選擇性胃迷走神經切斷術 [適應證]
主要應用于有外科治療適應證的十二指腸潰瘍病例,如出血(包括某些應激性潰瘍出血)、穿孔、瘢痕性幽門梗阻、頑固性潰瘍及單純胃腸吻合術后或胃部分切除術后的吻合口潰瘍等。迷走神經切斷術分迷走神經干切斷術及選擇性迷走神經切斷術兩種。前者手術操作簡單,但術后常有腹脹、腹瀉等癥狀,適用于較重危的病人;后者對術后胃腸道功能擾亂較輕,但手術操作較復雜,適用于對手術耐受性較好的病人。因二者都必須附加胃引流術或胃部分切斷術,才能使手術完全;近年來又發(fā)展了高度選擇性胃迷走神經切斷術住院醫(yī)師(又稱壁細胞迷走神經切斷術)。只切斷胃壁細胞區(qū)的迷走神經,而不必附加胃引流術或半胃或竇部切除術,可作為獨立手術施行。該術式在理論上有其極大優(yōu)越性,但手術操作上要求嚴格。三種術式見示意圖[圖1]。 [術前準備] 同胃引流術。 [麻醉] 一般用硬膜外麻醉。年老體弱和腹壁松弛者可用強化加局麻。 [手術步驟] 1.體位、切口 同迷走神經干切斷術。 2.顯露迷走神經干 拉開肝左外葉,顯露食管裂孔。剪開局部腹膜、分離食管及顯露神經干的步驟與迷走神經干切斷術相同。
3.切斷胃前支 先用一條膠皮片繞過迷走神經www.med126.com前干輕輕拉開,然后向下擴大小網膜切口。助手把胃向下牽拉,即可見到埋藏于小網膜內的肝支。同樣,用膠皮片繞過肝支輕輕提起,并向上逆行分離,即可清楚地見到肝支發(fā)出的部位。將肝支輕輕拉開后,在分出處切斷胃前支并盡量將其各分支分離到胃小彎處切除[圖2 ⑴ ⑵]。
4.切斷胃后支 將食管及賁門向左側牽引,在賁門以上食管右側的腹膜后疏松組織內,可見到或摸到琴弦樣條索,即迷走神經后干,加以分離后,用膠皮片繞過輕輕牽引。然后,囑助手將胃向下向前牽拉,把前干及其肝支輕輕向右側拉開。沿后干向下尋找,即可見到或摸到向腹腔動脈叢走行的腹腔支,將其輕輕拉開后,在分出處切斷胃后支,并盡量將其各分支分離至胃小彎切除[圖2 ⑶ ⑷]。 5.切斷膈上迷走神經胃支 有些胃支可能在前、后干尚未分出肝支和腹腔支以前直接由膈上迷走神經干發(fā)出,分布到賁門附近的胃前、后壁。因此,必須分別拉開迷走神經前、后干,在賁門附近逆行向上仔細檢查膈上神經干,保留其分布至食管下段的神經纖維,一一切斷其分布到賁門附近的胃前、后壁的纖維支。如遺留部分胃支纖維,將有潰瘍復發(fā)的可能。 6.縫合食管裂孔腹膜 縫合食管裂孔處的腹膜切口,并將肝左葉復位,然后進行胃引流術或胃部分切除術。按照無菌原則,通常應先進行迷走神經切斷術,再行胃引流術或胃部分切除術。只有在潰瘍病大出血病例才先處理胃、十二指腸,控制出血后再處理迷走神經。 [術中注意事項] 在迷走神經前、后干分出分支后,各分支間有時有交通支存在。因此,在選擇性迷走神經切斷術中,所有胃前、后支應盡可能在其分出處至胃小彎之間分離、切除,以免術后潰瘍復發(fā)。其他注意事項同迷走神經干切斷術。 [術后處理] 同迷走神經干切斷術。
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