腰椎牽引是治療
腰椎間盤(pán)突出癥的有效方法。根據(jù)牽引力的大小和作用時(shí)間的長(zhǎng)短，將牽引分為慢速牽引和快速牽引。慢速牽引的重量為患者體重的30％一120％，每次牽引時(shí)間20—40min，需多次牽引，是臨床治療腰椎間盤(pán)突出癥的常用方法。快速牽引重量大，為患者體重的1.5—2倍，作用時(shí)間短(0.5—2s)，多在牽引的同時(shí)加中醫(yī)的正骨手法，該型牽引源于中醫(yī)的“人工拉壓復(fù)位”法。近10年，臨床上多用多方位牽引，即三維多功能牽引，由于其應(yīng)用時(shí)間較短，目前尚無(wú)統(tǒng)一命名。我院使用的是由山東福瑞達(dá)醫(yī)療
器械公司生產(chǎn)的DFQ-580型多方位牽引床，該類牽引床在治療時(shí)可同時(shí)完成3個(gè)基本動(dòng)作：水平牽引、腰椎屈曲或伸展、腰椎旋轉(zhuǎn)。
1 牽引床的結(jié)構(gòu)
快速牽引床主要由控制部分和床體部分組成�？刂撇糠质且慌_(tái)微機(jī)和控制箱，治療的屈曲度數(shù)、旋轉(zhuǎn)角度和牽引距離等參數(shù)均從微機(jī)鍵盤(pán)輸入，再由程序轉(zhuǎn)換成圖形，顯示于熒光屏上�？刂葡涫俏C(jī)和床體的中介部分，它將輸入的參數(shù)傳遞給床體，使床體完成各種規(guī)定的動(dòng)作。床體由胸腰板和臀腿板組成，水平牽引、腰椎屈曲和旋轉(zhuǎn)可分別由兩板的運(yùn)動(dòng)完成。最初設(shè)計(jì)的牽引床的參數(shù)是由步進(jìn)電機(jī)完成的，優(yōu)點(diǎn)是完成的參數(shù)準(zhǔn)確，缺點(diǎn)是準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，在轉(zhuǎn)換旋轉(zhuǎn)方向時(shí)不方便�，F(xiàn)在設(shè)計(jì)的參數(shù)是用傳感器控制，準(zhǔn)備時(shí)間短，可任意組合動(dòng)作，但準(zhǔn)確度稍差。屈曲度數(shù)、旋轉(zhuǎn)角度和牽引距離均在規(guī)定范圍內(nèi)可調(diào)，屈曲度數(shù)-5°～0°～25°，旋轉(zhuǎn)角度-25°～0°～25°，牽引距離0～70mm。牽引過(guò)程極短，一次組合動(dòng)作多在1s內(nèi)完成，患者無(wú)痛苦。牽引力在0～3000N內(nèi)是一個(gè)變量，變量的大小依據(jù)被牽引者腰部肌肉、韌帶等組織的拮抗力。不論性別、身體強(qiáng)弱均可達(dá)到要求的牽引距離，避免了以往牽引床出現(xiàn)的牽引過(guò)度和牽引不足的現(xiàn)象。所以發(fā)生意外損傷的機(jī)率很低，安全可靠。
2 臨床應(yīng)用
2.1 治療方法
患者解除腰帶，俯臥于牽引床上，暴露腰部，胸部和臀部分別固定于牽引床的胸腰板和臀腿板上，患椎間隙與床的胸腰和臀腿板間隙相對(duì)應(yīng)。治療參數(shù)根據(jù)患者的性別、年齡、身體狀況、癥狀、體征及影像學(xué)檢查設(shè)置。牽引后患者平臥于硬板床上，腰部腰圍制動(dòng)，臥床5～7日。一般只需一次牽引，若需再次牽引者可于牽引后1周再進(jìn)行。
2.2 參數(shù)的選擇
由于牽引床的牽引距離、屈曲度數(shù)、旋轉(zhuǎn)角度均在規(guī)定范圍內(nèi)可調(diào)，因此，各參數(shù)依據(jù)患者性別、年齡、癥狀和體征的選擇就成為治療的關(guān)鍵。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，參數(shù)的應(yīng)用范圍如下：牽引距離45～60mm，屈曲度數(shù)11°～16°，若選用背伸，度數(shù)為-4°，旋轉(zhuǎn)左右各0°～18°。我們已治療的4000多例腰椎間盤(pán)突出癥患者的經(jīng)驗(yàn)表明，屈曲度數(shù)不宜過(guò)大，以15°內(nèi)為宜。因?yàn)榧词乖跔恳臓顟B(tài)下腰椎前屈，患椎間隙仍有前窄后寬，椎間盤(pán)向后突出的情況。若前屈度數(shù)過(guò)大，有加重突出的可能。另外，成角過(guò)大，患者在接受牽引治療時(shí)，胸腹部受到擠壓過(guò)重，此時(shí)再行快速牽引，易發(fā)生胸壁挫傷，甚至肋骨
骨折。這種情況對(duì)于年齡較大者更應(yīng)注意。關(guān)于旋轉(zhuǎn)，不應(yīng)“左突左旋，右突右旋”，因?yàn)樾D(zhuǎn)的目的多數(shù)是為了糾正腰椎小關(guān)節(jié)的功能紊亂，如小關(guān)節(jié)半脫位或關(guān)節(jié)滑膜嵌頓，其同側(cè)旋轉(zhuǎn)力矩并非能完全達(dá)到糾正的目的，也可能需要對(duì)側(cè)的力矩。所以，旋轉(zhuǎn)方向最好是兩側(cè)。牽引距離應(yīng)根據(jù)患者的身高、年齡、病情而定，一般來(lái)說(shuō)，女性、身體矮瘦、病情較重者稍小，男性、體壯者稍大。
2.3 臨床療效
關(guān)于該類牽引方法的療效，近幾年已有不少報(bào)道，但這些報(bào)道由于選擇的病例不同、所用參數(shù)不同、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不同，而又缺少嚴(yán)格的臨床對(duì)照研究，所以很難進(jìn)行療效的比較，大多數(shù)報(bào)道總有效率在90％左右。我們于1996年報(bào)道了用快速牽引治療186例腰椎間盤(pán)突出癥患者的情況，結(jié)果優(yōu)31.3％，良50.5％，優(yōu)良率為80.6％，有效率為92.5％，隨訪1年，復(fù)發(fā)率為13.4％。以上報(bào)道的有效率多是快速牽引后再加其他療法的綜合效果。該牽引可使療程大大縮短，方便患者，為社會(huì)節(jié)約一定的衛(wèi)生資源是肯定的。
2.4 適應(yīng)證和禁忌證
臨床除用于治療輕中度的腰椎間盤(pán)突出癥外，還可治療腰椎小關(guān)節(jié)功能紊亂、早期
強(qiáng)直性脊柱炎、退行性變引起的慢性
腰痛。
禁忌證：重度腰椎間盤(pán)突出、腰
脊柱結(jié)核和腫瘤、骶髂
關(guān)節(jié)結(jié)核、馬尾腫瘤、急性化膿性脊柱炎、重度
骨質(zhì)疏松癥、孕婦、腰脊柱畸形、較嚴(yán)重的
高血壓、心臟病及有出血傾向的患者。另外，對(duì)于后縱韌帶骨化和突出椎間盤(pán)的骨化以及髓核摘除術(shù)后的患者都應(yīng)慎用。
3 治療機(jī)制
快速牽引的治療機(jī)制可能有如下幾方面：①緩解肌肉痙攣�？焖�?gòu)?qiáng)力地伸展腰部肌肉，可使之出現(xiàn)反射性肌肉松弛，緩解疼痛。②增加椎管及椎間管的容積。我們的研究表明，屈曲位快速牽引可使椎間隙增寬，椎間孔上2／3(神經(jīng)根所在位置)增大，下1／3變小，黃韌帶牽伸。椎間管的上2／3正是神經(jīng)根所在之處，說(shuō)明快速牽引可減輕神經(jīng)根在神經(jīng)通道內(nèi)的卡壓，松解粘連。③糾正腰椎小關(guān)節(jié)的病理性傾斜。小關(guān)節(jié)對(duì)脊柱的穩(wěn)定性起重要作用，腰椎間盤(pán)突出可繼發(fā)小關(guān)節(jié)傾斜和不穩(wěn)。研究表明，旋轉(zhuǎn)時(shí)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)滑動(dòng)、旋轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)間隙增加，關(guān)節(jié)囊受到牽伸，可松動(dòng)小關(guān)節(jié)，糾正腰椎間盤(pán)突出繼發(fā)的小關(guān)節(jié)功能紊亂(半脫位或關(guān)節(jié)滑膜嵌頓)。④使突出物變小。瞬間牽引使椎間隙增加，椎間盤(pán)內(nèi)壓明顯下降。另外，牽引力作用于后縱韌帶，使后縱韌帶張應(yīng)力明顯加大，使突出物特別是中央型突出，產(chǎn)生向腹側(cè)的壓力。以上兩因素共同作用可使突出物部分還納或變形，減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫和刺激。⑤松解神經(jīng)根粘連。腰椎間盤(pán)突出致局部組織破壞和P物質(zhì)釋放引起的炎癥；髓核組織中粘多糖和β—蛋白造成的局部自身免疫性反應(yīng)；神經(jīng)根受壓引起的創(chuàng)傷性炎癥，可使神經(jīng)根與破裂口突出物發(fā)生粘連和纖維化�？焖贍恳伤山馍窠�(jīng)根周圍組織粘連，改善神經(jīng)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。⑥在腰椎前屈下快速牽引和腰椎旋轉(zhuǎn)，使突出物在三維空間內(nèi)發(fā)生不同程度的變位變形，增加了神經(jīng)根、硬膜囊的相對(duì)空間，減輕了神經(jīng)根受壓和刺激引起的腰腿痛。
4 牽引后處理
既往認(rèn)為快速牽引后，患者需絕對(duì)臥床休息，且在牽引后8h內(nèi)一定要仰臥，大小便時(shí)也不許下床，臥床休息時(shí)間20天～2個(gè)月不等。如此，患者非常痛苦。其理由是牽引已使突出的椎間盤(pán)“復(fù)位”，不當(dāng)?shù)淖藙?shì)和動(dòng)作可使已“復(fù)位”的椎間盤(pán)再突出，這種說(shuō)法被越來(lái)越多的實(shí)驗(yàn)和臨床觀察所否認(rèn)。我們隨訪了經(jīng)快速牽引治療的32例腰椎間盤(pán)突出癥患者，其中側(cè)后型20例，中央型(Ⅱ度以內(nèi))12例，療效多系優(yōu)良，治療前及隨訪時(shí)的CT片均出自同型號(hào)CT機(jī)且攝片的技術(shù)和參數(shù)均相同。隨訪時(shí)間3個(gè)月～4年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，于牽引后突出物雖有不同程度的縮小，但無(wú)一例完全消失。由此認(rèn)為，快速牽引除使突出物部分縮小外，還可通過(guò)糾正小關(guān)節(jié)功能紊亂、松解粘連、消除神經(jīng)及周圍組織的
水腫達(dá)到治療目的，并非牽引當(dāng)時(shí)的“椎間盤(pán)復(fù)位”，所以無(wú)需絕對(duì)臥床休息。我們已治療的4000余例患者均不住院，并未影響療效。這種做法已在全國(guó)數(shù)百家醫(yī)院推廣應(yīng)用的結(jié)果也是如此。牽引后為減輕牽引的加劇反應(yīng)和促進(jìn)病情的好轉(zhuǎn)，可行骶裂孔注射，口服用非甾體類抗炎藥、地巴唑和小劑量的
地塞米松。腰腿痛重者靜脈快速滴注
甘露醇以消除神經(jīng)根水腫。于牽引后3日后可加推拿、理療、針灸等治療。腰部腰圍固定可增加腰椎的穩(wěn)定性，牽引后在一定程度上限制腰椎的活動(dòng)度，有利于病情的好轉(zhuǎn)，但不宜長(zhǎng)期使用，以免造成腰部廢用性肌萎縮，引起腰椎不穩(wěn)�；謴�(fù)期的患者每天可進(jìn)行正確的功能訓(xùn)練，增加腰部肌力，加強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性。
5 不良反應(yīng)
5.1 腰背酸脹
在牽引時(shí)，多數(shù)患者無(wú)明顯不適感，僅少數(shù)患者一過(guò)性下肢麻木或疼痛，這可能是在快速牽引時(shí)神經(jīng)根滑動(dòng)引起的刺激反應(yīng)，有30％的患者在牽引后6小時(shí)—2天內(nèi)有腰腿部酸脹感。當(dāng)然此反應(yīng)與牽引參數(shù)的大小有關(guān)，參數(shù)越大，反應(yīng)越重。腰背部酸脹的產(chǎn)生主要是腰背部肌肉受到快速牽拉、扭轉(zhuǎn)引起的，類似
急性腰扭傷，此反應(yīng)經(jīng)休息后可自行消失。
5.2 腹脹
腹痛從解剖學(xué)角度進(jìn)行分析，上位四支腰神經(jīng)的腹側(cè)支，出椎間孔后穿進(jìn)腰大肌形成腰叢，腰骶部交感神經(jīng)干位于肌肉的前方。當(dāng)快速牽引使腰大肌痙攣腫脹時(shí)壓迫這些神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)，及從肌前面穿出的生殖股神經(jīng)。由于這些神經(jīng)較細(xì)小，抗壓能力低，在肌肉內(nèi)的走行較長(zhǎng)，更容易受到壓榨。這些神經(jīng)的壓迫可導(dǎo)致其分布范圍的放射性疼痛，如壓迫髂腹下神經(jīng)可引起下腹部脹痛、隱痛或牽扯痛；壓迫髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)可引起腹股溝、會(huì)陰部的墜脹痛、壓迫交感干則可出現(xiàn)胃腸道癥狀等。
5.3 胸壁挫傷
肋骨骨折 發(fā)生胸壁挫傷或肋骨骨折的原因有：①牽引時(shí)腹部固定太緊；②牽引床臂腿板的屈曲度數(shù)太大。牽引時(shí)速度很快，胸壁受到的擠壓力過(guò)大，輕則胸壁挫傷，重則肋骨骨折，甚至有血
氣胸發(fā)生者。牽引時(shí)屈曲角過(guò)大除造成胸壁挫傷或肋骨骨折外，還可使髓核擠壓向后，增加腰椎間盤(pán)突出的危險(xiǎn)性。
5.4 牽引后突出物增大
多次重復(fù)牽引，特別是在屈曲度數(shù)、旋轉(zhuǎn)角度過(guò)大的情況下進(jìn)行牽引，易加重椎間盤(pán)突出。屈曲位快速旋轉(zhuǎn)，若超過(guò)一定范圍，可造成纖維環(huán)外部剪切應(yīng)力過(guò)大，使之破裂口加大，髓核組織突出。這與椎間盤(pán)突出的生物力學(xué)原理相似。該原理同樣可用于解釋旋轉(zhuǎn)復(fù)位法使椎間盤(pán)突出加重的情況。根據(jù)我們的治療經(jīng)驗(yàn)，每次治療快速牽引重復(fù)2—4次為宜，需第二次牽引治療的于第一次牽引后5—7天再行牽引，2次療效不明顯者，不宜再行快速牽引治療。
5.5 馬尾損傷
馬尾損傷后，重者括約肌功能完全喪失，鞍區(qū)麻木，小腿肌肉
癱瘓；輕者上述感覺(jué)運(yùn)動(dòng)部分喪失。腰椎間盤(pán)突出或腰椎退變常引起椎管狹窄，此時(shí)腰椎下緣及附著在松弛椎板上的黃韌帶增厚，骨質(zhì)增生，圍繞硬膜及側(cè)隱窩的纖維組織可壓迫馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根。對(duì)于巨大突出(后縱韌帶后型、游離型)造成的嚴(yán)重椎管狹窄患者，快速牽引對(duì)馬尾有一瞬間的撞擊力，使馬尾神經(jīng)缺血，水腫加重，影響腦脊液循環(huán)。有報(bào)道5例腰椎間盤(pán)突出癥重手法按摩致腰椎間盤(pán)急性破裂，手術(shù)中看到均為纖維環(huán)破裂，髓核脫人椎管壓迫神經(jīng)根或馬尾，神經(jīng)根充血、水腫，且有較嚴(yán)重的粘連。嚴(yán)重者可造成椎體或附件骨折，骨折塊或破碎的椎間盤(pán)占據(jù)了椎管內(nèi)空間直接壓迫馬尾，骨塊也可穿入硬膜內(nèi)造成馬尾直接損傷，另外硬膜囊血腫也可壓迫馬尾神經(jīng)。
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