□ 牛鳳景 河南省鶴壁市淇縣中醫(yī)院
楊某，女，76歲。2012年7月12日初診。
患者自訴左側胸膺處，往往因勞累誘發(fā)，經(jīng)休息或舌下含服硝酸
甘油后可迅速緩解。發(fā)作時就近在當?shù)匦l(wèi)生院就診，經(jīng)過心電圖檢查呈特征性改變，V4—V6胸導聯(lián)ST段壓低呈水平型。診為“
心絞痛”。患者發(fā)病前一天傍晚，鄰居送來一小盆已調(diào)拌好的涼粉，微辣，進食一小碗。次日凌晨突發(fā)上腹部近心窩處脹悶劇痛，按之痛增，胃脘灼熱，惡心
嘔吐，口苦咽干，口渴不欲飲，汗出，心煩。無
心悸氣短、呼吸困難、喘息不得臥。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
筆者根據(jù)癥狀、實驗室檢查，中醫(yī)診斷為
胸痹心痛，證屬痰濁閉阻，治以清熱瀉濁，豁痰開結，方用
黃連溫膽湯加味。
處方：黃連10克，
竹茹10克，
半夏9克，
橘紅12克，
茯苓20克，
枳實10克，
郁金9克，
甘草3克。1劑，水煎取汁涼溫后隨服。囑臥位立即舌下含服
硝酸甘油0.5毫克，再含服速效
救心丸10粒。
2小時后上腹部近心窩處脹悶疼痛有增無減。立即復查心電圖，發(fā)現(xiàn)無新增特征性改變。查血清心肌酶正常范圍。經(jīng)仔細詢問，知其以往有慢性胃病史。隨即改診斷為“胃痛”。辨證為胃中藴熱。方用清中湯加減。
處方：黃連6克，
梔子10克，半夏6克， 茯苓20克，草
豆蔻10克，
砂仁10克，
丹參12克，
延胡索10克，甘草3克，一日1劑，水煎服取汁，分3次服。
阿托品注射劑0.5毫克靜注。
1小時后
胃脘痛顯著減輕，口干口渴加重，囑停用阿托品注射劑。中藥原方繼續(xù)治療3日，胃脘痛及其他癥狀消失。隨訪1年秋季傍晚或情緒激動時，有輕度胃痛發(fā)生。
按 患者年老體衰，病前呈有過食生冷與辛辣史，生冷易耗傷中焦陽氣，偏食辛辣易耗傷胃陰，胃失和降，不通而痛。由于心在胃脘上，胃脘在心下，部位相近，因此，胃痛與胸痹最易混淆。本例患者疼痛部位在胸骨下段與上腹部，貌似胸痹疼痛，經(jīng)借助現(xiàn)代儀器心電圖檢查，結合疼痛持續(xù)的時間，以脹痛為主，上腹拒按，并且含服硝酸甘油不緩解，應排除胸痹心痛。筆者首診之誤在于鑒別診斷不清，將患者上腹脹痛拒按及持續(xù)時間忽略。問題出現(xiàn)于未能詳詢病史，誤斷為胸痹，后改診胃痛，屬于胃中藴熱，藥與證符，故而取效。
－－－－－－－－－－－所以難怪古人胃痛，心痛、真心痛的難以分辨了，我們要理解！
－－－－－－－－－－－脈診則可分。
－－－－－－－－－－－個案說明不了什么
