（李自全,四川省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科;610045)
關(guān)于舌象的診斷意義，我初學(xué)中醫(yī)時(shí)深信不疑，深信“癥有真假憑之脈，脈有真假憑之舌”之說(shuō)，認(rèn)為舌象沒(méi)有假象。而且，人的視覺(jué)遠(yuǎn)比觸覺(jué)靈敏得多，對(duì)于脈象，我想絕大多數(shù)的中醫(yī)同仁和我一樣沒(méi)有什么心得體會(huì)吧，更談不上什么“切而知之”了。因此，憑舌象辨證論治便成了廣大中醫(yī)大夫的重要手段之一。但是從事臨床工作幾年的經(jīng)驗(yàn)讓我對(duì)舌象的診斷意義越加懷疑。
舌象所傳達(dá)的信息主要是厚、薄、黃、白等，臨床多診斷為寒濕、濕熱、痰濕、陰虛等幾個(gè)有限的證型，臨床用藥也總是那么幾個(gè)常用方子，其效果就可想而知了。感覺(jué)幾千年的中醫(yī)就只有這么點(diǎn)東西，就只有這么幾個(gè)方子而已，很難跳出這個(gè)怪圈。學(xué)了那么多張仲景、孫思藐的方子因?yàn)闆](méi)有說(shuō)用于什么舌象而不敢輕易使用，常常被病人的舌象所束縛。以下兩個(gè)病例可窺其一斑。
病例1、付某，女，47歲，患慢性
潰瘍性結(jié)腸炎二十余年，每逢夏季烈日下勞作后必發(fā)，平時(shí)飲食不慎食涼也發(fā)作。水果之類(lèi)永不沾口，飯菜之類(lèi)只吃溫?zé)�，稍有偏涼�?a class="channel_keylink" href="/edu/200904/108883.shtml" target="_blank">腹痛
腹瀉，油膩之類(lèi)也不能食。每年反復(fù)發(fā)作數(shù)十次，家中常備
黃連、
藿香正氣液等藥，發(fā)作時(shí)服幾次暫可緩解，終不能去根本。1998年7月發(fā)病來(lái)診，表現(xiàn)為：腸鳴、腹痛腹瀉、腹痛以少腹為主、里急后重、瀉下粘滯、腹脹腰酸、舌瘦小、前半截干紅無(wú)苔后半截苔厚膩而黃。憑此舌象及癥狀似為下焦?jié)駸�，但考慮長(zhǎng)期生冷之類(lèi)絕不敢沾口，喝開(kāi)水都必須熱燙，且飲食差，身體瘦弱，考慮為命門(mén)火衰、脾胃虛弱，究竟是清利還是溫補(bǔ)，令我為難。遂舍舌象，專(zhuān)于溫補(bǔ)，予
黨參50克、
白術(shù)30克、
茯苓15克、苡仁30克、炮
姜30克、
肉桂12克、制附片15克、
陳皮6克、
山藥15克、炙
甘草6克，連服5劑諸癥全消，飲食增加，又連服6劑，共進(jìn)11劑，至今已6年余，每年隨訪，再未復(fù)發(fā)。其舌象也轉(zhuǎn)變?yōu)椋呵鞍虢亻L(zhǎng)出薄白苔，后半截厚膩苔也變薄白。我常考慮為何出現(xiàn)如此奇怪之舌象，可能是下焦陽(yáng)虛不能蒸騰津液滋潤(rùn)上焦，加之長(zhǎng)期服黃連等苦燥之品而形成前半截干紅無(wú)苔。下焦真陽(yáng)虧虛不能化水，寒濕郁久，而表現(xiàn)為后半截苔厚膩而黃（須知此黃色非熱也，乃陽(yáng)虛真氣不上升之象)。但這都是明確診斷后對(duì)舌象形成原因作的解釋?zhuān)皇怯蒙嘞笕ネ茢嗖C(jī)。
病例2、唐某，男，30歲，身體偏瘦，每次吃火鍋后便上火，咽喉腫痛、牙齦腫痛、口腔潰瘍、口舌生瘡、腹痛等等，且患者有慢性淺表性胃炎。有一次吃火鍋后發(fā)病求余診治，見(jiàn)其咽喉腫痛、口腔潰瘍、上腹痛、舌苔黃略厚、舌偏紅。但患者身體單薄，冬比常人怕冷，夏比常人怕熱，面色萎黃，少年白頭。自述每次上火都吃
黃連素而愈。余不敢用藥，介紹其找
成都中醫(yī)藥大學(xué)名醫(yī)李云鶴教授（其擅用經(jīng)方，常用附片多達(dá)200克，每日病人無(wú)數(shù))診治。一月后再見(jiàn)該病人時(shí)自訴服李老之藥10劑之后，火鍋隨便吃，怎么吃也不上火，胃病也未再發(fā)作，竟然連少年
白發(fā)也全變黑。問(wèn)其服何奇藥，其取所留底方一看：制附片60克、肉桂60克、
干姜30克、
炙甘草30克，讓人驚詫不已！為何舌苔黃略厚舌偏紅，卻用如此之熱藥，且效果如此之好？令人驚嘆佩服！
臨床所見(jiàn)舌象與病證不相符者不勝枚舉，比比皆是。有熱在營(yíng)血而舌反潤(rùn)者，有濕阻中焦而舌苔反燥者。視覺(jué)遠(yuǎn)比觸覺(jué)靈敏得多，舌象比脈象更直觀更容易把握。但是，為何《內(nèi)經(jīng)》論脈不論舌？為何張仲景的《
傷寒雜病論》也不言舌，其
麻黃湯證為何不加上“舌淡紅，苔薄白”？后世醫(yī)家包括孫思藐、張景岳等均不談?wù)撋嘞�？甚至明清的瘟病學(xué)派瘟病各條方癥對(duì)舌象也談?wù)摬欢�，而只有部分湯證提到舌象？難道他們不懂舌診？《傷寒舌鑒》書(shū)中列舌象一百多種，也不過(guò)是用已經(jīng)確診的證去解釋舌象形成的機(jī)制，而不是把舌象作為診斷用藥的依據(jù)。由此可見(jiàn)舌診并非中醫(yī)主流。如今的中醫(yī)教材與古醫(yī)書(shū)恰恰相反，每病每證必列舌象于后。如風(fēng)熱
感冒：若有“
發(fā)熱惡風(fēng)、
頭痛身痛、口干咽痛、脈浮數(shù)”足以診斷風(fēng)熱表證，無(wú)論是薄黃苔還是薄白苔，均應(yīng)使用
銀翹散治療�！段敛l辨》不列舌象而現(xiàn)在的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)又何必多此一舉呢？余回想起當(dāng)初很多病人符合傷寒少陰脈證均因?yàn)樯嗵S厚膩舌質(zhì)蒼老而不敢用
四逆湯等藥，而使用其他方劑茫然無(wú)效，今日才恍然大悟，真遺憾也！
清末名醫(yī)鄭欽安之《醫(yī)法圓通》云“病人雖現(xiàn)黃苔，無(wú)論干黃色、潤(rùn)黃色、老黃色、黑黃色，并未見(jiàn)口渴飲冷、煩躁、惡熱、
便閉等情，切不可便謂火旺熱極，當(dāng)于陽(yáng)虛、真氣不上升處理會(huì)，病情中理會(huì)，治法即在其中”又云“舌之分辨，實(shí)屬繁冗，亦難盡舉。姑無(wú)論其舌之青、黃、赤、白、黑、干潤(rùn)、燥裂……，統(tǒng)以陰陽(yáng)兩字盡之矣。是陰證則有陰象足證，是陽(yáng)證則有陽(yáng)證可憑。識(shí)得此旨，則不專(zhuān)以舌論矣。諸書(shū)紛紛論舌，言某舌當(dāng)某藥，某舌當(dāng)某方，皆是刻舟求劍之流，不可為法”真乃一語(yǔ)道破天機(jī)。難怪自《靈》、《素》以下列代名醫(yī)均不言舌。若張仲景、孫思藐、張景岳等醫(yī)家知道當(dāng)今之醫(yī)對(duì)舌象趨之若騖，定會(huì)在書(shū)中告戒大家莫為舌象所困、作繭自縛也。
我認(rèn)為某些外感疾病，如瘟病，由于起病急、病程短、病機(jī)較單一，舌象出現(xiàn)假象的機(jī)會(huì)較少，在某些病證的診斷中確有一定的參考價(jià)值。但是，舌象是簡(jiǎn)單的，病機(jī)是復(fù)雜的，在有基礎(chǔ)疾病或合并其他疾病的時(shí)候，或病程較長(zhǎng)的時(shí)候等等，舌象出現(xiàn)假象的機(jī)會(huì)較多，很多時(shí)候只能當(dāng)作一個(gè)“癥狀”看待，只是一個(gè)表面現(xiàn)象，不能提示復(fù)雜的病機(jī)，不能象脈象那樣具有診斷意義。只能用明確診斷后的病機(jī)去對(duì)舌象的形成作解釋?zhuān)荒苡蒙嘞笕ネ茢嗖C(jī)。同一傷寒湯證或瘟病湯證可能出現(xiàn)多種舌象，很少有相對(duì)固定的舌象，也難怪自古中醫(yī)主流均重脈象而輕舌象，由此可見(jiàn)一斑。
后記：與《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒》同時(shí)代的書(shū)無(wú)數(shù)，為何歷經(jīng)數(shù)千年僅此二書(shū)流傳至今？此二書(shū)歷經(jīng)兩千多年，經(jīng)無(wú)數(shù)醫(yī)家的實(shí)踐檢驗(yàn)、注解而能夠被廣大醫(yī)家認(rèn)可，可見(jiàn)此二書(shū)的正確性及實(shí)用性。從某種意義上講這就是中醫(yī)的“循癥醫(yī)學(xué)”，被循癥了兩千多年的兩本書(shū)。后世醫(yī)家無(wú)數(shù)著作，尤其是元、明、清以后的醫(yī)籍，難以象《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒》二書(shū)那樣被如此眾多的醫(yī)家經(jīng)歷如此長(zhǎng)的歷史檢驗(yàn)，其可信度可想而知，其中良莠不齊、偽中醫(yī)成分不可勝數(shù)。故中醫(yī)“失于晉、亂于唐、延誤于宋”的說(shuō)法不是沒(méi)有道理。學(xué)中醫(yī)不精通《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒》二書(shū)就想成為一代名醫(yī)豈非癡人說(shuō)夢(mèng)？
－－－－－－－－－－－如此深刻的文章不可不看！
看后如
醍醐灌頂，果見(jiàn)其現(xiàn)代中醫(yī)沒(méi)落之源！
－－－－－－－－－－－幸而看了，要不然以皮毛之微作繭自縛。
－－－－－－－－－－－正確區(qū)分辨證施治療非常重要
－－－－－－－－－－－李自全先生此文的最后這段話(huà):與《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒》同時(shí)代的書(shū)無(wú)數(shù)，為何歷經(jīng)數(shù)千年僅此二書(shū)流傳至今？此二書(shū)歷經(jīng)兩千多年，經(jīng)無(wú)數(shù)醫(yī)家的實(shí)踐檢驗(yàn)、注解而能夠被廣大醫(yī)家認(rèn)可，可見(jiàn)此二書(shū)的正確性及實(shí)用性。從某種意義上講這就是中醫(yī)的“循癥醫(yī)學(xué)”，被循癥了兩千多年的兩本書(shū)。后世醫(yī)家無(wú)數(shù)著作，尤其是元、明、清以后的醫(yī)籍，難以象《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒》二書(shū)那樣被如此眾多的醫(yī)家經(jīng)歷如此長(zhǎng)的歷史檢驗(yàn)，其可信度可想而知，其中良莠不齊、偽中醫(yī)成分不可勝數(shù)。故中醫(yī)“失于晉、亂于唐、延誤于宋”的說(shuō)法不是沒(méi)有道理。學(xué)中醫(yī)不精通《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒》二書(shū)就想成為一代名醫(yī)豈非癡人說(shuō)夢(mèng)？
知行以為這段話(huà)真是說(shuō)得非常深刻和透澈,值得我們好好深思!
－－－－－－－－－－－多思多辨
