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傷寒雜病:大青龍湯

一。傷寒煩躁:

   張錫純醫(yī)案:曾治一入冬日得傷寒證,胸中異常煩躁。醫(yī)者不識大青龍證,競投以麻黃湯。服后分毫無汗,胸中煩躁益甚,自覺屋隘莫能容。診其脈洪滑而浮,治以大青龍湯天花粉24克。服后5分鐘,周身汗出如洗,病若失。
   (《醫(yī)學衷中參西錄》1957:143)
   按語:大青龍證與麻黃證表實雖同,而煩躁一證為麻黃證所不備也,此內有郁熱之象,治宜解表同時兼清其里。麻黃湯有發(fā)汗之用而無清里之功,用之不惟不切病情,反增內熱,故煩躁益甚,當以大青龍湯發(fā)表清里,待龍騰雨降,郁熱頓除,則煩躁自解。

   二、夏季傷寒
   余瀛鱉醫(yī)案:鄧某,男。身體素壯,時值夏今酷熱,晚間當門而臥,迎風納涼,午夜夢酣,漸轉涼爽,夜深覺寒而醒,入室裹毯再寢。俄爾寒熱大作,熱多寒少,頭痛如劈,百節(jié)如被杖,壯熱無汗,漸至煩躁不安,目赤,口干,氣急而喘。脈洪大而浮緊。此夏氣傷寒已化煩躁之大青龍證,為書大青龍方治之。
   生麻黃12克.川桂枝12克,生石膏120克   甘草9克,生9克,鮮竹葉15克。
   服昨方,汗出甚暢,濕及衣被。約半小時,漸漸汗少,高熱已退,諸癥爽然若失。又為處一清理余邪之方,兼通大便,其病果毹。
   (江蘇中醫(yī)1959;(5>:16)  ’
   按語:身體素壯,感寒無汗,熱無宣泄之路,漸至煩躁目赤,口干氣喘。此外寒內熱,不汗出而煩躁證備,投大青龍湯果中。

三、春溫(流行性腦脊髓膜炎)
   翟冷仙醫(yī)案:莊某,女,8歲,1965年3月7日初診。昨夜突然發(fā)熱畏寒,頭痛項強,噴射性嘔吐,吐出宿食、痰涎,周身出現(xiàn)紫色淤斑,神志時清時昧。體溫40.11,血檢:白血球28,700,中性93%,淋巴7%;腦脊液檢查:渾濁,乳白色,白血球1,200/立方毫米,中性96%,淋巴4%,糖10毫克%以下,蛋白(十十十)。初步印象:流行性腦脊髓膜炎。其家屬要求中藥治療?淘\:上證依然,無汗心煩,口渴欲飲,咽喉紅痛,肢冷,舌赤,苔薄白、脈浮緩。證屬太陽少陰兩感,擬大青龍湯加附子。處方:
   麻黃(去節(jié),先煎,去上沫)9克,桂枝9克,炙甘草9克,光杏仁9克,生石育45克,熟附片6克,紅棗6枚,生姜3片,水煎,每隔2小時服1次。
   服2帖,頭痛項強、發(fā)熱惡寒等癥減退,肢冷轉溫,嘔吐亦比,體溫降至39.4℃,但紫斑末消。血檢:白血球15,100,中性88%,淋巴12X。原方加石膏30克。再服2帖,諸癥基本消退,但頭仍有陣發(fā)性輕度疼痛,原方再服1帖,諸癥消失,神情活潑。
   (上海中醫(yī)藥雜志1966;(3):98)
   按語:發(fā)熱、惡寒、無汗、頭項強痛、苔白、脈浮,風寒表實之象;心煩、口渴、咽痛、紫斑、舌紅,內有郁熱之征。與大青龍湯解表清里,正中其鴿,是獲佳效。

   四、溢飲
   劉渡舟醫(yī)案;某女,32歲;純墒直勰[脹,沉重疼痛,難于抬舉。經過詢問得知,冬天用冷水洗衣物后,自覺寒氣刺骨,從此便發(fā)現(xiàn)手臂腫痛,沉重酸楚無力,診脈時頗覺費力。但其人形體盛壯,脈來浮弦,舌質紅繹,苔白。此乃水寒之邪郁遏陽氣,以致津液不得流暢,形成氣滯水凝的“溢飲”證。雖然經過多次治療,但始終沒有用發(fā)汗之法,所以纏綿而不愈。處方:
   麻黃10克,桂枝6克,生石膏6克,杏仁10克,生姜10克,大棗I0枚,甘草6克。服藥1劑,得汗出而解。
   (《經方臨證指南bl 993:25)
   按語:溢飲是水飲病的—種表現(xiàn)形式,臨床以身體疼痛沉重,其形如腫為特點。大青龍湯治溢飲,為《金廈要略》所載,但也有人認為《傷寒論》第39條大青龍湯證也屬于溢飲的范疇,乃寒邪留著于四肢肌膚之間,郁閉衛(wèi)陽,使氣機不行,津液凝澀所致。用大青龍湯發(fā)越陽郁,俾汗出陽氣通利,津液流暢則愈。

   五、崩漏
   蔣元茂醫(yī)案;曾某,女,4l歲。經期不定已近一穩(wěn),每月二三次不等,時多時少,多則盈盆迭碗,勢若堤崩,少則點滴如漏。面色蒼白無華,飲食無味,心悸疲乏,時而煩甚,惡寒發(fā)熱無汗,脈浮緊,有關脈數(shù),舌淡尖赤,舌苔薄白。據(jù)其脈證,疏大青龍場原方一劑,囑密切觀察其變。
   隔日復診云:溫服頭煎藥,1小時許,周身汗出而頓爽。次日二煎溫覆則無汗,F(xiàn)寒熱已除,血亦得止。惟疲乏心悸依舊,隨處歸脾湯善后。半年后因他病來診,云體虛已復八九、崩漏末作。
   (四川中醫(yī)19833(3>:36)
   按語;一然而論,“奪血者無汗,奪汗者無血”(《靈樞·營衛(wèi)生會篇》),“亡血家不可發(fā)汗”(87條),“衄家不可發(fā)汗”(86條)。但在臨證時,亦須知常達變。本案雖崩漏日久,但正氣尚支,其證確具外寒內熱,無汗而煩躁之大青龍證,有是證便用是方,果敢不疑,方可取效。況仲景也有血證用汗法之例,如《傷寒論》55條“傷寒脈浮緊,不發(fā)汗.因致衄者,麻黃湯主之”!鹅`樞·熱病》篇更有“汗不出,嘔下血者死”、“咳而血,汗不出,出不至足者死”的明訓。所以病因不同,治法有異,并無絕對之禁忌,要在辨證求因,審因論治。然運用本方,應抓住外寒內熱之待征,且正氣可支者,否則,亦不可孟浪輕投。
六、產后浮腫中神琴溪醫(yī)案:一婦人,產后浮腫,腹部脹滿,大小便不利,飲食不進。其夫醫(yī)也,躬親療之,不效。年許,病愈進,短氣微喘,時與花加芒硝湯無效。于是請救于師,師往診之,脈浮滑。按其腹,水聲漉漉然。謂其主人曰:子之術當也,然病猶未知時,則當更求他法,夫當下而不下,即當更吐之、和之;不當,即當發(fā)之,所謂開南窗而北窗自通。又張機所謂與大承氣湯不愈者,瓜蒂散主之之類也。主人曰:善。因與大青龍場,溫覆之,其夜大發(fā)熱,汗出如流。翌日,又與之如初,三四日后,小便通利,日數(shù)行。五六日間,腹?jié)M如忘。與前方百余帖,復原。
   (《皇漢醫(yī)學》1956:209)
   按語:本案敘證不全,除腫滿、二便不利、脈浮滑外,當有內熱煩燥,舌紅之證。否則,產后習;可輕施本方也。

   [補述]
   宋道援老先生運用大青龍湯—失案析。
   1929年春假,隨族人同居由滬至屏風山。有雷某之子,年20歲,患病甚重。其父代訴:“初因勞作往返,抵家熱甚,遂用井水淋浴,拂曉即發(fā)寒熱。年事方壯,不以為意,二天猶不退,雖經治仍日甚一日。”是時,其妻攜扶出室,為之易衣,但病人云冷甚,堅拒去被,語聲高亢,欲飲冷茶。又見患者雖委頓,但面色緣緣正赤,目光
炯炯有神,唇局燥焦破裂,上有血跡。問:“衄乎?”其妻答:“齒鼻均有血,前天才開始,量并不多!痹嚵顝埧,腥熱之氣噴人,服間亦有血跡,舌質色紅,苔灰白干燥。脈浮數(shù),一息六至以上。按其胸腹,皮膚干燥,撫之熱如炙,腹柔軟.遍尋無痛處,脾可觸及。小搜赤熱.六天來大便共兩次,色黃不黑。腹診之頃,時時路縮,口亦為凜。問:“曾出過汗否?”曰:“病至今日,從未出汗,故乘熱給藥,希能出些汗
把熱退去,但吃藥后只覺煩熱難過,汗則絲毫沒有!庇嗍家詾榇笄帻垳C。然患者有衄之一癥,是否血熱?繼思之:舌質不絕,神識不昏,末見斑疹,加以大渴喜冷飲,顯然邪尚在氣而末入血。既末入血,則致助之由,仍系《傷寒論》所謂“劇者必順”者“陽氣重。”乃書案云:
   熱為寒困,欲透末由,愈郁愈熾,陽氣重故助。大渴引飲喜冷,神清舌不絳,未涉營血分,猶可辛溫透汗。蓋表之嚴寒不解,里之熾熱不除也,然氣熱已經彌漫,焦頭爛額堪虞,勢非略參辛涼不可。大青龍場主之:麻黃六錢,桂枝二錢,生石膏八錢,杏仁五錢,甘草二錢。一劑。
   書畢,覺病情雖延一周,但正年壯,病機與方藥無間,其效可必。乃囑其父曰:“服后能得汗,則熱亦可隨之而退!贝藭r舟人催行,遂匆匆告別。不日束裝返滬,亦未及過問其后果。

   抵校,將所錄脈案就教于陸師淵雷,詎料陸師閱后謂:“病因大青龍湯證,但所用者,究系何方?從藥量比例,或可云仿之大青龍,但所列藥物則非,稱之為麻杏甘石加桂枝,亦可稱之為麻黃湯加石膏,誠非非馬湯!庇嘀^;“姜棗在本方非屬必要,故舍而未用。”師對此語,大不為然,曰:“仲景方不特藥量之比嚴謹之至,即一藥之取舍,效若天淵,《傷寒論》中此類例證,不勝枚舉!碑敃r雖唯唯,然內心實不折服。遂又質之章師次公,并告以己意。章先生云:“陸君之言誠然!余所欲知者,乃藥后以何方繼?”對曰:“末也!闭聨熢唬骸皩θ绱酥夭,投如此峻劑,而不預謀善后,安危難料,非萬全策。”陡聞此教頓覺冷水灌頂,雖欲亟知其果而不能。
   暑假再返,遂惜造雷家。其父云:“服藥一煎,不久即出汗很多,怕冷怕熱,口渴難過,病好了一大半,深夜服二煎,但汗不如白天之多,不過熱未退清。家人以藥雖賤卻驗,又贖一劑。服后,汗較昨天更多,且一直不止,熱雖遲清,但怕冷更甚,繼而四肢亦冷,渾身如冰,四肢抽筋,依次神識昏迷,話也不能說,如此一晝夜,延至深夜而亡!焙瑴I烯噓,慘不忍聞,余雖心為之碎,實無言可慰。
   想此病之方,蒙章陸兩師鑒定,再征以第一煎服后的表現(xiàn),大青龍本系的對之方,可予肯定。但方證的對,而仍不免于死,非方藥所殺,實用方者殺之也:病重如斯,方峻如斯,安危難料而余末親自觀察,一書了之。麻黃能使人汗,多汗亡陽,今量達六錢,,并伴桂枝,能不防其大汗乎?況《傷寒論》揚后服法下,明明有“若復服汗出亡陽”之戒。而余視此文若不見,未預告汗后再服之害,致使汗后一服再服,大汗亡陽而斃。況本方即不再服,藥重如此,也大有亡陽可”能,故當預告服后諸情及搶救方藥。當時若預擬四逆輩授之,以備不虞,則即肢冷脈絕也或可有救。而余計不出此,鑄成大錯,實由我之蒙昧所致矣。
   (中醫(yī)雜志1981;(8>:24)。
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