內(nèi)科學(xué)-授課教案見習教案:呼吸肺膿腫

第2次見習

肺膿腫

時  間

2006—9—21（第一次重復(fù)：2006—9—22，第二次重復(fù)：2006—9—25)

實習對象

2003級臨床本1班、13班、21 班

地  點

呼吸內(nèi)科病房

實習教材

內(nèi)科學(xué)（人衛(wèi)版第五版)，教研室編制配套實習指導(dǎo)及網(wǎng)絡(luò)課件

學(xué)  時

3學(xué)時

帶教老師

陳潔

教學(xué)時段劃  分

1、見習前講解（包括病史詢問要點、體格檢查要點)；  20分鐘
2、學(xué)生分組進病房詢問病史及體格檢查； 30分鐘
3、學(xué)生回示教室報告病歷摘要；   20分鐘 
4、請學(xué)生提出必要的輔助檢查，并說明每項檢查的目的，由帶教老師提供相應(yīng)檢查項目的結(jié)果 10分鐘

5、學(xué)生歸納病人的臨床特點，作出完整的診斷，并說明診斷依據(jù)；30分鐘
6、老師講評并小結(jié)當天見習內(nèi)容。    10分鐘

主要見習內(nèi)  容

1、見習前講解（包括病史詢問要點、體格檢查要點)；
2、學(xué)生分組進病房詢問病史及體格檢查；
3、學(xué)生回示教室報告病歷摘要；
4、請學(xué)生提出必要的輔助檢查，并說明每項檢查的目的，由帶教老師提供相應(yīng)檢查項目的結(jié)果

5、學(xué)生歸納病人的臨床特點，作出完整的診斷，并說明診斷依據(jù)；
6、老師講評并小結(jié)當天見習內(nèi)容。

見習目標和 要 求

1、掌握肺膿腫的臨床表現(xiàn)及體征。
2、掌握肺膿腫的診斷依據(jù)，鑒別要點及主要治療方法。
3、熟悉主要的實驗室診斷方法的臨床意義。

見習內(nèi)容講  解

肺膿腫（Lung abscess)是由多種病原菌引起的肺部化膿性感染，發(fā)病男多于女，早期為肺組織的感染性炎癥，繼而壞死，液化，由肉芽組織包繞形成膿腫。

一、病因

病原菌隨致病的途徑和機體的狀態(tài)而有所區(qū)別。

吸入性肺膿腫的厭氧菌感染達80%以上，其中一半為兼性感染；氣道阻塞引起者多為混合感染；膈下或肝膿腫轉(zhuǎn)移者多為大腸桿菌、糞鏈球菌、阿米巴原蟲等感染；原發(fā)于肺感染形成的膿腫可以是結(jié)核分枝桿菌、肺炎克雷白桿菌、星形諾卡菌等感染；血行播散者則多為葡萄球菌，也有鏈球菌感染。

二、診斷要點

1、癥狀：起病急，寒戰(zhàn)、高熱、多為馳張熱型，咳嗽，約在病后10~14天，咳出大量膿臭痰，部份伴有胸痛，咯血。肺膿腫破潰到胸膜腔，有突發(fā)胸痛、氣急，出現(xiàn)膿氣胸（20%~30%)。慢性肺膿腫患者常有咳嗽、咳膿痰、反復(fù)發(fā)熱和咯血，可有貧血、消瘦。血源性肺膿腫多先有原發(fā)性病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的表現(xiàn)，經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰量不多，極少咯血。

2、體征

叩診濁音，語顫增強，呼吸音減低，可聞及濕羅音和管樣呼吸音。慢性肺膿腫有貧血、消瘦、杵狀指。

3、實驗室檢查

（1)化驗檢查：白細胞總數(shù)達（20~30)×10⁹/L，中性粒細胞90%以上，核左移，中毒顆粒。痰膿性，留置分層，痰培養(yǎng)可獲病原菌，慢性患者紅細胞和血紅蛋白減少。

（2)X線胸片：早期呈大片濃密炎癥影，10天左右炎變中出現(xiàn)空洞，液平，慢性肺膿腫quanxiangyun.cn/zhuyuan/膿腔壁變厚，可呈蜂窩狀。

三、鑒別診斷

1、肺炎球菌肺炎：多呈稽留熱，口唇皰疹，有鐵銹樣痰，病程較短，X線為段葉性肺實變影，沒有空洞形成，有效治療2周痊愈。

2、空洞肺結(jié)核繼發(fā)感染：肺結(jié)核病起病緩慢，具有藥品數(shù)據(jù)結(jié)核中毒癥狀，痰較少無臭味易有咯血，X線所見空洞多無液平，其周圍常有結(jié)核衛(wèi)星病灶，痰查結(jié)核桿菌陽性。

3、支氣管肺癌：無明顯毒血癥狀，痰量亦較少，X線所見空洞呈偏心，無液平，周邊有分葉、細毛刺，周圍炎癥不明顯，纖支鏡及病理學(xué)檢查可確診。

4、肺囊腫繼發(fā)感染：發(fā)熱、多量膿痰和病灶內(nèi)液平易誤診為肺膿腫。但感染中毒癥狀及病灶周圍炎癥反應(yīng)較輕，感染控制后可顯露出邊緣光滑的薄壁囊腔。

四、治療

1、抗菌治療：首選青霉素，800萬~1200萬u/日，分2次靜滴，病情好轉(zhuǎn)后改為肌注，療程一般8~12周，用至X線上空洞和炎癥消失，或僅有少量穩(wěn)定的殘留纖維化。青毒素療效不佳改用林可霉素1.8~3.0g/d靜滴，或克林霉素0.6~1.8g/d或甲哨唑0.4靜滴，耐甲氧西林的葡萄球菌選用萬古霉素0.5靜滴，一日3~4次。若革蘭氏陰性桿菌選用二代、三代頭孢菌素，氟喹諾酮類。

2、體位引流

3、局部用藥：鼻導(dǎo)管或經(jīng)環(huán)甲膜穿刺滴藥，經(jīng)皮肺穿刺留置導(dǎo)管注射藥物，或經(jīng)纖支鏡局部用藥。

4、外科手術(shù)：適應(yīng)癥：肺膿腫病程超過3個月，內(nèi)科治療不能減少膿腔，并有反復(fù)感染、大咯血，經(jīng)內(nèi)科治療無效，伴有支氣管胸腔瘺或膿胸經(jīng)抽吸沖洗膿液療效不佳者。

作  業(yè)

與思考題

書寫入院病歷

課后分析與 評 價

1．  病例討論分析情況分析：同學(xué)們都對病例討論很感興趣，準備很充分，討論很激烈認真，但也存在以下問題：部分同學(xué)未掌握好問病史及查體的方法

2．  作業(yè)分析：部分同學(xué)未掌握好病歷書寫的方法