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問(wèn)診單1-詳細(xì)問(wèn)診單
★特別提示:請(qǐng)盡量詳細(xì)填寫(xiě),填寫(xiě)后請(qǐng)將無(wú)異常的項(xiàng)目刪去,以便查看!
1、請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě)下列條目——
姓：朱 性別：男 年齡：31 出生：1976 年12月01日時(shí) 職業(yè)： 婚否：婚
身高 ：173 體重 ：69KG 膚色 ：偏黑 體形： 腰圍：32 當(dāng)?shù)刈罱欢螘r(shí)間溫度、天氣情況:
籍貫：廣東
有無(wú)不良嗜好(抽煙,喝酒，手yin，熬夜等等):睡眠時(shí)間晚12-01點(diǎn)
現(xiàn)住址（具體到市，縣):深圳
★**現(xiàn)在主要癥狀（做為治病的主要參考，請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě)):本人患肝炎已經(jīng)20年了,一直都是大三陽(yáng),但是肝功一直正常, 平時(shí)特別容易上火,口生瘡,而且大便非常干,幾乎像羊糞便一樣(大部分時(shí)間
便秘,也有正常的時(shí)候). 有時(shí)會(huì)
便血.
最近一年右邊后腦勺出現(xiàn)了一塊比一塊錢硬幣大一點(diǎn)的
斑禿,去中醫(yī)院看 醫(yī)生把麥后說(shuō)我肝
腎陰虛 ,給我開(kāi)了以下藥方
墨旱蓮 20克
茯苓 10克
白蒺
藜 10克
菟絲子 10克
懷
牛膝 10克
枸杞子 10克
制首烏 20克
穿
山甲 10克
當(dāng)歸 10克
女貞子 10克
生
地黃 10克
但是吃了二十劑后 好像沒(méi)有什么效果.
★**主癥特點(diǎn)（那些條件可使癥情加重或減輕？相關(guān)伴隨癥狀.) :經(jīng)常上伙,口腔潰瘍,
2、請(qǐng)選擇下列身體部位所具癥狀—— （把癥狀復(fù)制到后面冒號(hào)后，有不同癥狀者請(qǐng)另注明，沒(méi)有者請(qǐng)?zhí)顭o(wú)/正常)
面色（與平常是否不同？紅，黃，白，黑，青，有無(wú)光澤？)：偏黑 比較無(wú)光
眼象：（紅，腫，痛，白睛顏色：色青，色黃，有無(wú)血絲？有無(wú)瘀斑？有無(wú)黑點(diǎn)？有無(wú)干澀，昏花，流淚，脹感？眼下顏色，----左，右)正常
★ 舌象、舌質(zhì) 顏色：（紅，淡紅，淡白，深紅，紫紅，青，紫，是否有瘀斑瘀點(diǎn)？何處？舌尖紅，舌邊紅？)舌尖舌邊紅 舌尖有瘀斑瘀點(diǎn) 其它地方淡白
★ 舌體：（瘦，胖，舌邊有無(wú)齒痕，舌體是否干燥？濕潤(rùn)，適中)：濕潤(rùn)或適中
★ 舌苔：（厚，薄，黃，白，黑，膩，腐，或有無(wú)苔？或有無(wú)裂痕？或是否光潔如鏡？有無(wú)剝脫？)薄 白
★脈象（直接按病歷本寫(xiě)上即可，非專業(yè)人士也可以按下面稍作選擇。)：一分鐘78次,時(shí)快時(shí)慢好像有停頓
★ *左：（快，慢，有力，無(wú)力，粗，細(xì)，浮，沉，遲，數(shù)，松，緊，是否有停頓？時(shí)快時(shí)慢？)一分鐘78次,時(shí)快時(shí)慢好像有停頓
★ *右： （快，慢，有力，無(wú)力，粗，細(xì)，浮，沉，遲，數(shù)，松，緊，是否有停頓？時(shí)快時(shí)慢？)一分鐘78次,時(shí)快時(shí)慢好像有停頓
頭（痛，暈，脹，麻，木，昏，沉重，在頭頂，兩太陽(yáng)穴，后枕部，前額部，全頭)：一天工作完有會(huì)覺(jué)得暈 前額部
頸（僵，痛，酸，重，脹，部位？何時(shí)加重？睡醒？活動(dòng)干活？)：目（干澀，昏花，
眩暈，流淚，左，右)：
耳（鳴，聾，癢，痛，左，右)：正常
鼻（不通，流涕，左孔，右孔，全孔，鼻涕稀稠，顏色，有無(wú)
鼻息肉，
鼻中隔偏曲，鼻炎，（副)鼻竇炎)：正常
口（口干、渴否？口苦？口膩？口甜？無(wú)味？有無(wú)泛酸？有無(wú)異味？潰瘍？腫痛？睡時(shí)是否流口水？)：有時(shí)睡覺(jué)流口水 不常有,
口唇（紅潤(rùn)，淡紅，深紅，淡白，蒼白，青黑，干裂，口瘡)：深紅有點(diǎn)黑
嘔吐（有，無(wú)，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，嘔吐為未消化食物？，酸水，干嘔而不吐)：
咽（干，痛，癢，吞咽困難，感覺(jué)有異物)：
胸（滿，悶，脹，痛，熱，涼)：
乳（脹，痛，增生，腫塊，左，右)：
脅（脹，痛，熱，涼，左，右)：
心（煩，悸，慌，緊，痛，涼，熱，跳快)：
心下（滿，堵，脹，燒，痛)：
胃（脹，痛，滿，酸，涼，熱，疼痛性質(zhì)，何時(shí)加重？飯前，飯后？)：
腹（腫，脹，痛，滿，硬，涼，熱，喜按，拒按，喜冷，喜熱，有無(wú)膨隆，腹部有無(wú)靜脈曲張，有無(wú)腸鳴音)：
肩（痛，凝，酸，麻，脹，涼，熱，部位？左，右)：
臂（痛，涼，熱，酸，麻，部位？左，右)：
手（涼，熱，干燥，出汗，麻，抖，部位？左，右)：幾個(gè)月前站了一段時(shí)間馬步樁 之后兩個(gè)手手指都一直是麻的,一直沒(méi)練后到現(xiàn)在也是麻的.
背（痛，酸，重，麻，脹，涼，熱，部位？左，右)：
腰（酸，重，痛，麻，涼，熱，脹，部位？左，右，上，下，中間？)：
外陰（腫，脹，痛，熱，涼，如燒，墜脹，攣縮)：
腿（痛，酸，重，麻，木，腫，脹，涼，熱，僵，軟，部位？左，右)：
膝（痛，腫，脹，酸，麻，涼，熱，軟，骨痛，左，右)：
足（痛，麻，脹，涼，熱，，左，右)：
足跟（痛，涼，熱，麻，脹，左，右)：
足趾（麻，痛，脹，涼，熱，部位？左，右)：
3、請(qǐng)選擇與下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況——
飲（多，少，喜涼，喜熱，喜溫，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：喜咸 喜辣 喜涼
食（多，少，喜涼，喜熱，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜，喜米，喜面，喜粥，喜油膩，厭油膩)：喜咸 喜米
睡眠（多，少，平時(shí)是否易困倦？是否
失眠？多夢(mèng)？失眠為不易入睡？或睡后易醒？時(shí)時(shí)驚醒？醒后入睡是否容易或困難？)：易困倦 失眠 睡后易醒 醒后入睡困難
大便（次數(shù)，干，濕，粘，膩，便秘，失禁，顏色，溏瀉，是否成形？解時(shí)肛門(mén)有無(wú)灼熱？有無(wú)不消化食物？有無(wú)蟲(chóng)卵？有無(wú)膿血？是否感覺(jué)總欲大便，但便出不爽？)：平均2,3天一次 干 便秘
小便（次數(shù)，量多，少，不暢，不禁，顏色，頻數(shù)，有無(wú)
血尿？有無(wú) 渾濁？有無(wú)灼熱感？小便時(shí)有無(wú)疼痛？通暢否？氣味有無(wú)異常？)：無(wú)疼痛 無(wú)灼熱感 無(wú)血尿 無(wú) 渾濁 通暢 無(wú)異常
皮膚情況（有無(wú)斑疹，斑疹顏色？皮膚顏色？有無(wú)腫脹，腫塊？質(zhì)地，瘡
癤，局部顏色，癢否？痛否？膚溫？)
★女性還加以下幾條：
月經(jīng)（周期？多，少，提前，延期，深紅，黯暗，鮮紅，淡紅，濃稠，清稀，有無(wú)血塊，
閉經(jīng))：
白帶（有，無(wú)，多，少，白，黃，腥，臭)：
胎產(chǎn)情況（有無(wú)經(jīng)歷胎產(chǎn)？孕幾產(chǎn)幾？有無(wú)
流產(chǎn)史？)
4、請(qǐng)回答身體是否有如下這些癥狀——
（
發(fā)熱，出汗，怕冷，怕風(fēng)，怕熱，哮，喘，咳，氣短，有痰，打嗝，嘔逆，惡心，
腹瀉，便血，
尿血，
吐血，鼻血，
牙齦出血，心煩，易恐，肢體
震顫，肢體僵硬，乏力倦怠，頭重腳輕，少氣懶言，嗜臥，不喜臥，半身不遂，時(shí)冷時(shí)熱，長(zhǎng)期低燒，淋巴節(jié)腫大，胸骨刺痛，站立覺(jué)累，靜脈曲張，骨發(fā)空，骨發(fā)熱，夢(mèng)遺，
早泄，
陽(yáng)痿，不孕)：發(fā)熱 有時(shí)便血不常有 乏力倦怠 少氣懶言 嗜臥
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5、七情何者為重——
（喜悅，憤怒，憂郁，思慮，悲傷，恐懼，驚悸)憤怒 憂郁，思慮
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本帖最后由 病孩子 于 2007/4/29 23:06 編輯 www.med126.com]
－－－－－－－－－－－看了一遍，不如別人填的帖子。
桂枝12當(dāng)歸15
白芍12
阿膠12【烊化】
白術(shù)20干
姜15茯苓15炙
甘草12 三劑水煎服
－－－－－－－－－－－先生很辛苦，為了節(jié)省先生時(shí)間，建議您把問(wèn)診單重新編輯一下，把沒(méi)用的刪了，以便先生查看。
－－－－－－－－－－－實(shí)在不好意思 已經(jīng)刪了。
