求問診單的模板。
－－－－－－－－－－－杏林診室專用問診單
你好！不同的問診方式，搜集的信息不同，由此而得出的結(jié)論也不一樣。杏林診室問診單與眾不同，請患者按要求回復(fù)。此外，因打字所累，或醫(yī)生問診不詳，或患者表述不當(dāng)，往往會導(dǎo)致診斷失誤。故本人詳細(xì)總結(jié)歸納臨床主要癥狀，由此判明斷人體的寒熱虛實(shí)。患者除特殊用情況需補(bǔ)充說明外，諸多癥狀可通過復(fù)制、粘貼來完成回復(fù)。
細(xì)節(jié)決定成敗。每一個(gè)問題對于診斷都有一定的意義。由于網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療不能面對面地交流，因而具有一定的局限性。為了對您提供切實(shí)有效的幫助，我們需要盡可能詳細(xì)地了解您的病情。凡就診患者請回答以下問題。
性別： 年齡：
A、患病多長時(shí)間了？做過那些治療？
B、最初是如何引起的？
C、現(xiàn)在的主要癥狀是什么？有何明顯不適之處？
D、以前得過什么�。坑袩o住院史或手術(shù)史？還有無其它不適？
注意：飲食、睡眠、二便、寒熱、勞逸、情志、規(guī)律等欄目下的每一個(gè)癥狀都要在比較之后作出選擇。但不要自相矛盾，如飲食：“食欲不振”與“食欲較好”不能同時(shí)選擇，陳述時(shí)"以最近十天的癥狀"為主。特殊情況可用文字加以說明。
-----從以下諸多癥狀群中,選擇出你最近10天存在的癥狀.(沒有的癥狀不必選，同一問題的癥狀不要選擇太多，只選2--3個(gè))
-----要選擇具體癥狀，不要選擇數(shù)字( 錯(cuò)誤的選擇，例如:飲--選擇1,6,9 食--選擇2,12,16等，醫(yī)生還得去查找具體癥狀)!
飲：1、無明顯口渴，飲水量基本正常。2、喝水較少。3、不喜歡喝水，喝水多了不舒服。
4、口渴飲水較多。5、口渴但不欲飲水。6、口渴飲水多而不解渴。7、口渴飲水多反而更渴。
8、口渴喜冷飲！9、口渴喜熱飲！10、冷飲熱飲都行。11、偶而咽喉干躁！12、咽喉干躁明顯！
13、夜半時(shí)咽干！ 14、口腔粘膩.15、口水較多。
食：1、口淡乏味 2、食欲一般 3、食欲不振 4、飯后腹脹 5、食欲較好 6、食欲旺盛、易餓。
5、飲食喜溫?zé)幔?nbsp; 6、飲食喜冷涼！ 7、喜清稀飲食! 8、喜干躁飲食!
9、清稀干躁飲食均可。 10、口苦（晨起口苦？夜半口苦？) 12、有口臭。
13、飲食喜甜。14、飲食喜咸。15、飲食喜酸。16、飲食喜辣。17.食后胃脹 18、胃膨氣，打嗝后舒適一些
19、肋脹 20、腹脹、食后加重 21、腹脹、但并不筻秘；每日一次，排解大便順暢。 22、經(jīng)常腸鳴。
睡眠：1、上床以后，半小時(shí)之內(nèi)可以睡著。2、上床以后，45分鐘左右可以睡著。3、上床以后，一小時(shí)以上才能睡著。
4、無夢。5、少夢（偶而做夢、醒后記不清楚)。6、多夢（夢寐紛紜)。7、惡夢（有時(shí)會從夢中驚醒)
8、醒后夢境清晰 9、醒后夢境模糊
10、睡著后中途不醒。11、睡著后中途會醒。12、醒后能迅速再次入睡。13、醒后難以再次入睡。
14、睡著后容易驚醒。15、睡著后不易驚醒。16、早晨醒后精力充沛。17、早晨醒后意猶未盡還想多躺一會兒。
大便：1、大便每天一次。2、大便每天二次。3、大便每天二次以上。
4、大便二天一次。5、大便三天一次。6、大便4---10天一次。
7、大便干軟適度 8、大便干燥較硬。9、大便偏稀。10、大便先干后稀。
10、大便硬如
算盤子呈顆粒狀。11、大便軟而成條形。
12、大便排解迅速。13、大便排解正常。14、大便排解困難。15、大便酸臭.
小便：1、小便清淡。2、小便黃有灼熱感 3、小便黃但無灼熱感 4、小便短澀不順暢,排尿有排不盡感。
5、喝完水后很快就想小便。6、小便淋漓不盡，剛解完不久又想再解。
6、無夜起小便。7、夜起小便一次。8、夜起小便二次。9、夜起小便二次以上。
寒熱：1、夏天特別怕熱、冬天不怕冷！
2、冬天特別怕冷、夏天不怕熱！
3、夏天特別怕熱、冬天特別怕冷！
4、冬季睡時(shí)雙足不暖（睡前需熱水泡腳后可慢慢轉(zhuǎn)暖)！
5、冬季睡時(shí)整夜雙足不暖（需厚被或電熱器)！
勞逸：1、容易疲勞，困倦乏力！ 2、腰膝酸軟，動則
氣喘（上樓或跑步時(shí))！
3、平時(shí)不愛活動，喜歡坐著或躺著！4、無以上癥狀。
甲�。赫Ｇ闆r下，每個(gè)人十個(gè)手指指甲根部有8個(gè)月芽印痕。大拇指根底部的白色月芽最明顯，二個(gè)小指一般無月芽；
你的十個(gè)手指指甲根部有幾個(gè)月芽印痕？
月經(jīng)：（此項(xiàng)男士不必選擇填寫)
1、月經(jīng)時(shí)間每月準(zhǔn)時(shí)而至。2、月經(jīng)時(shí)間提前3---7天。3、經(jīng)時(shí)間推后3---7天。
4、月經(jīng)量正常。5、月經(jīng)量偏少。6、月經(jīng)量偏多。7、月經(jīng)淋漓不盡，斷斷續(xù)續(xù)。
8、月經(jīng)顏色淡紅！9、月經(jīng)顏色鮮紅！10、月經(jīng)顏色污黯！11、月經(jīng)顏色呈黑色！12、月經(jīng)有紫黑色塊狀物！
13、月經(jīng)前3---5天頭側(cè)脹痛！14、月經(jīng)前3---5天胸肋脹痛！15、月經(jīng)前3---5天小腹脹痛！
16、白帶少而稠 17、白帶多而清稀 18、黃帶少而稠 19、黃帶有異味.
舌象：（病較復(fù)雜，會發(fā)圖片者，可發(fā)舌象圖片)
1、舌體正常。2、舌體瘦小。3、舌體胖大有齒痕。
4、舌質(zhì)正常。5、舌質(zhì)淡。6、舌質(zhì)紅。7、舌尖紅。8、舌邊尖紅。
9、舌苔少。10、舌苔薄。11、舌苔厚。12、舌苔白。13、舌苔黃。
規(guī)律：1、病情冬季加重。2、病情冬季減輕。
3、病情夏季加重。4、病情夏季減輕。
5、病情下午加重。6、病情夜晚加重。
7、病情遇熱加重。8、病情熱冷加重。
9、病情活動后加重。10、病情活動后減輕。
11、病情休息后加重。12、病情休息后減輕。
13、病情飲酒后加重。14、病情飲酒后減輕。
15、病情與情緒有明顯關(guān).
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患者須知-----如何反饋病情?
為了提高療效，每服30劑藥時(shí)，做一次療效評估及總結(jié)，凡服煎藥患者，請按以下格式反饋病情：
病情反饋：
本次為第N次服藥，已共計(jì)服藥N劑。
首診的主要癥狀是：1---- 2---- 3----
服藥后，減輕的癥狀是：
服藥后，加重的癥狀是：
服藥后，新增的癥狀是：
現(xiàn)在最需要消除的癥狀是：1---- 2---- 3----
服藥之后,生理狀況（包括“飲食、睡眠、二便、精力、舌苔”五個(gè)方面)變化如下:
飲: 飲水量增加、減少或大至不變?喜冷飲或熱飲?
食: 食欲增或減少? 進(jìn)食喜溫或喜涼?喜干燥或清稀?
大便: 次數(shù)增或減少?排解是否順暢? 偏干或偏稀?
小便: 次數(shù)增或減少?顏色變清或變黃?(小便淡黃而不熱?小便黃而熱)?
睡眠: 入睡時(shí)間變快或變慢?睡眠狀態(tài)是否安穩(wěn)?
精力: 比服用前振奮、疲憊或大致不變?
舌象: 舌苔變薄或變厚? 舌質(zhì)變紅或變淡? 舌苔濕潤或干燥?(會發(fā)圖片者可發(fā)舌象圖片).
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治病首先要破譯病機(jī)。如何破譯病機(jī)？即：運(yùn)用中醫(yī)的原理，“透過現(xiàn)象看本質(zhì)”！現(xiàn)象即是指癥狀，本質(zhì)即是指病機(jī)。中醫(yī)講究辨證論治，對證下藥，破譯病機(jī)的過程如同破案。當(dāng)人體生病的時(shí)候，其生理狀況（包括“飲食、睡眠、二便、精力、舌苔”五個(gè)方面)或多或少會出現(xiàn)變化，這些變化，在患者看來似乎無關(guān)緊要，但醫(yī)生正是從一些不易覺察的變化中尋找蛛絲馬跡。
有些患者反饋時(shí)，只注重表述病癥，對生理狀況陳述較為簡略，甚至對“飲食、睡眠、二便、精力、舌苔”等狀況避而不談，如此，則醫(yī)生判斷病情的準(zhǔn)確性就會受影響，當(dāng)然也就影響療效及延長了療程，怕麻煩反而引來了更多的麻煩。
希望患者盡量準(zhǔn)確而完整地陳述病情----這是對自已健康負(fù)責(zé)的一種表現(xiàn)，是一種期待康復(fù)的誠意。心誠則靈！患者認(rèn)真，醫(yī)生也會認(rèn)真。效果取決于雙方的配合。
－－－－－－－－－－－摘自先生的博客
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朋友們可以到先生的blog中看看，有很多非常值得一讀的文章！
