外科手術(shù)學(xué)-教學(xué)資源電子教材:理論課第二節(jié)　論斷

第二節(jié)　診斷

　　由于休克病情變化快而復(fù)雜，各種致病因素和病情發(fā)展階段的表現(xiàn)也不一樣，因此必須熟悉休克的基本表現(xiàn)，進(jìn)行全面觀察和綜合分析，才能得出比較正確的診斷。

　　一、主要臨床表現(xiàn)

　　（一)意識混濁，表情淡漠，或煩燥不安，但神志尚清楚。這是大腦缺氧的表現(xiàn)。嚴(yán)重休克時，意識逐漸模糊，乃至昏迷。

　　（二)皮膚和粘膜蒼白、潮濕，有時可發(fā)紺。肢端發(fā)涼,，末梢血管充盈不良。周圍靜脈收縮， 陷，重者硬如索狀。

　�。ㄈ�)血壓變化：血壓只能反應(yīng)心輸出壓力和周圍阻力，不能代表組織的灌流情況。血壓變化有重要的參考價(jià)值但不能以血壓下降做為診斷休克的唯一標(biāo)準(zhǔn)。在代執(zhí)業(yè)醫(yī)師償早期，由于周圍血管阻力增加，還可能有短暫的血壓升高，但舒張壓升高更明顯，因而脈壓差小（2．7Kpa以下)，這是休克早期較為恒定的血壓變化。只有失代償時，才出現(xiàn)血壓下降。

　　(四)脈搏細(xì)弱而快：，由于血容量不足，回心血量下降，心臟代償增快，以維持組織灌流，但每次心搏出量甚少。以后更由于心肌缺氧、收縮乏力，致脈搏無力細(xì)如線狀，橈動脈、足背動脈等周邊動脈摸不清。

　�。ㄎ�)呼吸快而深：是缺氧和酸中毒的代償表現(xiàn)。早期尚可有呼吸性堿中毒。除胸部損傷或并發(fā)心、肺功能衰竭外，呼吸困難者少見。

　�。�六)尿量減少：早期為腎前性，反映血容量不足、腎血液灌流不良；后期還可能是腎實(shí)質(zhì)性損害。

　　二、早期診斷

　　當(dāng)有交感神經(jīng)一腎上腺功能亢進(jìn)征象時，高級職稱考試網(wǎng)即應(yīng)考慮休克的可能。早期癥狀診斷包括：

　　①血壓升高而脈壓差減少②心率增快③口渴④皮膚潮濕、粘膜發(fā)白、肢端發(fā)涼⑤皮膚靜脈萎陷⑥尿量減少（25～30ml/L)

　　確定診斷：存在下列征象時，則可肯定休克診斷。

　　（一)收縮壓＜10．7kpa（80mmHg),脈壓＜2．7kpa(20mmHg)。

　�。ǘ�)有組織血灌流不良的臨床表現(xiàn)，,如表情淡漠、煩燥不安、肢體濕冷皮膚蒼白或發(fā)紺等；

　�。ㄈ�)尿量明顯減少（＜25ml／每小時)；

　�。ㄋ�)出現(xiàn) 代謝性酸中毒，AB或SB低于毫當(dāng)量／升或動脈血乳酸量超過15mg ／dI。

　　三、休克嚴(yán)重程度的臨床估計(jì)

表1－11 休克嚴(yán)重程度的臨床估計(jì)

　　*中、重度休克應(yīng)放留置導(dǎo)尿管

　　四、實(shí)驗(yàn)室檢查

　�。ㄒ�) 常規(guī)檢查：紅細(xì)胞計(jì)算、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積，以了解血液稀釋或濃縮情況血漿電解質(zhì)測定，主要是鉀、鈉、氯，進(jìn)行血?dú)夥治�，借以了解血液氧合�?a class="channel_keylink" href="http://quanxiangyun.cn/pharm/2009/20090107122051_48357.shtml" target="_blank">二氧化碳儲留和酸鹼變化情況。尿常規(guī)檢查。肝、腎功能檢查等。其他檢查如EKG，X線片，胸、腹腔 穿刺分泌物細(xì)菌學(xué)檢查等視傷情和病情而定。

　�。ǘ�) 進(jìn)一步檢查；如血乳酸測定，中心靜脈壓監(jiān)測，心輸出量、肺動脈壓和肺動脈楔壓。病情復(fù)雜并發(fā)血管內(nèi)凝血可能時，要測定血液凝血功能（血小板計(jì)數(shù)，纖維蛋白元含量、凝血酶無時間及其他凝血因子測定等)。休克時間延長者應(yīng)及時送血液細(xì)菌增養(yǎng)。

　　五、病因診斷

　　詳詢病史（傷因、病因)經(jīng)過，抓緊時間作全面查體，甚至一邊治療一邊反復(fù)觀察病情和查體。在前后對比中總是可以找出休克的病因。做好連續(xù)性的病情觀察與記錄則十分重要。例如腹、胸腔的內(nèi)出血，骨盆骨折致腹膜后軟組織內(nèi)血腫、包膜下脾破裂、手術(shù)后繼發(fā)性出血等應(yīng)特別警惕其延遲發(fā)生休克。