：治本與治標(biāo)的臨證運(yùn)用，主要取決于病情的輕重與緩急。病證的輕重緩急，有常和變兩類。
Ø 常法：緩則治其本，急則治其標(biāo)：輕病宜緩治，病重宜急治；虛證宜緩治，實(shí)證宜急治。
Ø 變法：病雖輕而病機(jī)漸增，有由淺入深之患，則治不容緩；病重而蟠結(jié)已久，有欲速不達(dá)之虞，則治不容急。虛證陰陽大傷，不急扶之則氣血難復(fù)；實(shí)證彌漫不解，不緩圖之則邪正并王。此為權(quán)變之計(jì)，可視病情而采用治本、治標(biāo)、標(biāo)本兼治的原則。
病證單獨(dú)發(fā)病可以按上述的原則進(jìn)行分治，若病證相兼為患時(shí)，當(dāng)使用合治之法。如一病而見二經(jīng)，一經(jīng)而見兩病，或虛實(shí)并著，或新舊相雜，表里兼困，上下俱傷，其中寒、熱、虛、實(shí)錯(cuò)綜復(fù)雜。合治的關(guān)鍵在于辨明賓主，視病情而采用治本、治標(biāo)、標(biāo)本兼治的原則。
（2)
扶正與祛邪：“萬病不出乎虛實(shí)兩端，萬病不越乎補(bǔ)瀉二法”，由于中醫(yī)認(rèn)為疾病的發(fā)生，皆因正氣虛，故曰虛邪留邪。因此，扶正與祛邪是治病的兩大類方法。
Ø 中醫(yī)在治病實(shí)踐中，時(shí)時(shí)以維護(hù)、維持人體的正氣為主，然而，攻補(bǔ)方法都可以使正氣恢復(fù)。從這個(gè)意義上說，兩者都具有共同的基礎(chǔ)，所以二者的作用可以相互轉(zhuǎn)化。
Ø 邪氣盛時(shí)，只有有效地攻擊邪氣，才能更好地保存正氣，實(shí)現(xiàn)邪去正安的治療目的。所以要分清補(bǔ)與攻，何為主，何為次，同時(shí)要做到有虛必補(bǔ)，補(bǔ)要及時(shí)；有邪必攻，中病即止。
（3)
正治與反治：以寒治熱，未至反治，以治之變。
Ø 反治有真反和假反之分。
（4)
同病異治與異病同治：異病而證相同，則用基本相同的治法；同病而證不同，則用基本不同的治法。此即所謂：正同治亦同，證異治亦異。
（5)
因時(shí)因地因人制宜：在立法時(shí)，應(yīng)綜合考慮四季及方土的氣候情況，體質(zhì)的強(qiáng)弱，長幼的不同，生活習(xí)慣的差別等方面的情況。
3、治法的臨證選用：
（1)
宜和忌：既要辨明治法適應(yīng)證的指征，還需考察是否有禁忌證。若有則可權(quán)變其治法。
（2)
常和變：臨證選用治法應(yīng)做到知常達(dá)變。常法指基本治法，為治法權(quán)變的依據(jù)。
（二)選方：方劑
以法為憑，方從法出。狹義的選方，主要是指藥物治療而言，廣義的選方，還包括很多非藥物療法，如針灸、按摩、食療、意療等。
1、選方原則：
（1)依據(jù)治法選方；
方依法立，方藥合證。
（2)要分析所選方劑的組成藥物的作用，按照君臣佐使的組方原則，重點(diǎn)看方劑的主要作用是否與法和證相符合。
（3)考慮前人總結(jié)的“
七方”、“
十劑”的原則。
Ø 七方：大方、小方、奇方、偶方、復(fù)方、緩方、急方。
Ø 十劑：宣劑、通劑、補(bǔ)劑、泄劑、輕劑、重劑、滑劑、澀劑、燥劑、濕劑。
（4)
藥隨病為轉(zhuǎn)移，方隨證為加減。
（5)若虛實(shí)難明，寒熱難定，辨病在疑似之間，補(bǔ)瀉之意未定，則可使用探病法。
2、選方的方法：
（1)以治法分類的方法：解表、涌吐、瀉下、和解、表里雙解、清熱瀉火、祛暑、開竅通關(guān)、溫里回陽、消導(dǎo)化積、補(bǔ)益、重鎮(zhèn)安神、固澀、理氣、理血、治風(fēng)、祛濕、潤燥、祛痰、驅(qū)蟲、
癰瘍等類。每一類有古今醫(yī)家臨證有效的代表方劑；每一類又根據(jù)病證性質(zhì)等不同而將此類方劑分為不同的類型。
（2)需要注意的問題：選方當(dāng)辨方劑作用異同；選方當(dāng)明方藥禁忌；選方當(dāng)究方名與藥味組成。
（三)遣藥： 1、通治方與主治方：變通治方為主治方式臨證處方用藥的常規(guī)。
2、遣藥應(yīng)知宜知避：在用藥時(shí)，不僅應(yīng)知藥味的治療作用，更宜知藥味的不良作用，還應(yīng)看到藥物配伍后宜和避，同時(shí)還應(yīng)了解藥與病、藥與人之間的利害關(guān)系。先避其害，后用其利。總之，應(yīng)該根據(jù)藥性的四氣五味及升降沉浮特點(diǎn)，使之順應(yīng)病勢、病性、病位等，其次應(yīng)依據(jù)病情與病癥的初中末不同階段，而適當(dāng)選用適宜的藥物。
3、既要廣泛學(xué)習(xí)了解前人臨證實(shí)踐中的選藥經(jīng)驗(yàn)，又要隨人、隨時(shí)、隨病而異，做到藥隨證用，順乎病情。
4、應(yīng)用藥引。
5、重視藥物的炮制。
四、醫(yī)囑 1、向病家說明病證情況
2、向病家說明方藥的煎服方法
3、向病家說明病證調(diào)養(yǎng)的注意事項(xiàng)：三分醫(yī)治，七分調(diào)養(yǎng)。主要為飲食調(diào)養(yǎng)，因病需飲食禁忌，因服藥而需飲食禁忌；還需身居靜處，情緒穩(wěn)定，勞逸適度，節(jié)制房事，飲食清淡等。
五、隨訪：醫(yī)家對病家診治效果進(jìn)行追隨訪問，通過隨訪了解病家的病癥變化的全過程，以利于總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。
§2 辨證思維方法 一、常用的辨證思維方法：
1、
病因辨證：
病因有兩種含義，一是指導(dǎo)致發(fā)病的自然條件、社會環(huán)境和心理因素。二是指引起病人所發(fā)生的病理變化、病證表現(xiàn)的發(fā)病因素。前者痛苦詢問病史，即“問病求因”了解，后者通過對癥狀、體征等疾病現(xiàn)象或表現(xiàn)來辨識，即“審癥求因”。辨別病因時(shí)兩種方法互相結(jié)合，但作為治療的依據(jù)，大多是根據(jù)對后者的辨別，所有有“審癥求因、據(jù)因論治”的法則。
成熟的體系：秦伯未的“十四綱要辨證”：風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、疫、痰、食、蟲、精、神、氣、血十四個(gè)綱。前七綱是外感病的病因，即“六yin”加疫癘之邪，同時(shí)也包含內(nèi)傷雜病中的“內(nèi)五yin”或“內(nèi)生五邪”。
2、
八綱辨證：
用以分辨各種疾病，在疾病發(fā)展的某個(gè)階段的癥候之屬表或表里、屬虛或?qū)賹?shí)、屬寒或?qū)贌岬男再|(zhì)，然后再綜合起來成為陽證或陰證的方法，所以嚴(yán)格地說，八綱是對疾病證型定性的一種綱領(lǐng)。
八綱有辨別病情的定性作用，同時(shí)也有辨別病情的模糊定量作用。
八綱辨證是由陰陽辨證進(jìn)一步發(fā)展和深化的，所以又稱“兩綱統(tǒng)六或六變”，即把陰陽的總體屬性，分解為表里、寒熱、虛實(shí)這六個(gè)要素或變量，通過對這六個(gè)變量的分析，再綜合起來定位陰證或陽證。
3、
六經(jīng)辨證（含衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證)
六經(jīng)辨證是用于外感病的一種辨病、辨證的方法或模式。
六經(jīng)概念的內(nèi)含：有表示病變部位的定位含義，有表示外感病變趨向的含義，有表示疾病性質(zhì)或?qū)傩缘亩ㄐ院x，有表示病情虛實(shí)盛衰程度的定量含義，六經(jīng)的外延，即適用的病變范圍是廣義的傷害病或中醫(yī)的外感病，包括瘟疫病。它的辨證原則也適用于內(nèi)傷雜病。
4、
五臟辨證 二、常用的辨證思維方法：
1、
比較法：順比，逆比，區(qū)分事物之間的相同點(diǎn)和不同點(diǎn)的一種邏輯思維方法。
2、
演繹法：大前提來自歸納提煉。
3、
除外法：排除法。
4、
假設(shè)法：
三、造成失誤的思維方法： 1、主觀性思維：臨證資料收集不全；先入為主。
2、片面性思維：以偏概全；絕對的判斷。
3、表面性思維：癥狀現(xiàn)象掩蓋了病證本質(zhì)；被臨證假象所迷惑。
4、習(xí)慣性思維：思維定勢。將臨證經(jīng)驗(yàn)絕對；拘泥前人定見。
