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醫(yī)學(xué)論文范文:二孔法針式腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用
【摘要】 目的 探討針式腹腔鏡器械在二孔法腹腔鏡中的應(yīng)用。方法 2007年6月-12月采用針式腹腔鏡器械完成二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)50例。結(jié)果 50例手術(shù)均順利完成，其中1例改三孔法手術(shù)，2例針式器械改普通5 mm器械，無手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論 針式腹腔鏡器械結(jié)合二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)同樣安全可靠，而且創(chuàng)傷更小。
【關(guān)鍵詞】 膽囊切除術(shù)，腹腔鏡;二孔法;膽囊
在熟練掌握二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)上，我們于2007年6月-12月采用2 mm針式腹腔鏡器械對(duì)50例患者實(shí)行二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)，獲得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 本組患者50例，男5例，女45例。年齡20～50歲，平均43.2歲，其中膽囊息肉樣病變32例，慢性結(jié)石性膽囊炎18例，均為擇期手術(shù)，占我院同期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者總數(shù)的12%。
1.2 手術(shù)方法 手術(shù)者及助手均站于患者左側(cè)，采用全身麻醉，不留置胃管，于臍部作一約1.0 cm橫行切口，以布巾鉗提起臍周腹壁，以10 mm Trocar穿刺進(jìn)腹，造氣腹，氣腹壓力12～13 mmHg，置入30度腹腔鏡(10 mm奧林巴斯電子腹腔鏡)進(jìn)行腹腔探查，主要了解臍部穿刺點(diǎn)下方有無腸管及血管損傷，于劍突下偏右側(cè)作一2 mm切口，在腹腔鏡直視下以針式腹腔鏡用2 mm Trocar穿刺進(jìn)腹，放入迷你抓鉗提起膽囊，了解膽囊粘連情況及膽囊三角情況，判斷能否行二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)，隨后向左側(cè)延長臍部切口約3 mm，穿刺置入5 mm Trocar，放置彈簧抓鉗牽引，2 mm Trocar放置2 mm針式電鉤，解剖膽囊三角，完全游離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，隨后2 mm Trocar放置迷你抓鉗牽引，5 mm Trocar處放入5 mm連發(fā)鈦夾(Tyco Healthcare)，鉗閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈并切斷，更換回2 mm針式電鉤及彈簧抓鉗，將膽囊從膽囊床游離，放入取物袋中，將臍部10 mm及5 mm戳孔間的組織切斷，取物袋連同膽囊一起取出，結(jié)束手術(shù)。
2 結(jié)果
1例患者由于慢性炎癥，膽囊管解剖困難，改三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù);2例患者由于角度問題，臍部施夾不理想，劍突下孔改5 mm Trocar并施夾，其余手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間20～60 min，平均35 min，術(shù)后未出現(xiàn)膽瘺等并發(fā)癥。術(shù)后住院3～6 d，平均4.1 d。隨訪167例，時(shí)間3～6個(gè)月，復(fù)查B超未發(fā)現(xiàn)膽總管明顯擴(kuò)張及膽囊床包裹性積液。與我院同期完成的三孔法及二孔法腹腔鏡下膽囊切除術(shù)相比，在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)費(fèi)用等方面無明顯差異。
3 討論
腹腔鏡下膽囊切除術(shù)開展至今已經(jīng)有20多年，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已經(jīng)成熟并成為膽囊切除病例的首選方案。隨著手術(shù)器械的改進(jìn)、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)操作的熟練，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)得到不斷的改進(jìn)，體現(xiàn)在手術(shù)操作孔的縮小和數(shù)量的減少：從初始的四孔到三孔，再到二孔，從1998年開始出現(xiàn)了針式腹腔鏡(needlescopic)的相關(guān)報(bào)道[1]，可以使手術(shù)切口縮小至2.0～3.5 mm。近年來還出現(xiàn)了借助人體自然腔道的腔鏡手術(shù)方式(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)[2-3]，借助特殊的軟鏡和手術(shù)器械，經(jīng)過陰道和臍部行膽囊切除術(shù)，真正做到了體表無可見切口。每一次改進(jìn)都體現(xiàn)了微創(chuàng)外科醫(yī)師追求的目標(biāo)：盡可能最小的手術(shù)創(chuàng)傷和體表的完好醫(yī)學(xué) 全在.線提供quanxiangyun.cn。
二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)在國內(nèi)的報(bào)道始于2001年[4]，期間出現(xiàn)了許多不同的改進(jìn)，包括使用特殊帶操作孔的腹腔鏡[5]，腹壁穿線懸掉膽囊輔助手術(shù)[6]，克氏針輔助操作[7]等，2005年Lee等[8]報(bào)道了二孔法針式腹腔鏡膽囊切除術(shù)。
我們?cè)谶@些方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行了一定的改進(jìn)，其優(yōu)點(diǎn)在于：①臍部采用10 mm+5 mm Trocar的組合，普通的腹腔鏡器械就可以操作，使用我院目前的電子腹腔鏡可以獲得高清晰的視野，有利于膽囊三角的完全解剖。同時(shí)也避免了帶操作孔的腹腔鏡引起的鏡頭晃動(dòng)、視野不良等情況[4]。使用5 mm的彈簧抓鉗牽引效果較好，也避免了2 mm器械滑脫后可能造成肝臟及隔肌戳傷等情況。②我們采用穿刺技術(shù)進(jìn)腹，臍部及劍突下操作孔均采用Trocar轉(zhuǎn)換，這樣可以避免漏氣，同時(shí)也方便器械的轉(zhuǎn)換。③劍突下采用2 mm Trocar，減小了體表可見的創(chuàng)傷，具有很好的美容效果。通過Trocar可以使用所有的針式器械，相比克氏針具有更好的靈活性，我們有2例膽囊息肉合并慢性闌尾炎患者同時(shí)進(jìn)行了膽囊切除、闌尾切除術(shù)，取得了良好的效果。
針式二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)也具有一定的局限性，主要在于：①牽引暴露效果不如三孔及四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)。②鏡頭和輔助牽引用的抓鉗距離過近，配合不好時(shí)容易互相影響，我們的經(jīng)驗(yàn)是利用30度鏡頭角度的轉(zhuǎn)換，盡量使鏡頭和操作鉗之間形成一定的角度，將影響降到最小。③針氏電鉤過于柔軟，不具有5 mm電鉤鈍性分離的作用，對(duì)解剖的要求更高，因此在粘連嚴(yán)重的慢性膽囊炎及急性膽囊炎患者并不適用，勉強(qiáng)手術(shù)可能造成嚴(yán)重的后果，反而達(dá)不到微創(chuàng)的目的。④從臍部上鈦夾對(duì)膽囊管的解剖要求較高，殘余組織多時(shí)容易影響鉗閉效果。因此患者的選擇及手術(shù)的操作非常重要。我們的經(jīng)驗(yàn)是盡量選取沒有炎癥發(fā)作的膽囊結(jié)石患者或者單純膽囊息肉患者。這類患者膽囊三角沒有炎癥粘連，解剖比較容易，在高清晰的電子腹腔鏡下可以做到膽囊管和膽囊動(dòng)脈的完全解剖，這樣有利于鈦夾的完全鉗閉，我們手術(shù)的50例患者無一例出現(xiàn)膽瘺。
