 |
 |
本組老年組患者入院時(shí)血腫量與青年組無(wú)顯著差異(P>0.05)，但老年組的入院后24小時(shí)血腫量(P<0.05)、入院后48小時(shí)血腫量(P<0.05)和血腫總變化量(P<0.01)均顯著高于青年組。在老年組內(nèi)，Ha24顯著高于Ha(P<0.05)，Ha48顯著高于Ha24(P<0.05)，Ha72與Ha48間比較無(wú)差異顯著性(P>0.05)。
老年人因其生理機(jī)能降低，在遭受外傷打擊后往往傷情更嚴(yán)重，致殘率和死亡率高[1-2]。在神經(jīng)外科領(lǐng)域，早在上世紀(jì)60年代，有關(guān)老年性顱腦損傷的研究就已見(jiàn)報(bào)道[3]。不同報(bào)道均認(rèn)為，老年性顱腦損傷預(yù)后差的原因依次為傷后(或術(shù)后)并發(fā)癥、基礎(chǔ)疾病、原發(fā)腦傷、遲發(fā)血腫、手術(shù)接受度、社會(huì)因素[4-6]。針對(duì)上述原因，神經(jīng)外科及相關(guān)學(xué)科的醫(yī)生共同作了大量的努力，如NICU的建立，重癥監(jiān)護(hù)能力和認(rèn)識(shí)的提高，對(duì)傷后并發(fā)癥的預(yù)防和救治水平不斷的改進(jìn)[7-8];CT檢查的普及化和低廉化，使傷后密切隨訪(fǎng)頭顱CT成為可能，對(duì)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理遲發(fā)性血腫較以前更為及時(shí)[9-10];更大覆蓋范圍醫(yī)保體系的建立和公民對(duì)自身健康要求的提高，使手術(shù)接受度明顯增高。不過(guò)對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，如何解決老年患者傷后意識(shí)水平和血腫量變化大、手術(shù)時(shí)機(jī)較難掌握的問(wèn)題，是提高老年性顱腦損傷救治成功率的關(guān)鍵問(wèn)題。對(duì)此，神經(jīng)外科醫(yī)生需要掌握老年顱內(nèi)血腫患者早期病情演進(jìn)的數(shù)字化資料和特征，但到目前為止，尚罕有關(guān)于老年性顱腦損傷病例血腫變化量和意識(shí)變化量的臨床量化研究的報(bào)道醫(yī).學(xué).全.在.線(xiàn)quanxiangyun.cn。
在臨床上外傷性顱內(nèi)血腫在傷后存在一個(gè)被稱(chēng)為"非穩(wěn)定期"的時(shí)期，是指患者顱內(nèi)血腫的量尚不穩(wěn)定，有繼續(xù)增大的可能，隨時(shí)可能出現(xiàn)顱內(nèi)高壓失代償導(dǎo)致腦疝等嚴(yán)重后果的時(shí)期。這一時(shí)期內(nèi)，如血腫量和病情已具手術(shù)指征，而患者無(wú)絕對(duì)禁忌，則立即手術(shù)無(wú)需遲疑。但對(duì)于尚無(wú)手術(shù)指征的患者，則需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征，一旦惡化，需隨時(shí)復(fù)查頭顱CT或直接開(kāi)顱探查。臨床上“非穩(wěn)定期”長(zhǎng)短不一。對(duì)于青壯年患者，傷后血腫非穩(wěn)定期相對(duì)較短，一般在24小時(shí)復(fù)查CT，如無(wú)血腫的繼續(xù)擴(kuò)大，則可判斷其繼續(xù)擴(kuò)大的可能性減小，因此青壯年顱內(nèi)血腫非穩(wěn)定期多定為24小時(shí)。而一般認(rèn)為，老年患者顱內(nèi)血腫非穩(wěn)定期明顯較青年人長(zhǎng)，但這一非穩(wěn)定期究竟有多長(zhǎng)，尚缺乏量化數(shù)據(jù)。排除遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的病例，本研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)GCS 9～13分的老年患者在48小時(shí)后血腫量較傷后24小時(shí)血腫量明顯增多且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而傷后72小時(shí)血腫量較48小時(shí)雖然無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但從個(gè)體病例來(lái)看血腫量仍繼續(xù)擴(kuò)大的病例約占全部病例的26%(21/81)，超過(guò)1/4，而傷后96小時(shí)因部分患者接受手術(shù)已無(wú)法準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，由此筆者認(rèn)為，老年人急性顱內(nèi)血腫的非穩(wěn)定期至少在72小時(shí)左右，加上傷后腦水腫高峰期多出現(xiàn)在72～96小時(shí)，因此，老年患者即使意識(shí)水平一直維持在較好的水平，仍需持續(xù)監(jiān)測(cè)至少在120小時(shí)以上(傷后5天)，再根據(jù)病情決定是否進(jìn)入相對(duì)安全期。
意識(shí)水平的變化是顱腦損傷后另一個(gè)重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。老年人生理性腦萎縮，使顱骨與腦組織之間容積增大，顱內(nèi)代償容積增加，不易很快產(chǎn)生顱內(nèi)高壓，致使出血量到一定程度才能表現(xiàn)臨床癥狀，因此其意識(shí)波動(dòng)表現(xiàn)出指數(shù)曲線(xiàn)態(tài)勢(shì)。除了原發(fā)腦傷嚴(yán)重的病例，老年患者傷后可能有相當(dāng)一段意識(shí)較好的時(shí)期，這一時(shí)間段較青年患者明顯延長(zhǎng)，部分病例可達(dá)72小時(shí)以上，而一旦顱內(nèi)壓失代償，病情往往急劇惡化，出現(xiàn)急性腦疝癥狀，如果臨床醫(yī)生對(duì)這一規(guī)律認(rèn)識(shí)不足，很可能延誤搶救時(shí)機(jī)。本組量化研究了不同傷情病例的意識(shí)變化量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)GCS 9～13分的老年患者意識(shí)變化量顯著高于相似傷情的青年患者，這一結(jié)果與血腫變化量的統(tǒng)計(jì)結(jié)果相吻合，而GCS 3～5分和GCS 6～8分患者的意識(shí)變化量和血腫總變化量在老年組和青年組間均無(wú)顯著差異。本研究結(jié)果提示，血腫量的變化和意識(shí)水平的變化與GCS 9～13組老年患者預(yù)后密切相關(guān)，但在另兩個(gè)傷情組內(nèi)則關(guān)系不密切。
再細(xì)看本研究的其它統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比在各傷情組，老年患者均較青年患者顯著增高，這同既往研究結(jié)論一致[11]。GCS 3～5分組的老年患者死亡率與青年患者無(wú)差異，但接受手術(shù)例數(shù)比和住NICU時(shí)間少于青年患者，提示傷情嚴(yán)重的情況下，老年患者的生存期更短，救治時(shí)機(jī)更易喪失，不過(guò)在這一傷情程度下的青年患者的救治成功率亦不高，其死亡率與老年人相當(dāng)，只是生存時(shí)間稍長(zhǎng)而已，故如何提高特重型腦傷的救治成功率仍是目前神經(jīng)外科的難點(diǎn)之一。GCS 6～8分組的老年患者接受手術(shù)例數(shù)比和傷后住NICU時(shí)間較青年人無(wú)顯著差異，但在并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比和死亡率上顯著高于青年組，提示對(duì)這一傷情程度的老年患者，提高應(yīng)對(duì)并發(fā)癥的防治能力，是增加救治成功的關(guān)鍵。GCS 9～13分組老年患者在血腫變化量、意識(shí)變化量、接受手術(shù)例數(shù)比、傷后住NICU時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生比、死亡率方面均顯著高于青年組，手術(shù)例數(shù)比增高是這一傷情程度下老年患者的特點(diǎn)，提示血腫量變化、傷情繼續(xù)進(jìn)展是導(dǎo)致病情加重的主要原因，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，延長(zhǎng)重癥監(jiān)護(hù)期，密切CT隨訪(fǎng)是提高救治成功率的關(guān)鍵。
