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3 討論
甲狀腺良惡性腫瘤行腫瘤及腺葉切除術(shù)，常見(jiàn)的并發(fā)癥為術(shù)后呼吸困難窒息，喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐、甲狀腺危象等［1］，目前在普通外科和耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師的重視和嫻熟的手術(shù)技巧下，術(shù)中術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率極低，現(xiàn)少有報(bào)道。我科醫(yī)師因?qū)淼木植拷馄时容^熟悉，術(shù)前術(shù)后局部檢查手段完善方便(常規(guī)間接喉鏡、動(dòng)態(tài)喉鏡檢查)，術(shù)中常規(guī)解剖喉返神經(jīng)，本組病例中出現(xiàn)術(shù)后左側(cè)聲帶不全麻痹1例，術(shù)后患者出現(xiàn)輕度聲音嘶啞，間接喉鏡檢查聲帶內(nèi)收麻痹，復(fù)習(xí)手術(shù)記錄，該病例術(shù)中解剖并保護(hù)喉返神經(jīng)，術(shù)后出現(xiàn)癥狀體征考慮為電灼止血時(shí)損傷其分支，故術(shù)后予以霧化、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥，隨訪3個(gè)月后恢復(fù)。憋氣呼吸困難1例，動(dòng)態(tài)觀察考慮為繼發(fā)性出血壓迫氣管所致，即刻行氣管切開(kāi)術(shù)，癥狀體征消失后堵管拔管愈合。2種并發(fā)癥的發(fā)生率為0.63%、0.63%。而我們發(fā)現(xiàn)并注意到有67.30%（107/159)患者術(shù)后第1天開(kāi)始主訴輕度到重度咽疼堵，偶有憋氣呼吸困難，間接或動(dòng)態(tài)喉鏡檢查示：下咽黏膜輕度充血，患側(cè)會(huì)厭、會(huì)厭谷、披裂、室?guī)А?duì)側(cè)披裂等充血水腫，以患側(cè)披裂黏膜水腫改變及患側(cè)披裂合并對(duì)側(cè)披裂黏膜水腫改變多見(jiàn)。通過(guò)復(fù)習(xí)手術(shù)資料，回憶手術(shù)步驟及術(shù)后處理方法，我們考慮患者術(shù)后咽喉部黏膜充血水腫并發(fā)癥的原因可能與手術(shù)局部損傷血管、加壓包扎影響淋巴回流有關(guān)。喉的淋巴引流，分成淺層和深層2個(gè)系統(tǒng)，淺層為喉的黏膜內(nèi)系統(tǒng)，左右互相交通；深層為喉的黏膜下系統(tǒng)，左右互不交通［2］。術(shù)后檢查見(jiàn)表2，患側(cè)披裂黏膜水腫改變及患側(cè)披裂合并對(duì)側(cè)披裂黏膜水腫改變多見(jiàn)，并以聲門為界，多發(fā)生于聲門上區(qū)，考慮：(1)手術(shù)切除中大塊處理軟組織，影響了伴隨喉上血管束穿過(guò)甲狀舌骨膜的淋巴管，而該淋巴管淋巴多數(shù)引流至頸總動(dòng)脈分叉部的頸深上淋巴結(jié)群。至于喉室的淋巴管，因其穿過(guò)同側(cè)的環(huán)甲膜、甲狀腺進(jìn)入頸深中淋巴結(jié)群(喉前、氣管旁、氣管前和甲狀腺前淋巴結(jié))和頸深下淋巴結(jié)群而損傷較少。(2)術(shù)后加壓包扎可能同時(shí)影響聲門上區(qū)豐富的淋巴回流，尤其是頸前正中壓迫喉前、氣管前、甲狀腺前的淋巴組織回流。本術(shù)式中未發(fā)現(xiàn)聲門黏膜充血水腫，因其幾乎無(wú)深層淋巴系統(tǒng)，只有在聲帶游離緣有稀少纖細(xì)的淋巴管所致，聲門下區(qū)更未發(fā)現(xiàn)，考慮與其稀少纖細(xì)淋巴管有關(guān)。鑒于上述原因，教訓(xùn)是術(shù)中解剖層次清晰，止血時(shí)不能盲目大塊鉗扎，電灼更應(yīng)避免；術(shù)后有引流管，可適當(dāng)減輕加壓包扎的壓力，或采取負(fù)壓引流醫(yī)學(xué)全.在.線quanxiangyun.cn。
表2 黏膜病變部位分布 部位具體部位例數(shù)單部位患側(cè)披裂34患側(cè)會(huì)厭32部位患側(cè)+對(duì)側(cè)披裂19患側(cè)會(huì)厭+披裂11患側(cè)披裂+室?guī)?其他43部位患側(cè)會(huì)厭、披裂+對(duì)側(cè)披裂4患側(cè)會(huì)厭、會(huì)厭谷+對(duì)側(cè)披裂3患側(cè)會(huì)厭、披裂、室?guī)?其他2多部位患側(cè)會(huì)厭、披裂、室?guī)�、�?duì)側(cè)披裂等16總計(jì)107 手術(shù)時(shí)間與咽喉黏膜水腫的關(guān)系，回顧手術(shù)記錄，手術(shù)人員為一組，只有二、三助有變換。因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短與手術(shù)術(shù)式、病變范圍有關(guān)。本組病例中，除解剖喉返神經(jīng)、腺葉切除，同時(shí)包括32例術(shù)中冰凍病理為癌的患者，術(shù)中改為頸部聯(lián)合根治(包括功能性、根治性情廓清掃術(shù))，如術(shù)中不能確定良惡性需等待冰凍時(shí)間也包括在內(nèi)，同時(shí)術(shù)中血壓控制，出血量多少均影響手術(shù)時(shí)間等。
咽堵異物感，我們考慮可能和損傷喉上神經(jīng)內(nèi)支有關(guān)。喉上神經(jīng)的外支主要為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，支配環(huán)甲肌及咽下縮肌，但也有感覺(jué)支穿過(guò)環(huán)甲膜分布至聲帶及聲門下區(qū)前部的黏膜。而內(nèi)支主要為感覺(jué)神經(jīng)，在喉上動(dòng)脈的后方穿入甲狀舌骨膜后， 圖1 右側(cè)腺葉術(shù)：右側(cè)聲帶充血、輕度水腫，雙側(cè)聲帶活動(dòng)對(duì)稱圖2 左側(cè)甲狀腺癌頸部聯(lián)合根治術(shù)：左側(cè)披裂室?guī)А⒙晭С溲[圖3 腺瘤與部分腺葉術(shù)：雙側(cè)披裂、聲帶充血水腫 圖4 右側(cè)甲狀腺癌頸部聯(lián)合根治術(shù)：雙側(cè)披裂、室?guī)С溲[圖5 左側(cè)腺瘤及腺葉術(shù)：雙側(cè)披裂、室?guī)[圖6 雙側(cè)腺瘤、左葉切除術(shù)：左側(cè)披裂、室?guī)[，聲帶充血，右側(cè)聲帶水腫 分布于會(huì)厭谷、會(huì)厭、聲門后部的聲門裂上、下方，口咽，小部分喉咽及杓狀軟骨前面等處的黏膜［2］，支配感覺(jué)功能。另外因杓會(huì)厭皺襞及杓間區(qū)黏膜等充血腫脹，影響感覺(jué)刺激的傳入，常有喉部異物感及吞咽困難。喉鏡檢查可見(jiàn)喉黏膜彌漫性水腫、蒼白、表面光亮，杓會(huì)厭襞腫脹。 因手術(shù)常規(guī)解剖喉返神經(jīng)，在此討論喉返神經(jīng)的損傷問(wèn)題。目前術(shù)中常規(guī)解剖喉返神經(jīng)的觀點(diǎn)已經(jīng)被國(guó)內(nèi)外大多數(shù)外科及耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師所接受。術(shù)中采用何種解剖暴露方法可依具體情況而定，根據(jù)個(gè)人的喜好與擅長(zhǎng)選用不同的方法，關(guān)鍵要求術(shù)者必須熟悉喉返神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)、走向及與周圍器官組織和結(jié)構(gòu)的關(guān)系，手術(shù)中精細(xì)操作和豐富的甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。我們習(xí)慣從氣管食管溝處在距甲狀軟骨下角下后方約0.5～1.0 cm脂肪組織中間找尋暴露喉返神經(jīng)保護(hù)并追蹤至入喉。本組病例出現(xiàn)1例喑啞聲帶不全麻痹損傷，考慮為電灼止血時(shí)損傷其分支有關(guān)，應(yīng)引以為戒。Wagner等［3］發(fā)現(xiàn)在腺葉次全切除中，顯露喉返神經(jīng)與不顯露者術(shù)后喉返神經(jīng)的麻痹率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而在全腺葉切除的患者中,不顯露者的術(shù)后喉返神經(jīng)永久性麻痹率從3.8%上升至7%。高雄輝等［4］報(bào)道未顯露者暫時(shí)性損傷率為7.27%(4/55),永久性損損傷率為3.64%(2/55),2組暫時(shí)性損傷率之間和永久性損傷率之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，甲狀腺手術(shù)中有計(jì)劃顯露喉返神經(jīng)可以預(yù)防其損傷。如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞，檢查聲帶完全麻痹，對(duì)癥處理動(dòng)態(tài)觀察無(wú)明顯恢復(fù)，3個(gè)月至半年以內(nèi)可以考慮行喉返神經(jīng)減壓術(shù)［5］或喉返神經(jīng)探查減壓術(shù)及喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)，術(shù)后能收到較好的效果［6］。
