| 疾病名稱（英文) | child viral myocarditis |
| 拚音 | BINGDUXINGXINJIYAN（XIAOER) |
| 別名 | 中醫(yī)：心悸，胸痹，溫毒。 |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 心血管系統(tǒng)疾病（兒科) |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 病毒性心肌炎是指病毒侵犯心臟所致的局灶性或彌漫性心肌間質(zhì)性炎性浸潤和心肌纖維的變性或壞死性病變，有的可伴有心包或心內(nèi)膜炎癥改變。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 引起病毒性心肌炎的病毒種類甚多，有柯薩奇病毒、埃可病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、肝炎病毒、流感病毒、麻疹病毒、單純皰疹病毒以及流行性腮腺炎病毒等。其中以柯薩奇病毒B組1～5型最常見。 |
| 中醫(yī)病因 | 本病以外感溫?zé)嵝岸緸橹饕l(fā)病因素，而勞累過度、情志損傷等亦可致病。病位主要在心，涉及肺、脾、腎。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 本病多見于學(xué)齡及學(xué)齡前兒童。 |
| 強(qiáng)度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機(jī)理 | 本病的發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚，目前已知病毒可直接侵犯心肌纖維引起變性或壞死性病變。可能與病毒的溶細(xì)胞作用和病毒誘導(dǎo)產(chǎn)生的細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞(CTL)對(duì)感染的心肌細(xì)胞的殺傷作用有關(guān)。此外，在本病發(fā)病機(jī)理中，亦可能有變態(tài)反應(yīng)或自身免疫反應(yīng)參與。 |
| 中醫(yī)病機(jī) | 病機(jī)要點(diǎn)為邪犯人體，心氣受損，痰飲內(nèi)�；蝠鲅杞j(luò)。主要病理產(chǎn)物為痰飲及瘀血。究其病性，在本為心氣不足，屬虛，在標(biāo)為熱毒、痰飲、瘀血，屬實(shí)。 |
| 病理 | |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | 本病在臨床一般先見發(fā)熱、咽痛、泄瀉，繼之出現(xiàn)心悸氣短，面色蒼白，神疲乏力等癥，臨證之時(shí)應(yīng)首先分清虛實(shí)緩急。若僅見心悸，胸悶，頭暈等為輕、為緩，可因證施治。若兼見氣喘倚息不得臥，口唇青紫，自汗不止，肢冷畏寒則為急、為重，須急以救逆。 (一)急性期 1.邪毒內(nèi)蘊(yùn) 主證：初見發(fā)熱咽痛，鼻塞流涕，泄瀉腹痛，繼之出現(xiàn)心悸，胸悶氣短，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。 分析：本證由溫?zé)嵝岸�，侵犯人體，襲肺損心所致。外邪犯人，肺衛(wèi)失調(diào)，故見發(fā)熱，咽痛諸癥。熱毒內(nèi)蘊(yùn)，上犯于心，耗其心氣，故見心悸氣短。心氣不足，鼓動(dòng)無力，血行不暢，故見胸悶。 2.心陽虛脫 主證：起病急驟，氣喘倚息不得臥，口唇青紫，心悸惕動(dòng)，煩躁不安，自汗不止，手足不溫，舌質(zhì)淡，苔白，脈微欲絕。 分析：本證由素體虛弱，復(fù)感外邪，心陽不振，陽氣虛衰所致。心陽不振，不能溫煦鼓動(dòng)，血脈運(yùn)行不暢，故見心悸氣短，口唇青紫。邪氣過盛，正不敵邪，氣機(jī)逆亂，心陽虛脫，故見氣促倚息不得臥，手足不溫等癥。 (二)恢復(fù)期 1.氣陰兩虛 主證：心悸氣短，胸悶憋氣，自汗乏力，夜眠不安，心煩易怒，頭暈?zāi)垦�，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)或結(jié)代。 分析：本證由久病傷正，氣陰兩虧所致。氣陰不足，心失所養(yǎng)，故見心悸胸悶。陰血虧虛，不能上營于腦，故見頭暈?zāi)垦！ｊ幪撽柨�，心火�?nèi)動(dòng)，擾亂心神，故見心煩易怒。 2.氣虛血瘀 主證：心悸不安，胸悶刺痛，面色不華，唇色紫暗，舌質(zhì)暗紫，或有瘀點(diǎn)，脈沉澀或結(jié)代。 分析：本證由病程遷延，心氣不足，氣不行血所致。心氣虧虛，鼓動(dòng)無力，瘀血內(nèi)生，痹阻心脈，故見胸悶刺痛，唇色紫暗。血脈不暢，無以上榮，故見面色不華。心失所養(yǎng)，故見心悸不安。 3.痰濕內(nèi)阻 主證：心悸氣促，胸痛不適，頭暈?zāi)垦�，脘悶納呆，口渴不飲，舌體胖，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑或結(jié)代。 分析：本證由肺脾兩虛，水津不布，痰飲內(nèi)停所致。痰飲之邪，上凌于心，故見胸悶氣促。上犯清陽，故見頭暈?zāi)垦�。�?nèi)犯腸胃，故見脘悶納呆，口渴不飲。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 一、臨床診斷依據(jù) (一)主要指標(biāo) 1.急、慢性心功能不全或心腦綜合征。 2.有心臟擴(kuò)大、奔馬律或心包炎表現(xiàn)之一 (臨床、心電圖、X線、超聲心動(dòng)圖)。 3.心電圖(包括Holter監(jiān)測(cè))有明顯心律失常 ①，ST-T改變 ②(持續(xù)4天以上，伴動(dòng)態(tài)變化)，心肌梗塞樣圖形或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性之一。 4.發(fā)病1個(gè)月內(nèi)血清CK-MB增高。 5.心臟同位素掃描發(fā)現(xiàn)異常。 (二)次要指標(biāo) 1.發(fā)病同時(shí)或前1個(gè)月內(nèi)有病毒感染史。 2.有明顯乏力、蒼白、多汗、心悸、氣短、胸悶、頭暈、心前區(qū)不適、手足涼、肌痛或腹痛等癥狀(至少2項(xiàng))，小嬰兒可有拒食、發(fā)紺、四肢涼等。新生兒可結(jié)合流行病學(xué)史考慮診斷。 3.心尖區(qū)第一心音明顯低鈍，或安靜時(shí)心動(dòng)過速。 4.心電圖有輕度異常③。 5.發(fā)病數(shù)月內(nèi)血清LDH1、aHBDH或AST增高。 二、病原學(xué)診斷依據(jù) 1.自患兒心包穿刺液、心包、心肌或心內(nèi)膜分離到病毒，或特異性抗體陽性。 2.自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。 3.病程早期患兒血中型特異性lgM抗體滴度在1：128以上。 4.用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)或病毒核酸探針原位雜交法，自患兒心肌或血中查到病毒核酸。 三、確診條件 1.具有主要指標(biāo)2項(xiàng)，或主要指標(biāo)1項(xiàng)及次要指標(biāo)2項(xiàng)者(含心電圖指標(biāo)1項(xiàng))，可臨床診斷為心肌炎。 2.同時(shí)具備病原學(xué)指標(biāo)1項(xiàng)者，診斷為病毒性心肌炎。在發(fā)病同時(shí)伴有其他系統(tǒng)病毒感染者(如流行性腮腺炎等)，而無條件進(jìn)行病毒學(xué)檢查時(shí)，結(jié)合病史可考慮心肌炎亦系病毒引起。 3.凡不具備確診條件，但臨床懷疑為心肌炎時(shí)，可作為“疑似心肌炎”，給以必要的治療并長期隨診。在隨診過程中，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。 4.在考慮上述條件時(shí)，應(yīng)先除外其他器質(zhì)性心臟病、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長綜合征、川崎病、β受體功能亢進(jìn)和迷走神經(jīng)亢進(jìn)癥，以及電解質(zhì)紊亂或藥物引起的心電圖改變。 四、臨床分期 1．急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查發(fā)現(xiàn)明顯而多變，病程多在6個(gè)月內(nèi)。 2.恢復(fù)期：癥狀及客觀檢查好轉(zhuǎn)，但尚未痊愈，病程一般在6個(gè)月以上。 3.遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程多在1年以上。 4.慢性期：病情反復(fù)，時(shí)有加重，進(jìn)行性心臟增大或反復(fù)心衰，病程在1年以上。 ①明顯心律失常包括：除單源性早搏以外的異位節(jié)律，Ⅰ度及以上的竇房、房室、完全左或右及雙、三束支傳導(dǎo)阻滯。 ②ST-T改變：當(dāng)R波≥0.6mV時(shí)，有TⅠ.Ⅱ.avL低平或倒置，或TavF倒置改變之一。 ③心電圖輕度異常：指前述明顯心律失常、ST-T改變及房、室增大以外的心電圖異常。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 主要有心肌受損的表現(xiàn)如心功能不全、心臟擴(kuò)大、奔馬律、心電圖示心律失常及ST-T改變等。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | 癥狀： 1.前驅(qū)癥狀：病前1個(gè)月內(nèi)有病毒感染史。主要是發(fā)熱，周身不適，咽痛，咳嗽，肌痛，腹瀉及皮疹等。 2.心肌受累癥狀：乏力，心前區(qū)不適，心悸，胸悶，長出氣，頭暈，嚴(yán)重者可致心力衰竭或心腦綜合征。 體征： 1.心尖部聽診可聞第一心音低鈍，少數(shù)可聞奔馬律。 2.心動(dòng)過速，心動(dòng)過緩或心律不齊。 3.心臟擴(kuò)大。 4.危重病例可伴有心源性休克或心力衰竭體征：脈搏細(xì)弱，血壓下降，兩肺出現(xiàn)羅音及肝大、水腫等。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | 心電圖改變 1.ST段及T波改變：包括有ST段偏移，T波平坦、雙向或倒置。 2.各種心律失常：竇性心動(dòng)過速，竇性心動(dòng)過緩，室性、房性、結(jié)性期前收縮。 3.傳導(dǎo)阻滯：竇房阻滯、房室阻滯或束支阻滯。 4.其他：個(gè)別可見QRS低電壓、Q-T延長。 |
| 影像診斷 | 心臟同位素掃描： 核素99m锝MIBI心肌灌注顯像已用于心肌炎的診斷。病變部位出現(xiàn)“花斑樣”改變，即局部室壁段放射分布稀疏。病變部位分布以左室前壁為最多見，室間隔次之。 |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | |
| 血液 | 血清酶活性測(cè)定 1.肌酸磷酸激酶 (CPK)及其同功酶 (CPK-MB)：CPK有4種同功酶，即CPK-MM(骨骼肌型)、CPK-MB(心肌型)、CPK-BB(腦型)和線粒體同功酶mt。心肌受損時(shí)，CPK在起病3～6小時(shí)即可出現(xiàn)升高，2～5日達(dá)高峰，2周內(nèi)恢復(fù)正常。CPK-MB主要來源于心肌，且較CPK總活力上升快，消退亦快，因此靈敏性及特異性均較CPK高。 2.乳酸脫氫酶 (LDH)及其同功酶LDH1、LDH2：心肌受損時(shí)，多在發(fā)病24～48小時(shí)開始上升，3～6天達(dá)高峰，8～14天逐步恢復(fù)，長者可達(dá)2個(gè)月左右才恢復(fù)。LDH1主要存在于心肌中，心肌炎時(shí)LDH1、2升高，以LDH1升高為主。 3.谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)：發(fā)病6～8小時(shí)開始上升，第2周達(dá)高峰，多在第4周恢復(fù)正常。 |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 1.風(fēng)濕性心臟炎：風(fēng)濕性心臟炎幾乎都有病理性雜音，多有心臟擴(kuò)大，血沉增快，C反應(yīng)性蛋白陽性，抗鏈球菌溶血素“O”>500u。心電圖多表現(xiàn)為P-R間期延長。 2.β受體功能亢進(jìn)：無前驅(qū)感染表現(xiàn)。心臟聽診無心音低鈍。心肌酶譜檢查及心臟同位素掃描正常。心電圖僅表現(xiàn)為ST段偏移或T波平坦、倒置，口服心得安 (0.5mg/kg)后ST-T改變恢復(fù)正常。 3.低鉀血癥：常有進(jìn)食差或嘔吐、腹瀉病史。查體除心臟聽診心音低鈍外，常有腱反射減弱或消失，腸鳴音減弱等體征�；�(yàn)血鉀<3.5mmol/L。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | 1.治愈 （1)臨床癥狀及體征消失，實(shí)驗(yàn)室檢查正常。 （2)心電圖恢復(fù)正常。 （3)X線片顯示心胸比例約為50%. 2.好轉(zhuǎn) （1)臨床癥狀控制或好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查正�；蚝棉D(zhuǎn)。 （2)心電圖好轉(zhuǎn)。 （3)X線檢查心臟陰影有所縮小，但心胸比例大于50%。 |
| 預(yù)后 | |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 1．休息：在急性期有心功能不全及心臟擴(kuò)大者應(yīng)強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息，一般總的休息時(shí)間應(yīng)不少于3～6個(gè)月，至少應(yīng)休息到熱退后3～4周。 2.抗生素的應(yīng)用，因細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的重要條件因子之一，故在治療急性病例之初，可加用抗生素以防治細(xì)菌感染，主要用青霉素防治鏈球菌感染，應(yīng)用1～2周。 3.改善心肌代謝藥物 (1)大劑量維生素C：為自由基清除劑，可減少細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)過氧化物濃度。用量為每日100～200mg/kg，以10%濃度靜脈緩慢注射，每日1次，療程1個(gè)月。 (2)1，6-二磷酸果糖 (FDP)：能促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)FDP成倍增加，對(duì)在缺血、缺氧情況下的心肌具有明顯的保護(hù)作用。用量為每次0.7～1.6ml/kg(75mg/ml)，最大量每次<2.5ml/kg，輸注速度為10ml/min，療程7～10天。 (3)輔酶Q10：能增強(qiáng)線粒體的功能，改善心肌的能量代謝，使合成的ATP增加。用量為每次12.5mg，每日3次口服，療程應(yīng)長于3個(gè)月。 4.腎上腺皮質(zhì)激素：僅用于搶救危重病例及其它治療無效的病例，對(duì)早期一般病例不主張應(yīng)用�？捎糜冖蠖确渴覀鲗�(dǎo)阻滯、阿斯綜合征及心源性休克者。 5.抗病毒治療：早期可應(yīng)用利巴韋林、干擾素、轉(zhuǎn)移因子等。 6.對(duì)癥治療：糾正心律失常，抗心源性休克，抗心力衰竭。 |
| 中醫(yī)治療 | 臨證治療宜標(biāo)本兼治，祛邪扶正并重。急性期以清熱解毒，益氣養(yǎng)心為法，恢復(fù)期則以逐痰祛瘀，養(yǎng)心安神為要。 一、辨證選方 (一)急性期 1.邪毒內(nèi)蘊(yùn) 治法：清熱解毒，益陰養(yǎng)心。 方藥：銀翹散加減。銀花、連翹、苦參各12g，麥冬、生地、玄參各10g，竹葉、山梔、炙甘草各6g。壯熱不退加生石膏、黃芩；胸悶重者加郁金、丹參。 2.心陽虛脫 治法：益氣回陽，救逆固脫。 方藥：參附龍牡湯加減。生龍骨、生牡蠣、黃芪各15g，茯苓、白術(shù)、白芍備10g，人參、附片、干姜各6g。喘息不得臥加葶藶子、蘇子；浮腫尿少加大腹皮、車前子。 (二)恢復(fù)期 1.氣陰兩虛 治法：益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)血安神。 方藥：生脈飲合炙甘草湯加減。太子參、麥冬、生地各12g，赤芍、丹參、當(dāng)歸各10g，阿膠、五味子、炙甘草各6g。余邪未清加銀柴胡、大青葉、板藍(lán)根；五心煩熱加蓮子心、竹葉。 2.氣虛血瘀 治法：活血化瘀，益氣養(yǎng)心。 方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。黃芪、當(dāng)歸、赤芍各15g，桃仁、雞血藤、丹參各12g，川芎、黃精、茯神各10g。胸痛明顯加三棱、莪術(shù)、郁金；心悸不安加炒棗仁、柏子仁。 3.痰濕內(nèi)阻 治法：滌痰化濁，利水于心。 方藥：瓜蔞薤白半夏湯合苓桂術(shù)甘湯加減。瓜蔞、薤白、茯苓各12g，陳皮、白術(shù)、葶藶子各10g，桂枝、半夏、蘇子各6g。脘悶納呆加山楂、雞內(nèi)金、炒枳殼；胸悶胸痛加郁金、蘇梗、丹參。 二、專方驗(yàn)方 1.玉竹丹參飲：玉竹20g，丹參30g，蟬蛻20g，生地12g，麥冬15g，僵蠶10g，甘草6g。水煎服，取汁100ml，3～6歲每服20ml，6～9歲每服30ml，9～12歲每服50ml。日服2次。適用于本病屬陰虛有熱者。 2.銀花益母湯：銀花30g，益母草20g，苦參15g，黨參15g，當(dāng)歸15g，炙甘草6g。水煎服，每日1劑，分2次服。本方能減慢心率，防治心律失常。 3.調(diào)補(bǔ)氣血方：黃芪30g，黨參15g，丹參15g，益母草15g，甘松15g，白術(shù)10g，白芍10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，澤蘭10g，麥冬10g，五味子5g，甘草6g。水煎服，每劑取汁2～3次，合并混勻后分2天服用。適用于病毒性心肌炎，頑固性心律失常。 4.清熱解毒飲：金銀花30g，貫眾10g，穿心蓮30g，板藍(lán)根30g。煎水代茶飲，每日1劑。用于本病的預(yù)防和急性期。 |
| 中藥 | 1.清熱解毒口服液：功能清熱、解毒、涼血。適用于本病屬邪在衛(wèi)氣者。3～6歲每服5ml，6～9歲每服10ml，9歲以上每服10～20ml，每日3次。 2.抗病毒沖劑：功能清熱解毒。適用于本病屬痰瘀交阻，痰火內(nèi)盛者。3～6歲每服5g，6～9歲每服7.5g，9歲以上每服10g，每日3次。 3.生脈沖劑：功能益氣復(fù)脈，養(yǎng)陰生津。用于本病恢復(fù)期屬氣陰兩虛者。3～6歲每服1.5g，6歲以上每服5g，每日3次。 4.炙甘草合劑：功能益氣養(yǎng)血，溫陽通脈。適用于本病出現(xiàn)心律失常，中醫(yī)辨證屬氣虛血少者。3～6歲每服3ml，6～9歲每服5ml，9歲以上每服10ml，每日2～3次。 5.益心復(fù)脈沖劑：功能益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。適用于本病屬氣陰兩虛，心脈瘀阻者。3～6歲每服3g，6～9歲每服6g，9歲以上每服9g，每日2～3次。 |
| 針灸 | 1.體針：取穴內(nèi)關(guān)、神門、陰郄、心俞、百會(huì)、三陰交、足三里等，每次取3～5穴，平補(bǔ)平瀉，留針10～20分鐘，每日1次，7～10次為1療程。 2.耳針：取穴心、交感、神門、皮質(zhì)下、小腸、三焦等穴。每次選3～4穴，用王不留行籽按壓刺激，每日3～4次。 |
| 推拿按摩 | 按心俞、膻中，揉內(nèi)關(guān)、魚際、迎香，清補(bǔ)心經(jīng)，清補(bǔ)脾經(jīng)，掐揉小天心，掐揉五指節(jié)。 |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 1.急性期多采用大劑量維生素c靜脈注射，同時(shí)給予三磷酸腺苷、輔酸A、輔酶Q10等，以改善心肌代謝，促進(jìn)心肌恢復(fù)。中藥此期以清熱解毒為主，可選用金銀花、苦參、蚤休、大青葉、虎杖等已被證實(shí)有抗病毒作用之藥。 2.恢復(fù)期治療可以中藥為主，此期多見氣陰兩虧，故臨床可選用益氣養(yǎng)陰，祛除余邪之品，如黨參、黃芪、生地、麥冬、五味子、大青葉、苦參等，對(duì)緩解癥狀，促進(jìn)心肌功能恢復(fù)，縮短病程十分有益。 3.出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常時(shí)，予中西醫(yī)結(jié)合治療�？色@良效。西藥一般加用腎上腺皮質(zhì)激素靜脈滴注或口服。中藥在辨證基礎(chǔ)上據(jù)心律失常的種類不同，酌情選藥。如出現(xiàn)早搏時(shí)，選用苦參、甘松、郁金、丹參、炙甘草等；心動(dòng)過速者選用旋覆花、代赭石、枳實(shí)、五味子等；心動(dòng)過緩則可選用生地、麻黃、炙甘草等藥。 |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | |
| 歷史考證 | 祖國醫(yī)學(xué)雖無心肌炎之病名，但對(duì)其病因病機(jī)和治療等很早即有論述。如《諸病源候論》云：“心藏于神而主血脈，虛勞損傷血脈，致令心氣不足，因?yàn)樾爸�，則使驚而悸動(dòng)不安”。文中己言明正氣不足，熱毒侵心為本病發(fā)生的關(guān)鍵。而《傷寒論》則謂“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。其中所擬炙甘草湯沿用至今，已成為治療心悸的重要方劑。 |
