4.切取肋骨 分出胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈以后，將皮膚及皮下組織自筋膜分離，并向上下拉開，以顯露肋骨，按所需的長(zhǎng)度橫行切斷肋骨的外側(cè)端，再切斷肋骨上下的肌肉，注意應(yīng)保留部分肌肉附著于肋骨，下緣更應(yīng)多留些，以保護(hù)肋間血管。平肋骨切斷處結(jié)扎和切斷肋間血管、神經(jīng)束。最后于肋骨和肋間血管、神經(jīng)束的深面推開胸膜，使移植肋骨除與胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈相連處完全游離[圖3⑶]。
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| 圖4 肋骨皮瓣切取術(shù)的切口和皮瓣設(shè)計(jì) |
5.切取肋骨皮瓣 如受區(qū)也有皮膚缺損，需行肋骨皮瓣移植時(shí)，可以根據(jù)受區(qū)皮膚缺損的大小，外加10%～15%，用龍膽紫在欲切除肋骨的皮膚下，畫出移植皮瓣的范圍[圖4]。注意單根肋骨-皮瓣移植時(shí)皮瓣的寬度不應(yīng)超過6cm，長(zhǎng)度與移植的肋骨等長(zhǎng)。先切開皮瓣的內(nèi)側(cè)緣，找出胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈及其肋間支，妥為保護(hù)。然后按描出的皮瓣范圍切開皮膚，切開時(shí)必須是皮膚、皮下組織、筋膜及肌肉整體切開，不允許在肋骨與皮膚之間作任何分離。再小心切開肋間肌肉，于肋骨的深面推開胸膜，逐步形成一個(gè)以肋骨為軸，以胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈為蒂的肋骨-皮瓣。必須注意每切開一段皮膚時(shí)，都必須將切開的肌肉、筋膜與皮下組織間斷縫合，以保護(hù)肌皮血管。醫(yī)學(xué).全在.線www.med126.com
6.縫合 單純肋骨移植時(shí)，切口逐層縫合，不置引流。如為肋骨皮瓣移植，供區(qū)皮膚缺損，難以直接縫合時(shí)，須行中厚皮片游離移植術(shù)。
[術(shù)中注意事項(xiàng)]
1.分離肋骨過程中，較易撕破胸膜。如撕破胸膜較小，可用鹽水紗布?jí)|覆蓋，通知麻醉師控制呼吸。待縫合切口時(shí)，先于破口處的兩側(cè)肌肉置一褥式縫線，請(qǐng)麻醉師擴(kuò)肺至最大限度時(shí)結(jié)扎縫線，一般破口多可閉合，術(shù)后不用作閉式引流。
2.肋間血管、神經(jīng)束多沿肋骨下緣行走，切取肋骨后段時(shí)，最好先從下一肋骨的上緣開始分離。找出肋間血管、神經(jīng)束后，沿其下緣切開肋間肌，以免損傷。
3.胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈起源于鎖骨下動(dòng)脈，沿胸骨柄的外側(cè)緣約1～2cm下降。自第3肋軟骨以下，胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈的深面有胸橫肌經(jīng)過[圖3⑵]。分離時(shí)不易損傷的胸膜。因此，肋骨前段移植時(shí)，常選用第4肋或第5肋。
4.肋骨皮瓣移植時(shí)，必須使肋骨與覆蓋其上的軟組織保持整塊移植，決不將肋骨與軟組織分開，以免引起皮膚壞死。
[術(shù)后處理]
1.加壓包扎。
2.對(duì)移植皮片要妥善固定敷料，勿使滑動(dòng)。
