椎管內(nèi)硬脊膜外間隙的化膿性炎癥在椎管內(nèi)化膿性炎癥中比較常見(jiàn)。皮膚癤瘡為最主要原發(fā)感染灶，致病菌絕大多數(shù)是金黃色葡萄球菌，血行播散最為常見(jiàn)。多發(fā)生于胸椎上段背面，它引起脊髓損害癥狀，多半急劇而嚴(yán)重；如手術(shù)治療及時(shí)，大多可治愈，哪延誤診斷將造成嚴(yán)重殘廢，甚至死亡。
[適應(yīng)證]
硬脊膜外膿腫臨床診斷成立，或腰椎穿刺、椎旁穿刺抽出膿液，或脊髓造影證實(shí)有脊髓壓迫者均應(yīng)手術(shù)治療。病情發(fā)展急劇而嚴(yán)重者應(yīng)視為神經(jīng)外科急癥。
[術(shù)前準(zhǔn)備]
同椎管-脊髓探查術(shù)。
[麻醉]
全麻或局麻。
[手術(shù)步驟]
1.體位 側(cè)臥位或俯臥位。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com
2.以病灶為中心作后背正中切口。如膿腫已穿破椎管，形成椎旁膿腫，則在顯露棘突及椎板過(guò)程中即可見(jiàn)到膿液，否則，先在病灶中心咬除1～2個(gè)椎板即可見(jiàn)到硬脊膜外膿腫，然后再根據(jù)病變范圍向上下兩端擴(kuò)大，一邊顯露，一邊清除膿液，要使硬脊膜顯露區(qū)上下均出現(xiàn)搏動(dòng)。病變部位的椎板和椎體如有化膿性骨髓炎，骨質(zhì)松軟易碎，在從椎板上剝離肌肉時(shí)應(yīng)小心，不可用力過(guò)猛，以防損傷脊髓。椎板切除不要損傷關(guān)節(jié)面，硬脊膜外肉芽組織應(yīng)予輕輕刮除，注意勿損傷硬脊膜。盡量不要將骨蠟或明膠海綿遺留在傷口內(nèi)，以免引起異物反應(yīng)。不可切開(kāi)硬脊膜，以免感染向硬脊膜下腔擴(kuò)散[圖1-1～7]。
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| 1-1 切口 |
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| 1-2 顯露棘上棘帶 |
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| 1-3 剝離骶棘肌 |
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| 1-4 干紗布填塞止血 |
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| 1-5 切除棘間韌帶 |
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| 1-6 剪除棘突 |
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| 1-7 切除椎板 |
| 圖1 椎管-脊髓探查術(shù) |
3.在炎癥未擴(kuò)散到肌層或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)主要為肉芽組織、創(chuàng)口污染不嚴(yán)重的病例，可縫合全部切口。一般感染較重者，仍以放置引流管較為安全。引流管于24～48小時(shí)后拔除。感染嚴(yán)重，膿液廣泛擴(kuò)散至肌層，估計(jì)引流無(wú)效的病例，可于傷口內(nèi)填塞紗布引流，以后逐日拔除，殘留傷口待肉芽組織生長(zhǎng)或二期縫合。
[術(shù)中注意事項(xiàng)]
手術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)膿液自硬脊膜下溢出，則可沿該處穿刺抽膿，或擴(kuò)大硬脊膜溢膿孔，吸出膿液，膿腔沖洗，但不可將已與脊髓粘連的蛛網(wǎng)膜強(qiáng)行剝離，以免擴(kuò)散炎癥或損傷脊髓。
[術(shù)后處理]
同椎管-脊髓探查術(shù)。傷口膿液應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗(yàn)，全身選用適當(dāng)抗生素。傷口膿液引流較多者，可在引流管拔出前向傷口內(nèi)注入抗生素溶液。在引流膿液的同時(shí)，必須有效地控制全身感染。
