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【摘要】目的
探索適合寶安區(qū)的危重患兒救助模式，進(jìn)一步降低我區(qū)兒童因病死亡和致殘人數(shù)。方法采用調(diào)查法對(duì)寶安區(qū)危重患兒醫(yī)療救助項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)測與評(píng)估，分析項(xiàng)目成本-效用情況。結(jié)果：項(xiàng)目實(shí)施1年間，共救助危重患兒120例，救助130人次；每人次平均住院天數(shù)為（41.92±30.60)天；死亡4例，住院死亡率為33.33‰。120例患兒住院費(fèi)用總額為728.59萬元；項(xiàng)目救助總額為300萬元，救助比例達(dá)到41.18%。潛在避免危重患兒死亡4例，平均挽救每一質(zhì)量調(diào)整生命年的成本為3.65萬元。結(jié)論深圳市寶安區(qū)危重患兒救助項(xiàng)目的實(shí)施對(duì)降低貧困人群的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升社會(huì)保障和生存發(fā)展能力具有重大意義。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療救助慈善基金急危重癥嬰幼兒貧困人群
【Abstract】Objective
To reduce the number of children who may go disabled or die of diseases by exploring a suitable model of medical assistance for high risk infants in Bao´an district of Shenzhen. Methods
Survey method was applied to monitor and evaluate the implementation of medical assistance project for high risk infants in Bao´an district. The cost-efficacy of projects was analyzed. Results
During one year of the implementation, 120 high risk infants and 130 persons were assisted. The average hospitalization day of each person was (41.92±30.60) days each time. Four patients died and the in-hospital mortality rate was 33.33‰. The total hospitalization expense of 120 high risk infants was 7,285,900 yuan, and the total amount of assistance for the project was 3,000,000 yuan. The proportion of those being assisted reached 41.18%. Four critically ill infants potentially avoided death. The average cost for per quality-adjusted life year was 36,500 yuan. ConclusionThe implementation of medical assistance project for high risk infants in Bao´an district of Shenzhen reduces the medical burden of the poverty, improves their abilities in the social security, and personal survival and development.
【Key words】 Medical assistance; Charity fund; Acute and severe disease; Infant; The population in poverty
【Author′s address】Bao´an Maternal and Child Health Hospital, Shenzhen 518133, Guangdong Province, China
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.07.045
現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，貧困人群和弱勢群體因得不到完善的社會(huì)保障，他們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的可得性和可及性差，無力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，“因病致困、因病返貧、貧病交加”的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生［1］。然而醫(yī)院救助行為又導(dǎo)致巨額欠費(fèi)，醫(yī)生們常常會(huì)陷入為醫(yī)者的良知、救助的道義責(zé)任和醫(yī)療欠費(fèi)的夾縫中，從而不自覺地出現(xiàn)瞻前顧后的現(xiàn)象［2］。可見從整個(gè)社會(huì)的角度出發(fā)，貧困人口的醫(yī)療救助問題會(huì)對(duì)社會(huì)和諧穩(wěn)定產(chǎn)生重大影響。為此，深圳市寶安區(qū)出臺(tái)了《關(guān)于印發(fā)寶安區(qū)危重患兒專項(xiàng)救助項(xiàng)目實(shí)施方案的通知》，每年區(qū)財(cái)政安排專項(xiàng)救助經(jīng)費(fèi)300萬元，對(duì)全區(qū)17家醫(yī)院（含民營醫(yī)院)的危重癥患兒（含棄嬰)開展醫(yī)療救助。
1對(duì)象與方法
1.1對(duì)象2014年寶安區(qū)17家項(xiàng)目醫(yī)院救助的120例危重患兒。救助對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：①在未違反計(jì)劃生育有關(guān)規(guī)定和父母一方或兩方在我區(qū)居住并繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)一年以上的前提下，具有下列情況之一者：低保家庭；生活困難的烈屬、現(xiàn)役軍人家屬；經(jīng)社區(qū)居委會(huì)調(diào)查其經(jīng)濟(jì)條件不足以完成危重病情治療的家庭。②并經(jīng)首診醫(yī)師評(píng)估病情為急危重癥者。
1.2方法
用調(diào)查法對(duì)寶安區(qū)危重患兒醫(yī)療救助項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)測與評(píng)估。通過病案系統(tǒng)導(dǎo)出并分析救助患兒及2013年全區(qū)危重患兒病歷資料，導(dǎo)出設(shè)置為：復(fù)核檔案D類（急危重病例)，導(dǎo)出信息主要包括患兒一般人口學(xué)資料、臨床診治和費(fèi)用情況等。
1.3統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用構(gòu)成比描述計(jì)數(shù)資料，采用百分位數(shù)描述不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較采用t檢驗(yàn)；應(yīng)用質(zhì)量調(diào)整生命年（quality-adjusted life years，QALYs)分析項(xiàng)目成本-效用。
2結(jié)果
2.1救助對(duì)象一般情況
2014年全區(qū)共救助5歲以下危重患兒120例（棄嬰25例，非棄嬰95例)，其中男73例，女47例；最小年齡為出生第1天，最大年齡為1歲；1例壯族，1例土家族，1例苗族，117例漢族。120例患兒共救助130人次，其中6例救助2次，2例救助3次；另雙胎救助12對(duì)。新生兒科救助102人次，兒科救助28人次；急診入院救助90人次，門診入院救助19人次，其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入救助21人次。
2.2救助對(duì)象的住院情況
130人次救助中，最低住院天數(shù)為1天，最高為180天，每人次平均住院天數(shù)為（41.92±30.60)天，新生兒科救助患兒的住院天數(shù)高于兒科救助患兒，見表1。疾病診斷為早產(chǎn)或低出生體重共67人次（占51.5%)、重癥肺炎20人次（占15.4%)、新生兒窒息12人次（占9.2%)、膿毒血癥8人次（占6.2%)、新生兒肺透明膜病6人次（占4.6%)、其它17人次（占13.1%)。離院方式為醫(yī)囑離院98人次（占75.4%)、非醫(yī)囑離院21人次（占16.2%)、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院7人次（占5.4%)、其它4人次（占3.1%)。
2.3救助對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用及救助情況
130人次救助患兒付款方式均為全自費(fèi)，住院費(fèi)用總額為728.59萬元，項(xiàng)目救助總額為300萬元，救助比例達(dá)到41.18%，見表2。
2.4救助項(xiàng)目的成本-效用分析
120例危重患兒中死亡4例，住院死亡率為33.33‰。以2013年全區(qū)危重患兒住院1 836例，死亡123例，住院死亡率為67.00‰，計(jì)算潛在避免危重患兒死亡4例。因救助患兒均為0歲組，挽救的生命平均存活年齡
3討論
3.1危重患兒救助項(xiàng)目的重要性及意義
醫(yī)療救助項(xiàng)目作為我國多層次醫(yī)療保障體系的有機(jī)組成部分，醫(yī)療救助是國家尊重保障人權(quán)的重要體現(xiàn)［4］�？梢跃徑庳毨巳阂蚪�(jīng)濟(jì)能力而無法獲得基本醫(yī)療服務(wù)的困難，防止“因病致困、因病返貧、貧病交加”的現(xiàn)象的發(fā)生。再者，醫(yī)療救助項(xiàng)目的建立和良好運(yùn)行，對(duì)樹立公立醫(yī)院的良好公益形象有更直接的促進(jìn)作用［5］。深圳市寶安區(qū)是流動(dòng)人口聚集的城區(qū)，確實(shí)還存著許多貧困人群和弱勢群體，他們沒有完善的社會(huì)保障，支付能力比較低或十分有限，在疾病發(fā)生時(shí)渴望得到及時(shí)的救助。在此背景下，寶安區(qū)危重患兒救助項(xiàng)目（簡稱：項(xiàng)目，下同)被列為寶安區(qū)2014年民生實(shí)事項(xiàng)目之一，切合了部分貧困患者和弱勢群體謀求救助的需要。
3.2危重患兒救助項(xiàng)目的實(shí)施情況
首先，項(xiàng)目的實(shí)施體現(xiàn)了醫(yī)療救助“緊迫性”的特點(diǎn)。醫(yī)療救助對(duì)象必須是生命和健康正在遭受嚴(yán)重威脅，但因經(jīng)濟(jì)或其它原因無力獲得基本治療，如果不及時(shí)進(jìn)行醫(yī)療救助，生命健康將會(huì)遭受進(jìn)一步的損害［6］。但當(dāng)前民政部門或社會(huì)組織實(shí)施的醫(yī)療救助，多數(shù)采取先結(jié)算再申請(qǐng)的救助模式，對(duì)救助的界入存在時(shí)間滯后性，而且救助經(jīng)費(fèi)直接受益人是患者或家屬，無法及時(shí)調(diào)和醫(yī)療欠費(fèi)和積極救治之間的沖突。本項(xiàng)目主要特點(diǎn)是患兒入院時(shí)即可評(píng)估病情和支付能力，多數(shù)可在治療過程中完成救助申請(qǐng)，住院結(jié)算僅憑經(jīng)費(fèi)三聯(lián)單直接給予費(fèi)用減免。而且項(xiàng)目救助比例高達(dá)41.18%，可以顯著降低貧困人群和弱勢群體醫(yī)療衛(wèi)生支出。有助于調(diào)動(dòng)家屬及醫(yī)生治療的積極性和主觀能動(dòng)性。
其次，本項(xiàng)目有別于民政部門或社會(huì)組織實(shí)施的醫(yī)療救助基金直接用于需方補(bǔ)償?shù)哪Ｊ�，而采用由區(qū)財(cái)政按季將項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)撥付各項(xiàng)目醫(yī)院的模式。規(guī)避了醫(yī)院對(duì)醫(yī)療欠費(fèi)追債的風(fēng)險(xiǎn)，并一定程度上可以彌補(bǔ)公立醫(yī)院運(yùn)行費(fèi)用的虧空。而且項(xiàng)目將棄嬰的治療納入救助范圍，進(jìn)一步緩和了醫(yī)療機(jī)構(gòu)救助的道義責(zé)任和醫(yī)療欠費(fèi)的矛盾，減少了醫(yī)生們遇到困難患者需要救治時(shí)的顧慮。
再次，本項(xiàng)目的實(shí)施取得了良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。任何一個(gè)嬰幼兒的死亡，對(duì)家人及社會(huì)來說都是一個(gè)沉重的悲劇。嬰兒死亡率是反映一個(gè)國家和民族的居民健康水平和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的重要指標(biāo)，特別是婦幼保健工作水平的重要指標(biāo)。通過項(xiàng)目的實(shí)施潛在避免危重患兒死亡4例，進(jìn)一步降低了我區(qū)嬰兒死亡率。而平均挽救每一質(zhì)量調(diào)整生命年的成本為3.65萬元，遠(yuǎn)低于2012年深圳市人均生產(chǎn)總值12.32萬元/人［3］。因而從整個(gè)社會(huì)的角度出發(fā)，本項(xiàng)目的實(shí)施增強(qiáng)了貧困人群健康保障和生存發(fā)展能力，對(duì)社會(huì)和諧穩(wěn)定產(chǎn)生重大影響。
3.3不足之處和建議
本項(xiàng)目運(yùn)作模式為政府主導(dǎo)下的財(cái)政支持，項(xiàng)目沒有為合法捐助搭建慈善救助平臺(tái)。只有通過政府主導(dǎo)的醫(yī)療救助與社會(huì)慈善力量銜接，建立制度化、可持續(xù)的慈善救助模式，才能最終建立以政府醫(yī)療救助為主體，慈善醫(yī)療救助為補(bǔ)充的功能互補(bǔ)的醫(yī)療救助體系［7］。部分項(xiàng)目醫(yī)院對(duì)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理上還存在一定誤解，仍要求患兒家屬自行籌資先期墊付，無法完全體現(xiàn)醫(yī)療救助的及時(shí)性。如何加強(qiáng)各項(xiàng)目醫(yī)院的宣傳、溝通、信任和執(zhí)行需要我們進(jìn)一步的努力。如何識(shí)別非救助人群中需要醫(yī)療求助的對(duì)象，仍是項(xiàng)目實(shí)施中難于解決的問題。只有建立救助對(duì)象識(shí)別機(jī)制，完善和規(guī)范收入和財(cái)產(chǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［8］，才能“動(dòng)態(tài)性”評(píng)估患兒家庭在災(zāi)難性衛(wèi)生支出時(shí)，是否會(huì)發(fā)生因病致貧或返貧。
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