□ 劉 薇 朱紅梅
《
傷寒論》398條原文中有120余條談到誤治，誤治條文約占全文的三分之一。清代醫(yī)家徐大椿曰“觀《傷寒論》所述，乃為庸醫(yī)而設，所以正治之法一經(jīng)不過三四條，余皆救誤之法�！贝苏f雖有些夸張，但可以看出辨誤是《傷寒論》的重要組成部分，不可小視。在六經(jīng)病證中對辨誤的內容討論的最多、最為詳盡的應屬太陽病篇，因太陽為六經(jīng)之首，疾病的傳變多由此經(jīng)而來。因而探討太陽病辨誤救誤的內容，可窺見仲景辨誤救誤的精神實質。
1誤治原因分析
1．1汗不如法汗不如法，即發(fā)汗不當，包括發(fā)汗太過和汗出不徹。汗出太過，不僅“病必不除”，甚則耗津傷陽。“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，
桂枝加
芍藥生
姜各一兩，
人參三兩，新加湯主之”。身疼痛即為過汗氣血俱虛，筋脈失養(yǎng)所致，故仲景用
桂枝湯調和營衛(wèi)，溫養(yǎng)肌表，加芍藥緩身痛，
生姜強胃氣，人參益氣生血。發(fā)汗不徹，指汗出不透，邪不得盡出，加之辛溫藥助邪化熱入里，易致里熱熾盛之變�！鞍l(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可予
麻黃杏仁甘草石膏湯”。發(fā)汗不徹，外邪入里化熱，熱壅于肺，肺失宣降而喘，熱郁于里則身無大熱，證不在太陽之表，故不可再用桂枝湯。汗法雖為太陽病之證治法，但若汗不如法，亦可誤治致變。
1．2表里先后治療失序“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆”。先表后里是外感病的治療原則，若表里先后治療失序，則易產(chǎn)生變證。如痞證、
結胸的形成，多是由于傷寒早期表邪未解，過早使用下法，而使表邪內陷所致。如原文“脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞”。脈浮病在表而用治里之下法，因誤而成痞證。
1．3辨證失誤表里不別：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，
葛根黃芩黃連湯主之”。太陽病桂枝證，本當汗解，醫(yī)卻以為邪已入里誤用下法，是“本發(fā)汗，而復下之，此為逆也”。脈促，表未解，乃桂枝證未罷之征，仍以表證為主，故仍當解表；喘而汗出，則說明外邪入里化熱，邪迫大腸，上蒸肺氣。此時表證雖在，但里證居于主要地位，故用葛根黃芩黃連湯清熱止利，兼以解表。
寒熱不辨：“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，
茯苓四逆湯主之”。發(fā)汗后陽氣受損，心神浮越而致煩躁，此乃陰躁，醫(yī)者誤診為陽熱煩躁，而復以攻下之法治療，不僅傷陽而且損陰，陰陽兩虛，水火不濟，則病不解，故用茯苓四逆湯扶陽兼救陰。
虛實不辨：“傷寒脈浮，
自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反予桂枝欲攻其表，此誤也”。病脈浮，自汗出，屬于太陽中風證；小便數(shù)為陽虛不能攝津；心煩、腳攣急是陰液不足，失于濡潤的征象。綜觀之，此屬陰陽兩虛之人感受外寒之證，治當扶陽解表為主。醫(yī)者不察其虛，誤以為太陽中風證而以桂枝湯發(fā)汗解表，而犯了虛虛之戒，必導致陰陽更虛，變證多端。
1．4治法失誤火法是漢代盛行的一種物理療法，但主要適用于陽虛陰盛的陰寒性疾患，陽證、熱證則不宜使用。太陽表證以湯藥發(fā)汗為宜，如誤用火攻，火邪內迫，心陽受損，心神浮越，則致煩躁、驚狂；火邪內迫，傷及營陰，以致傷筋動血而見
吐血、
便血、血痹等。
吐、下法亦是當時盛行的祛除病邪的方法，但只適用于實邪在里的病證，不可用于表證的治療。表證誤用下法，最易引邪入里而發(fā)生變證。邪熱內陷，出現(xiàn)胸滿、微喘、結胸、痞、發(fā)黃；挾熱下利、
嘔吐不止、煩驚譫語；重傷津液而出現(xiàn)小便不利、直視失溲；徒傷脾胃腸腑，正虛邪實而出現(xiàn)下利后重完谷不化、小便不利、噦逆不除；甚至導致
亡陰亡陽，出現(xiàn)額上生汗、手足厥冷等陰竭而陽無所依的危證、死證。誤用吐法，易損傷胃之氣陰致內熱煩躁、不欲近衣；損傷脾胃陽氣致胃中虛冷出現(xiàn)腹中饑、口不能食、入食即吐、朝食暮吐，津傷化燥使燥實內結出現(xiàn)腹脹滿等變證。
若吐、下、火諸法混施，則病機更為復雜，變證也更為繁多。
2誤治變證分析
誤治后所產(chǎn)生的病證稱為變證。變證的性質與患者體質、治療手段以及有無宿疾等因素有關。其中尤以患者體質為決定性因素。
在誤治傳變中，由于體質因素的影響，抗損傷力大小的不同，雖然誤治同是“損陽化寒，傷津化熱”，但誤治方法和所產(chǎn)生變證可同可異。同樣誤治，有病變與不變、變熱與變寒、變虛與變實的差異。如仲景所論誤汗傷陽、誤下傷陰，由于體質不同，汗下失誤皆可致
麻杏石甘湯證，而同一發(fā)汗之法，又可致虛實之不同。即誤治方法不同，可致同一變證；同一誤治方法，又可致不同變證。如傷寒在太陽，誤用發(fā)汗，若素體陽盛，津液本虧，或兼有宿食、瘀血之類留邪，再發(fā)汗傷及陰津，病則向陽明傳化而成陽明燥濕內結或成陽明蓄血發(fā)黃；但若體質素虛，心腎之陽不足，發(fā)汗后或變成心陽不足的心下悸，或變成腎陽衰竭的純虛寒證，此則為邪傳少陰。同是發(fā)汗，一虛一實，一入陽明，一入少陰，實體質決定其傳變的趨向。故仲景曾有“病發(fā)于陽而反下之，熱入因作結胸；病發(fā)于陰而反下之，因作痞也”的論斷。同一誤下，或成結胸，或成痞證，是體內陰陽偏差方向不同，或兼有無留邪以區(qū)別之。
體質因素與有無宿疾和治療手段的運用是互相影響的。宿疾的產(chǎn)生，是因于體質而形成，而宿疾產(chǎn)生之后，又對體質有極大的影響。體質不同，體內有無宿疾，會使臨床證候具有不同的特點，醫(yī)者所運用的治療手段亦會不同。
3救誤辨證方法
太陽病誤治后可產(chǎn)生更為復雜，六經(jīng)難以概括的病證，在對這些復雜變證的辨證中，仲景除強調重視對“脈”、“癥”的分析外，在臨床診斷依據(jù)不足的情況下，還運用了以治定證、溯史斷證、無中辨證等辨證思維方法。
3．1以脈測證仲景在救誤辨證中特別重視對脈的分析。如“太陽病下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也；脈浮者，必結胸；脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細數(shù)者，
頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔；脈沉滑者，協(xié)熱利；脈浮滑者，必下血”。皆從脈象辨別太陽病誤下后結胸與否以及判斷表證傳變入少陰少陽后所出現(xiàn)的各種變證；再如，“太陽病，下之后，脈促，胸滿者，桂枝去
芍藥湯主之；若微惡寒者，桂枝去芍藥加
附子湯主之”。兩者均系表證誤下，表邪不解，邪陷胸中，而前者脈促示未致大虛，邪仍有向外之勢，后者脈微示表邪已陷，陽損較甚，陽虛程度較重。此外，通過以脈測證還能了解疾病的發(fā)展趨勢和預后，以及作為制定治療大法的依據(jù)。如“結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死”。脈浮大無力，示正氣已虛，病情危重，若誤用下法，則犯虛虛之戒，必然使正氣不支而預后不良。
中華中醫(yī)藥學刊3.2以癥求證這是仲景的闡述誤治辨證時最基本的辨證方法。癥是病變的直接表現(xiàn)，在外感病中多是身體對致病因素的第一反應。癥隨著疾病的發(fā)展而變化，也是探求證的重要依據(jù)�！鞍l(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各1兩，人參3兩新加湯主之”；“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。二者同屬發(fā)汗太過，前者身疼痛，后者心下悸，欲得按；前者為傷營血之見癥，后者為傷心氣之主癥。可見，癥不同，證亦不同。
此外，通過對癥的分析，還可用于對“證”的鑒別診斷。如汗下之后出現(xiàn)煩躁，若晝重夜輕者為陽虛，晝夜皆煩躁者為陰陽俱損。再如通過辨渴與不渴而辨
五苓散與茯苓甘草證等。
3．3以治定證太陽病誤治之后，已不屬太陽表證范疇，往往具有雙重性或多義性，很難辨明屬何方證。這時仲景就采用以治求證的方法。先投石問路，作診斷性治療，以求“辨證論治”。如傷寒誤下致患者下利不止、心下痞硬，醫(yī)誤以為病在中焦，然投以諸
瀉心湯又以理中予之后，下利仍不止，便知其利在下焦，則當分利水濕而不偏滲大腸，投以
赤石脂禹余糧湯澀腸固脫止利。
有目的的以藥試病，也是辨證方法之一，過去不得當?shù)闹委�，同樣能起到幫助診斷的作用，也可以看作是以治定證�！胺鹬蛳轮灶^項強痛，翕翕
發(fā)熱無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝湯去桂桂加茯苓
白術湯主之”“服桂枝湯或下之”，雖是假設之詞，但也可以看作是曾經(jīng)以藥試病。服桂枝湯汗之之后，仍翕翕發(fā)熱，排除了表證。或下之之后，仍心下滿微痛，又排除了胃的實滿證，再結合小便不利，才更容易作出水飲結于心下的診斷。以治雖能定證，但如辨證不當，屢試不中，則極易導致一誤再誤，故臨床應慎用之。
3．4溯史斷證即從治療經(jīng)過找問題，詳細詢問病史(包括治療經(jīng)過)，從而分析、判斷、辨證，有時還起著決定診斷的作用�！皞}浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加
蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”。本證患者來就診時是驚狂、臥起不安，并無其它兼癥，仲景通過詢問得知，患者發(fā)病之前患傷寒外感，后經(jīng)某醫(yī)用火法強迫發(fā)汗致
心陽虛，才造成驚狂，臥起不安的。據(jù)此推測此乃過汗亡心陽之故。再如“傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，
梔子干姜湯主之”。該患者以下利伴微發(fā)熱、微發(fā)煩來就診，通過詢問知此前患者是傷寒發(fā)熱、惡寒，后經(jīng)“醫(yī)以丸藥大下之”，才引發(fā)下利、微煩等現(xiàn)癥。由此推知，本證系傷寒表不解，醫(yī)以丸藥大下，一方面，大下傷脾而致下利不止；另一方面，表邪內陷，火郁胸膈、胃脘。正由于這樣，《傷寒論》的條文中“發(fā)汗后”、“下之后復發(fā)汗”、“若吐若下后”、“已發(fā)汗而復下之”等，都不是可有可無的贅詞，而是探討病理，分析癥狀的依據(jù)。因此，詳細詢問治療經(jīng)過，對于辨證來說，也是非常重要的。
3．5無中辨證即排除可能出現(xiàn)這些癥狀的其他疾病。排除其他疾病，篩選出反映疾病本質的證�！跋轮�，復發(fā)汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之”。下后復汗，治療失序，繼而出現(xiàn)煩躁、發(fā)熱，難以斷定究屬何證。但察患者不嘔(非少陽)、不渴(非陽明)、無表證(非太陽)，即排除了陽熱實證之三陽病之可能。再據(jù)其煩躁特點及伴證仔細分析，便知此煩躁乃汗下失序，陽氣暴傷，陰寒內盛，病入少陰所為。綜觀諸證，虛陽外亡之征已現(xiàn)，提示病情發(fā)展迅速且危重，故決定用干姜附子湯急救回陽，防生叵測。值得注意的是，無中辨證之篩選是有目的的，而不是
盲目的。無中辨證，只是排除也可能引起這些癥狀或與之相似，容易造成診斷困難的另一疾病，而非無端排除。
4總結
太陽病，病變多在表，當以汗法解之。太陽病變證，除自然傳變而來外，便是由太陽表證失治、誤治后發(fā)生臟腑虛實寒熱的種種特殊病理生理變化。誤治的原因有辨證錯誤，如不辨虛實、寒熱、表里；有治法錯誤如汗不如法、誤下、誤吐、誤火等。錯誤的辨證直接導致治療方法的失誤，而誤治后又使疾病變化復雜，又使辨證困難，由此陷入惡性循環(huán)。在太陽病誤治傳變的過程中，由于病人體質不同，病邪性質不同，傳變的部位不同，而導致不同的變證。所以，救誤的關鍵環(huán)節(jié)在于“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。在具體的辨證中，以現(xiàn)有的脈癥為主要依據(jù)，但在臨床缺少典型脈癥的情況下，又可通過詢問病史或通過藥物試探或應用排除法等思維方法進行靈活辨證。仲師的辨誤救誤思想為我們臨床診治復雜多變的病證指明的方向。
參考文獻
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來源：《中醫(yī)藥學刊》
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