| 小柴胡湯的臨床應(yīng)用 （一)少陽病的特點： 病位：手足少陽經(jīng)脈 成因：ａ．外邪直接侵犯少陽經(jīng)腑 �。猓坝伤�(jīng)傳來， 太陽→少陽 厥陰→少陰 無陽明傳少陽�！哧柮骶又�，主土也，…無所復傳。 生理（三個角度) ⑴經(jīng)絡(luò) 循行部位見癥：偏頭痛、目眩、胸脅苦滿。 皮部，外內(nèi)分別影響太陽、陽明。 ⑵腑�。幔懀翰鼐�，寄相火，主疏泄 精汁排放貯藏有度 陽明可降（胃腸)；太陰可升（脾) 相火（《內(nèi)經(jīng)》稱一陽) 見下述陽氣 里氣調(diào)和 主疏泄、決斷→正�！ ∏橹菊{(diào)暢 否則默默不欲飲食… 全身氣機的調(diào)暢 �。猓梗核饸鈾C的通道，氣化的場所，內(nèi)寄相火�！〗梗红苤恳��！秲�(nèi)經(jīng)》：三焦膀胱也，腠理毫毛其應(yīng)�！� �、顷枤猓阂魂�、小陽、嫩陽、幼陽、稚陽�？马嵅喝缛粘醭觯豢翰涣�。 太陽主表；陽明主里；少陽主辦表半里（不表不里)――少陽主樞 太陽主表 其氣畏閉，發(fā)汗以啟閉 陽明主里 其氣畏亢，清下以平亢 少陽主樞 其氣畏郁，和疏機解郁結(jié) 少陽病的證候特點： ⑴經(jīng)腑同病�。ㄅc太陽，陽明經(jīng)腑分開不同) ⑵易化火，易氣郁 （治要) ⑶易生水，生痰，生飲 （與三焦氣機失暢互為因果) ⑷易兼太陽表氣不和，陽明太陰里氣不和 （二)小柴胡湯的方義 １．組成 柴胡：解經(jīng)邪 針對 解郁 針對 經(jīng)腑同病 易氣郁化火 黃芩：清膽熱 清火 辛散 助柴胡以解郁 生姜 化痰消飲去水 針對證候特點⑶ 半夏 和胃，降逆止嘔 針對證候特點⑷ 人參 半個 助少陽正氣以祛邪 甘草 理中 小陽抗邪不力， 大棗 /四君 補太陰正氣，防邪傳太陰 邪氣可入三陰之表－太陰 ２．服法：以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎取三升，每服一升 考據(jù) 煮：藥物加水后在火上加熱煮沸的過程． 煎：《方言》有汁而干謂之煎�。▽⒁褐瓲畹奈镔|(zhì)加熱濃縮的過程，如蜜煎方)，煎又可稱“空煮”《金匱》晉唐以后煮煎含義混淆，按當時語言修改了．故《金匱》非仲景原樣。如：麻黃升麻湯作分。銖（分)兩錢厘。6銖＝１分，４分＝１兩。但在散中，如四逆散、三物白散，用分＝份，作為劑量比例，非衡重單位。熬：火干也，《方言》凡以火而干五谷類，自山而東，齊楚以往謂之熬，關(guān)西隴冀謂之火備，秦晉之間或謂之炒。不同字詞一意義。如：杏仁熬黑，巴豆熬去油（巴豆不去油，力大如老牛。)。豬膚湯：白粉熬香。稻曰白。《傷寒論》龍牡都寫熬，故龍牡均為生品，非煅制。漬：浸泡。如大黃黃連瀉心湯，不取大黃苦瀉，防止直下腸胃，非煮泡５～１０分鐘，１０～１５分鐘優(yōu)。烊：把膠質(zhì)藥物在熱藥液中熔化的過程。（一般可壓碎，放入熱水中，不化者應(yīng)為偽品。) 考《傷寒論》煮后再煎者七方，均為和解劑。調(diào)整半表半里之樞如：小柴胡湯、大柴胡湯、柴桂干姜湯三方�！≌{(diào)整中焦半上半下之樞：三瀉心湯，旋覆代赭湯四方。 煮后再煎有利于方劑寒熱并行、攻補同施。傅延齡實驗：小柴胡湯中柴胡去滓再煎，提高解熱作用。 仲景用小柴胡湯： 少陽受邪，經(jīng)腑不和�。ǖ�96、97、263、264、265、266、379條) ａ．經(jīng)邪：目赤，耳聾（兩耳無所聞)，頭痛（側(cè))，胸中滿而煩。 滿：水滿謂之滿（ｍǎｎ)；氣滿謂之懣（ｍèｎ)《史記》通用“滿”。漢后作懣，再后悶，簡化為悶 煩：膽火擾心，足少陽膽經(jīng)經(jīng)別貫心→煩�。蛔闾柦�(jīng)別當心入散→下焦蓄血見其人如狂 舉例：協(xié)和醫(yī)院，部分心臟病兼見肝膽系統(tǒng)病，治愈肝膽病，則心臟病緩解。名之“膽心病”。 脅下硬滿（自覺)，往來寒熱（自覺)－－寒邪在經(jīng)，少陽陽氣抗邪之力差，正邪交爭互有進退，邪勝則寒，正勝則熱∴重點是解經(jīng)邪。 柴胡半斤（１２５ｇ)黃芩三兩（４５ｇ)生姜三兩（４５ｇ)半夏半升（４５ｇ)人參三兩（４５ｇ)甘草三兩（４５ｇ)大棗十二枚 三服１／３為一次量：如下：柴４０ｇ芩１５ｇ姜１５ｇ夏１５ｇ參１５ｇ草１５ｇ棗４枚 對于“柴胡傷肝陰”：從臨床看病人無肺腎，肝陰不足又得少陽病，必用柴胡大量。柴胡解熱用２０～３０ｇ 解郁１０ｇ 升陽３～５ｇ（例：補中益氣湯)； 如病人伴有肝陰不足：如一貫煎 解郁疏肝用川楝子代之；林黛玉肺肝腎陰虛（肺結(jié)核，盆腔結(jié)核)，王太醫(yī)用鱉血拌柴胡――因人而異�！『邶埥鉄嵊蒙狭块_；北京，柴胡２０～３０ｇ余１０ｇ――因地而異。 ｂ．腑熱：口苦（干苦)：少陽郁火上炎，清晨重 主癥 咽干： 少陽郁火傷津（輕于陽明熱癥) 目眩：少陽風火循經(jīng)上擾。（目赤是經(jīng)癥，而目眩是自覺頭暈?zāi)垦５母Y) 嘿嘿不欲飲食（心中不爽快的感覺)：膽氣內(nèi)郁，胃氣失和。精神抑郁癥。 心煩喜嘔：少陽膽腑郁熱，胃氣不和（少陽病指標) 嘔而發(fā)熱：少陽膽腑郁熱，胃氣不和。邪入膽腑，少陽內(nèi)寄相火，故為 持續(xù)發(fā)熱，伴嘔吐，在經(jīng)時為寒熱往來�！」食掷m(xù)發(fā)熱嘔吐重時多用 主癥 芩以清腑熱，寒熱往來重時多用柴胡以解經(jīng)邪。 舌苔：苔白或淡黃、薄黃（小柴胡湯)而大柴胡湯是干黃、燥黃、老黃。 脈：弦細、沉緊（凡２見) 弦細是由于腎上腺素分泌多（應(yīng)激狀態(tài))血管緊張度高 沉緊是由于長期精神抑郁緊張，氣郁體內(nèi)不外達 外癥見面色無光，肘膝以下發(fā)涼 或見證：或渴（膽熱傷津重)，腹中痛（太陰脾弱不和，膽木克脾)，心下悸，小便不利（三焦失暢，水邪內(nèi)生，水氣凌心)，咳（水邪犯肺)，身微熱（太陽表氣不和) 三陽同�。ǎ梗箺l) 身熱惡風（病在太陽)；頸（少)項（太)強（太少經(jīng)氣不利)；脅下滿，少陽經(jīng)氣不利，手足溫而渴（陽明有熱)……三陽同病――小柴胡湯和解疏機，治同少陽�！ 秱摗分腥柾∮校矖l：ａ．２１９條：陽明內(nèi)熱重－白虎湯；ｂ．９９條：太陽外邪，陽明內(nèi)熱均不重－小柴胡湯 少陽不和，太陰脾虛（１００條) 少陽陽脈澀，陰脈弦（沉弦)，法當腹中急痛�！“矗簽榛鹜⑻撁}象。法，猶理也，義隔而通。肝木克脾土，先與小建中湯和里緩急，“虛人傷寒建其中”，少陽癥不瘥者，再用小柴胡湯和解少陽。后述柴胡桂枝干姜湯（少陽兼太陰里虛) 少陽不和，兼陽明胃熱（２２９、２３０條) ２２９陽明病，發(fā)潮熱，大便溏（非陽明燥結(jié))小便自可（可，猶“宜”也。從此點看大便溏亦非熱結(jié)旁流)――陽明熱郁而非熱結(jié)――小柴胡湯 ２３０陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯（說明非燥熱阻結(jié)，而是少陽氣郁致陽明胃氣不暢)，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。按：傷寒，雖有陽明病而嘔，不可下也。∴嘔非陽明病。 ５．少陽不和兼太陽表邪（１０１) 傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉俱。抓主癥＋病機。 �。叮詈髲桶l(fā)熱（３９４) 傷寒差以后更發(fā)熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之（桂枝湯)，脈沉實者，以下解之（大承氣湯)。 �。罚�熱入血室（胞宮) �。幔飧胁∑陂g，來月經(jīng)。/ｂ．經(jīng)期患外感。/ｃ．月經(jīng)初凈患外感�！铱仗摚叭胙�，與血相結(jié)。→２組癥，如下： 肝經(jīng)失和，脅下滿痛，如結(jié)胸狀；幕則譫語（肝不藏魂)→刺期門，隨其實而取之。 少陽之氣不和－寒熱交錯（例：惡露不盡)：小柴胡湯＋茜草、丹皮、赤芍等涼血止血 后世＆現(xiàn)代用小柴胡湯： 和疏機，解郁熱，達三焦……攻補兼施，寒熱同調(diào)，溫而不燥，寒而不凝。熱病用之解熱，郁癥用之可解郁，配合各種補藥而祛邪，配合血分藥而行氣活血，配合生津藥解熱生津，配合利水藥行氣利水，配合化痰藥暢氣祛痰（如柴芩溫膽湯)，配合溫陽藥疏郁以通陽，配合養(yǎng)陰藥，調(diào)氣以育陰。 當今：① 解熱：往來寒熱，嘔而發(fā)熱，發(fā)潮熱，差后復發(fā)熱 �、凇∮糜诟文懳敢饶c等消化系統(tǒng)疾患 用于精神情志疾�。喝缬舭Y，精神抑郁癥。 用于婦科疾�。盒〔窈鷾�逍遙散→單純性閉經(jīng) 劉渡舟用小柴胡湯加減治療乙肝經(jīng)驗：乙肝病久，濕熱毒邪內(nèi)郁，用柴胡解毒湯，清熱利濕，疏郁解毒。 柴胡解毒新湯： 柴胡１２ｇ 黃芩１０ｇ 土茯苓１０～１５ｇ 茵陳１２～１５ｇ 鳳尾草１２～１５ｇ 草河車１０～１５ｇ 炙甘草６ｇ 劉老晚年＋葉下珠１０～１５ｇ 看體重 輕者前量，重者后量。 加減：若兼血瘀，見肝區(qū)脅部刺痛，或TTT、TFT,α－球蛋白↑ ＋紅花、茜草、當歸、白芍各１０ｇ 有肝纖維化傾向（早期肝硬化)者：＋土元１０ｇ 澤蘭１０ｇ 生牡蠣３０ｇ 鱉甲３０ｇ。或配合鱉甲煎丸，增化瘀軟堅功效。 兼濕（郁)毒（熱)凝結(jié)，見面色黧黑而有油膩或肢體腰背酸脹或舌苔厚膩不脫。＋生石膏１０ｇ 寒水石１０ｇ 滑石１２ｇ 竹葉１２ｇ 銀花１０ｇ 兼脾虛便溏：＋茯苓１５ｇ 白術(shù)１０ｇ 兼脾寒泄瀉：和柴胡桂枝干姜湯交替服用。 凝血機制異常，見衄：＋白茅根３０ｇ 仙鶴草３０ｇ 丹皮１０ｇ 乙肝表面抗原持續(xù)陽性，滴度高應(yīng)從血虛論治＋當歸、白芍、茜草各１０ｇ海螵蛸２０ｇ 柴胡桂枝湯的臨床應(yīng)用 組成和方義： 組成：小柴胡湯和桂枝湯二方之１／２相合，兩方均有的藥只取一方的１／２。三次治療量�！〔窈玻埃纭↑S芩７～８ｇ 人參７～８ｇ 半夏７～８ｇ 桂、芍、姜各７～８ｇ 棗二枚 甘草５ｇ 方義：和解少陽，暢達氣機（小柴胡湯)，解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)（桂枝湯) 仲景用柴胡桂枝湯（１４６) 傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。 太陽病自然病程６、７天。太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。 微嘔：膽火犯胃，膽火不甚盛； 心下支結(jié)（心下結(jié)滯)：邪在經(jīng)，少陽經(jīng)氣不利； 支節(jié)煩疼：煩（《說文》從火從頁，熱頭痛也。《周禮》煩猶劇也) 食不下，自利益甚，時腹自痛 太陰病三個證型 太陽病，腹?jié)M時痛，此為系在太陰 太陰中風，四肢痛，脈陽微（小則病退)陰澀而（表轉(zhuǎn)折，說明由澀 轉(zhuǎn)長病退)長者為欲愈。 按：太陰中風 非太陽中風（發(fā)熱惡寒)，陽明中風（緣緣面赤…)�。惶幉�，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。（若本為太陽病，應(yīng)建其中，或用桂枝人參湯。此指太陰中風) 太陰中風（見支節(jié)煩疼)；太陽中風（發(fā)熱惡寒)――并見，用柴胡桂枝湯而非“但見一證便是”。 現(xiàn)代用柴胡桂枝湯： 外感 肝膽病伴見四肢關(guān)節(jié)煩疼，既有肝膽濕熱又有氣郁 痹證伴肝氣郁結(jié)。 神經(jīng)官能證，精神抑郁癥，出現(xiàn)周身竄疼，疼無定處，壓痛不可得。多用逍遙散柴胡疏肝散不效。用此方有效。 精神抑郁癥有三大特征：ａ．精神抑郁，低落ｂ．思維遲鈍。ｃ．動作遲緩。－第一次發(fā)病持續(xù)３周以上。另見：常晨重夜輕，膽��；常自責內(nèi)疚，思維與周圍有關(guān)（區(qū)別于精神分裂癥，為思維與周圍割裂)；自己痛不欲生，他人不理解。治療：晨起重（沉重)膽�。哪戧柼�，氣虛，小陽不足。一陽不足，溫煦長養(yǎng)差。－溫補心膽。故用桂枝湯補心陽；柴胡湯中參柴補膽氣。……柴胡桂枝湯�；瘽嵝涯X＋溫膽湯；心神不寧，眠少＋定志、安神＋定志小丸《千金要方》（人參、茯苓、菖蒲、遠志)；眠差＋炒棗仁、生龍牡。郝萬山定“柴桂溫膽定志湯”重癥者配西藥百憂解，羅拉等。燥狂癥服柴胡龍牡湯。對精神燥狂抑郁癥（燥狂、抑郁交替出現(xiàn)者)立停抗抑郁藥。 治脂膜炎：皮膚泛紅（多見腹部)皮下結(jié)節(jié)，急性發(fā)作見發(fā)熱怕冷，乏力。若伴肢節(jié)煩疼時，柴胡桂枝湯憂。有人認為：∵柴胡主皮里膜外（半表半里) 不安腿綜合征：四肢酸懶疼痛，坐臥不寧，多見下肢。＋木瓜、川牛膝引藥下行。白芍重用３０～５０ｇ（體重者用５０ｇ) 大柴胡湯的臨床應(yīng)用： 組成方義： 組成：小柴胡湯－參草＋大黃、枳實（半個承氣湯)＋芍藥�！∫淮瘟浚翰瘢矗埃畿耍保担纭∩郑保担纭∠模保担纭∩玻担纭¤讓崳叮纾ㄋ拿丁。保福�/３)大棗４枚大黃１０ｇ 煎后去滓，濃縮。 方義：少陽不和，兼陽明里實。 仲景用大柴胡湯： 治少陽不和，兼陽明里實（１０４、１３６)：１０４傷寒十三日不解（２個七日節(jié)律)，胸脅悶而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。（不大便，本條誤下。丸藥：指辛熱瀉下劑，本用于攻下寒積，本條用之大便雖通，毒熱未去，而見利。故先用小柴胡湯以疏解少陽，再加用芒硝軟堅潤燥，瀉體內(nèi)毒熱，)；１３６同大結(jié)胸證相鑒別 傷寒十余日，熱結(jié)在里，復往來寒熱者，用大柴胡湯。 提示１：104條芒硝為鹽類不溶于水，使腸壁內(nèi)呈高凝狀態(tài)，將腸內(nèi)熱帶入腸道。見后三承氣鑒別。提示２：中醫(yī)治病給邪以出路，如汗法是通過體表半透膜將毒素排出體外；下法是通過腸壁半透膜將毒素排出體外。提示３：大便已通，里熱未去少見，故現(xiàn)臨床少用柴胡加芒硝湯了。 治少陽膽腑熱實證（１０３)膽熱傷津，津傷化燥，因燥成實……邪熱膽腑精汁相結(jié)，形成膽腑熱實證。（膽熱犯胃－心下急，心中痞硬；膽熱內(nèi)迫胃腸－嘔吐下利。)嘔不止，心下急，郁郁微煩者……非陽明里實。心下硬滿不可下，嘔多雖有陽明證不可下……所以均非陽明里實證。反推，陽明里實多見繞臍痛，腹中痛故非陽明里實。１６５條：傷寒發(fā)熱，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。 提示： 少陽經(jīng)證 前述 少陽病層次 少陽腑熱 前述 少陽腑實 同樣 陽明病層次；也有 陽明經(jīng)證；陽明熱證；陽明腑實。陽明經(jīng)證典型表現(xiàn)見《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》：葛根浮長表陽明，緣緣面赤額頭疼，發(fā)熱惡寒而無汗，目痛鼻干臥不寧。陽明熱癥：病在肌肉，未和里實相結(jié)，熱邪彌漫。見大煩渴不解，欲得飲水數(shù)升，陽明四大癥。 代大承氣湯治陽明腑實和雜病腹?jié)M屬實證者。 《可下篇》：“陽明病，發(fā)熱，汗多者，急下之，宜大柴胡湯�！保ü�(jié)本中陽明三急下癥是：．．．宜大承氣湯。)提示可代之�！∮帧案�?jié)M不減，減不足言，當下之，宜大柴胡，大承氣湯�！保ü�(jié)本曰：．．．宜大承氣湯。) 又“病腹中滿痛者，當下之宜大柴胡湯。” 《金匱》：按之痛者為實，按之不痛為虛。 代調(diào)胃承氣湯用。《可下篇》：宜大承氣，調(diào)胃承氣湯。 治病后，余邪未盡，脈沉者。（３９４條) 傷寒差以后，更發(fā)熱，（對比后文，提示－①脈不浮不沉者)小柴胡湯主之。②脈浮者，以汗解之；③脈沉實者，以下解之�！ 犊上缕罚簜竺}沉，沉者，內(nèi)實也，下之解，宜大柴胡湯�！〗o出了三方面治法。 治熱厥－熱邪內(nèi)伏，陽氣內(nèi)郁不外達。 厥深者，熱亦深，厥微者熱亦微。厥應(yīng)下之（因里熱成實，可用大柴胡湯) 現(xiàn)代用大柴胡湯： 急性膽囊炎，膽石癥急性發(fā)作。常＋芒硝瀉熱，金錢草、雞內(nèi)金、海金沙（三金)；＋川楝子、元胡止痛（注意：川楝子中有川楝子素，若病人有胃潰瘍等可引發(fā)疼痛。) 提示：對一些中藥要知道其毒副作用，趨利避害，毒性大的不要用。如止痛藥五靈脂為鼯鼠糞便，煎后有異味難以入口，盡量不用。木通（包括龍膽瀉肝丸)，一北京老中醫(yī)，認為現(xiàn)代人多肝火，讓家人常服龍膽瀉肝丸，后出現(xiàn)四個尿毒癥病人。 胰腺炎 南開醫(yī)院創(chuàng)“清胰湯”組成：柴胡、黃芩、白芍、大黃（大柴胡湯)、黃連、木香、元胡、芒硝。――急性胰腺炎。 急性肝炎：大柴胡湯＋茵陳�！� 急性闌尾炎：大柴胡湯＋冬瓜子、桃仁。 單純性腸梗阻（絞窄性不可保守) 其他：流感、肺炎、高血壓、急性胃炎、肋間神經(jīng)痛、神經(jīng)系統(tǒng)�。ㄈ�癲癇) 柴胡桂枝干姜湯的臨床應(yīng)用。 組成：柴胡４０ｇ 黃芩１５ｇ 桂枝１５ｇ 甘草１０ｇ 解經(jīng)邪 清腑熱 補心陽暢達三焦氣機。太陽病，發(fā)汗后心下悸，桂枝甘草湯主之 干姜１０ｇ 甘草１０ｇ－溫補脾陽，辛甘化陽 瓜蔞根－生津止渴 牡蠣１０ｇ－軟堅散結(jié)，散氣機之凝結(jié)。（當今牡蠣用得多，２０～３０ｇ) 服法：煮�。渡�，去滓，再煎３升（煮后去滓再煎，傷寒內(nèi)七方) 功效：和少陽，暢氣機，助心脾，升津液，散結(jié)聚。 仲景用柴胡桂枝干姜湯： 傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結(jié)（少陽經(jīng)邪)，小便不利（三焦受邪，氣機不利，非有水停，水停仲景必桂苓同用)，渴而不嘔（少陽郁熱傷津，輕則渴，重則咽痛)，但頭汗出（熱郁三焦，不得外越，身無汗，頭為諸陽之會，陽熱上蒸)，往來寒熱，心煩者（膽熱循經(jīng)，上擾心神)，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。另：條中未寫，臨床可見（心)脾陽虛證之便溏 現(xiàn)代用柴胡桂枝干姜湯： 慢性肝�。阂�脅痛、口干、便溏――病人肝膽濕熱未退，脾陽氣虛，津液不足。見前劉渡舟柴胡解毒新方＋柴胡桂枝干姜湯交替用，見脾虛的用此方，好轉(zhuǎn)后再用新方。 糖尿病：癥見口渴、便溏、情緒低落。＋養(yǎng)陰生津之生地、玉竹、麥冬、山萸肉、五味子、人參。（祝諶予經(jīng)驗) 慢性結(jié)腸炎：腹瀉伴口干、胸脘痞悶。＋白術(shù)、山藥。若有結(jié)腸過敏現(xiàn)象，見腹痛而瀉；或結(jié)腸過激現(xiàn)象，見喝水后瀉。＋陳皮、白芍、防風（痛瀉要方)、烏梅、白術(shù)、藁本（６ｇ即可，治腹痛瀉) 乳腺增生，肋軟骨炎：見胸肋疼痛、口干、便溏。＋軟堅散結(jié)之夏枯草、牡蠣↑、海藻、昆布。 發(fā)熱性疾病：如瘧疾，寒多熱少可去黃芩；熱入血室，寒熱交作如瘧，＋赤芍、茜草、丹皮。 胸膜炎、膽囊炎：見發(fā)熱、便溏、口渴（抓三個主癥)。 感冒發(fā)熱見心脾陽虛者。 |
