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2 討論
老年肺炎的早期診斷，及時(shí)治療，對(duì)提高患者的治愈率、減少死亡率，有著十分重要的意義。老年肺炎大多起病隱匿，癥狀不典型，再加上患者體質(zhì)差、免疫功能低下，并發(fā)癥、伴發(fā)病多，因而延誤診斷會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。要提高老年肺炎診治水平，關(guān)鍵在于早期確診和及時(shí)準(zhǔn)確的治療。
根據(jù)我院的統(tǒng)計(jì)資料表明，本組誤診的老年肺炎患者的臨床特點(diǎn)有：(1)起病隱匿，癥狀不典型;除咳嗽、咳痰等常見(jiàn)癥狀外，寒戰(zhàn)、發(fā)熱比較少見(jiàn)，僅占36.5%，且多為中低度發(fā)熱;年老患者，多數(shù)不發(fā)熱，無(wú)白細(xì)胞增高。(2)非呼吸道癥狀較為突出，如食欲缺乏、惡心嘔吐、表情淡漠、煩躁、嗜睡等;本組63例老年肺炎起病時(shí)出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀28例，占44.4%;出現(xiàn)失眠、煩躁、焦慮、嗜睡、昏迷等精神神經(jīng)癥狀有19例，占30.2%。(3)少數(shù)以合并癥為首先表現(xiàn)，如感染中毒性休克、腦病或消化道出血等。(4)多種基礎(chǔ)疾病并存，病程長(zhǎng)，治療復(fù)雜，容易導(dǎo)致多臟器功能衰竭，死亡率高。
老年肺炎早期易誤診原因：(1)由于老年人生理功能的下降，呼吸道功能減弱及咳嗽反射受到抑制，加之營(yíng)養(yǎng)不良，各種免疫功能紊亂，使患者缺乏應(yīng)有的應(yīng)激反應(yīng)，往往不出現(xiàn)一般肺炎的典型癥狀而起病隱匿[2]，如不結(jié)合臨床仔細(xì)觀察分析，不做詳細(xì)檢查就可能導(dǎo)致誤診。(2)老年肺炎患者往往并存多種基礎(chǔ)疾病，在感染等因素作用下，基礎(chǔ)疾病加重，出現(xiàn)神志淡漠、恍惚、嗜睡等精神癥狀，易被誤診為腦梗死或肺性腦病。因細(xì)菌和毒素可直接或通過(guò)神經(jīng)作用，使周?chē)軓埩档�，毛�?xì)血管通透性增加而有效循環(huán)減少，毒素對(duì)心臟的損傷，加之老年人原有心血管疾病或心血管功能減退易出現(xiàn)心肌供血不足癥狀，而誤診為心血管疾病。并發(fā)胸膜反應(yīng)時(shí)，刺激膈肌引起上腹疼痛，亦可由于中毒性肝炎出現(xiàn)黃疸，而導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等消化道癥狀，誤診為肝膽、胃、腸疾病，甚至誤診急性食物中毒。部分老年人在治療過(guò)程中出現(xiàn)休克表現(xiàn)，神志改變，皮膚濕冷，而誤診為藥物過(guò)敏性休克。(3)醫(yī)方因素：門(mén)診非專(zhuān)科醫(yī)師診治，因經(jīng)驗(yàn)不足，又未能及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，從而延緩診斷或誤診。部分住院醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)、對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足或機(jī)械套用門(mén)診、急診、120急救中心的初步診斷醫(yī)學(xué).全在線quanxiangyun.cn。
基于老年肺炎所具有的臨床特點(diǎn)，筆者體會(huì)在接診老年患者時(shí)，如有發(fā)熱、腹瀉、食欲不振者，應(yīng)注意有否呼吸系統(tǒng)癥狀及體征。當(dāng)老年人出現(xiàn)胸悶、氣促加重或心臟病患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，同時(shí)有精神神經(jīng)癥狀或消化道癥狀，肺部局部聞及濕啰音，不論其有無(wú)發(fā)熱，均應(yīng)查究肺炎。對(duì)患者的非特異臨床表現(xiàn)應(yīng)給予重視，并進(jìn)行相關(guān)的輔助檢查，如血常規(guī)檢查，胸部X線檢查及痰細(xì)菌學(xué)檢查。胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)老年肺炎肺部異常最有效的輔助診斷方法[3]。對(duì)于懷疑有老年肺炎非特異表現(xiàn)的患者均應(yīng)做此項(xiàng)檢查。痰菌檢查是確定老年肺炎病原學(xué)診斷的重要方法。老年人，若有原因不明的全身情況突然惡化，一向好動(dòng)的老人全身衰弱，不喜歡下床，或原有疾病不能按期恢復(fù)甚或惡化，或出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸加快等表現(xiàn)時(shí)，均應(yīng)警惕肺炎的可能性，宜作及時(shí)深入全面檢查，以減少誤診。
【參考文獻(xiàn)】
1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，(29)：651-655.
2 朱元玨，陳文彬.呼吸病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1455.
3 陳萍，馬壯.老年肺炎的診治難點(diǎn)與展望.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志，1998，18(10):580.
