第 2次課 授課時間：2006 年5 月 日
課程名稱 | 神經外科 | 年級 | 2003級 | 專業(yè)、層次 | 臨床醫(yī)學 | |||
授課教師 | 詹書良 | 職稱 | 教授 | 課型（大、小) | 大課 | 學時 | 3學時 | |
授課題目（章、節(jié)) | 顱腦損傷 | |||||||
基本教材及主要參考書 | 裘法祖，主編. 外科學6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2003 | |||||||
目的與要求： 目的：通過顱腦損傷有關的基本知識講述，使學生了解頭皮損傷一般知識，熟悉顱骨骨折表現與處理。掌握原發(fā)性腦傷的損傷方式、損傷機理和臨床表現。 掌握急性顱內血腫的臨床表現和診斷方法。 要求： 1、了解頭皮損傷的分類、臨床表現及治療方法。 2、熟悉顱骨骨折的分類、臨床表現和診斷。顱底骨折的治療原則。 3、掌握原發(fā)性腦傷的損傷方式、損傷機理和臨床表現。 4、熟悉顱內血腫的分類臨床表現和診斷方法。 5、掌握急性硬膜外(下)血腫的臨床表現和診斷方法。 6、了解開放性顱腦損傷的分類和治療原則。 7、了解顱腦損傷的治療原則和方法。 | ||||||||
教學內容與時間安排、教學方法： 內容：頭皮損傷的分類、臨床表現及治療方法。顱骨骨折的分類、臨床表現和診斷。顱底骨折的治療原則。原發(fā)性腦傷的損傷方式、損傷機理和臨床表現。顱內血腫的分類臨床表現和診斷方法。。開放性顱腦損傷的分類和治療原則。顱腦損傷的治療原則和方法。 時間：120分。 教學方法：使用教學多媒體大課講授。 | ||||||||
教學重點及如何突出重點、難點及如何突破難點： 第一個重點是顱底骨折的臨床表現。先從顱底的解剖講解開始，根據顱底的解剖特點，進而講解不同部位顱底骨折的臨床特點。 難點是原發(fā)性腦傷損傷機理。根據顱腦的解剖特點以及顱腦損傷的不同受力方式，講解受力點與腦傷的內在關系，使明了不同的受力方式產生不同腦傷的機理，進而掌握各種腦傷的臨床表現。 第二個重點是將各種昏迷類型進行鑒別。采用繪圖列表的進行講解，以便學生理解。 | ||||||||
教研室審閱意見： 教研室主任簽名： 年 月 日 | ||||||||
基本內容 | 教學手段 | 課堂設計和時間安排 |
顱腦損傷 raniocerebral injury 第一節(jié) 頭皮損傷scalp injury 一、解剖特點 二、頭皮血腫 scalp hematoma 皮下血腫 骨狀腱膜下血腫 骨膜下血腫 處理 三、頭皮裂傷 scalp leceration 表現 處理 四、頭皮撕脫傷 scalp avulsion 表現 處理 第二節(jié) 顱骨骨折 skull fracture 一、解剖 二、分類：線形骨折 凹陷性骨折 三、線形骨折 1.頭蓋骨線形骨折 liear fracture of skull vault 2.顱底骨折 skull base fracture a.臨床表現 顱前窩 顱中窩 顱后窩 b.診斷：臨床表現, X片，CT。 c.處理：原則:不堵流，頭高患側臥，防感染，忌腰穿。 手術：CSF漏 > 4w ,視神經損傷。 四、顱骨凹陷性骨折 depressed skull fracture 1.表現 2.診斷 3.手術指征 a. 骨折范圍大，RICP; b. 腦重要功能區(qū)受壓，失語，癱瘓; c. 骨折凹陷深度 > 1cm; d. 靜脈竇受壓; e. 開放性; g. 前額骨折, 影響外觀。 第三節(jié) 腦損傷 brain injury
一、病因：交通事故 , 工傷，打架斗毆…。 二、損傷方式： 1.直接損傷 a. 加速性:運動的物體打擊靜止的頭。 b. 減速性:運動的頭撞擊靜止的物體。 c. 擠壓傷:頭部雙側受力。 2.間接損傷 a. 傳遞傷: 臀部著地致腦受損傷。 b. 甩鞭傷:頭旋轉運動致胎腦損傷。 c. 胸部擠壓傷:壓力經腔靜脈致彌漫性腦出血。 d. 旋轉傷:產生與甩鞭傷相近的腦損傷。 三、損傷機理 1.接觸力: 著力部位的直接作用力所致的損傷。顱骨內陷、回彈。 2.慣性力: 腦受傷后繼續(xù)受慣運動產生的腦與周圍組織摩擦產生的損傷。 3.沖擊傷: 加速性損傷, 接觸力造成著力點附近的腦損傷。損傷局限、輕。 4.對沖傷: 減速性損傷, 慣性力造成 對側的腦損傷。常見枕著造成額、顳部腦損傷、傷較重。 四、分類： 1.原發(fā)性 a.閉合性 彌漫性軸索損傷 腦挫裂傷 腦干損傷 下丘腦損傷 b.開放性 2.繼發(fā)性 a. 顱內血腫 b. 腦水腫 c. 顱內感染 腦震蕩 cerebral concussion 一、定義：頭受外力作用, 腦組織輕微受損，昏迷在半小時以內, 醒后有逆行遺忘，頭痛,惡心等癥狀。 二、病理、發(fā)病機理: 無內眼可見之病理改變機理不清，與輕微彌漫腦傷有關。 三、臨床表現 1．意識障礙 : 昏迷 < 30" ; 2．逆行性遺忘:不能回憶受傷前的情況; 3．NS檢查:（－); 4．LP :（－); 5．CT : 醫(yī)學考研網（－)。 四、診斷：外傷史,昏迷,遺忘,NS: （－) , CT: （－)。 彌漫性軸索損傷 diffuse axonal injury 一、定義：頭受慣性力作用，腦白質軸索廣泛損，長時間昏迷及神經系統泛化損害。 二、病理：半球白質、胼胝體、內囊、腦室周圍、腦干點、片狀出血,神經軸索斷裂，可見“回縮球”。 三、臨床表現 1．意識障礙:長時間昏迷，腦水腫加重; 2．瞳孔：單、雙側散大，光反射（一); 3．NS :廣泛損害; 4．CT：腦白質散在點狀出血。 四、診斷：昏迷, 瞳孔, 體征 ,CT散在出血點。 cerebral contusion and laceration 一、定義：頭受外力作用，腦組織受損，昏迷在半小時以上，神經系統受損，生命體征改變，SAH。 二、病理: 挫傷: 腦傷較輕，皮層出血、壞死 , 血管損傷→SAH，腦水腫3-7天達高峰。受傷腦組織萎縮形成癍痕,成為癲癇灶。腦裂傷: 腦傷程度更重，腦有裂口向深層延伸。 三、臨床表現 1．意識障礙 : 昏迷 >30" 數日、數周 ; 2．RICP :可輕 ,可重 ; 3．NS檢查:有陽性體征, 癱瘓 , 失語等; 4．生命體征 :常有脈博緩慢 ; 5．LP :（+); 6．CT : 片、點狀出血。 四、診斷:傷史, 昏迷, Nquanxiangyun.cnS, SAH, LP, CT。 原發(fā)性腦干損傷 primary brain stem injury 一、定義：頭受外力作用，腦干受損，表現為持續(xù)昏迷，瞳孔變化 無常，雙側椎體束受損，生命體征明顯改變。 二、病理：腦干結構紊亂，軸索斷裂,挫傷,出血 , 軟化,常與腦傷并發(fā)。 三、臨床表現 1．意識障礙 : 持續(xù)昏迷 數周 、數月…; 2．RICP :不一定有; 3．瞳孔：時大 ,時小 , 變化無常; 4．NS檢查:雙側椎體束受損 , 去腦強直; 5．生命體征 :明顯改變 ,高燒 ,BP不穩(wěn)等 6．CT : 腦干片、點狀出血。 四、診斷: 傷史, 昏迷, NS,CT。 下丘腦損傷 hypothalamus injury 第三節(jié) 開放性腦傷 open brain injury 一、病因：非火器: 銳器、鈍器…; 火 器: 子彈、彈片…。 二、分類 1．切線傷； 2．盲管傷； 3．穿通傷； 4．顱內反彈； 5．顱外反彈。 三、臨床表現 1．傷口，出血，異物感染； 2．ICP不一定高； 3．局部腦傷重。 四、治療 1．現場：止血，補液，處理傷口； 2．清創(chuàng)：清洗，取異物，補硬膜； 3．防感染，使用抗生素。 第四節(jié) 顱內血腫 intracranial hematoma 一、定義：顱腦損傷后，繼發(fā)顱內出血，幕上20 ml 以上，幕下10 ml 以上，產生 I ICP，腦受壓等。 二、分類 1．按解剖分：硬膜外血腫 硬膜下血腫 腦內血腫 2．按時間分：特急性：< 3h; 急 性: < 3d; 亞急性: > 3d, <3w ; 慢 性：> 3w。 3．按數量分：單發(fā)，多發(fā)。 三、臨床表現 1．外傷史:加速性 , 減速性 ; 2．腦受壓: 昏迷，NS陽性體征； 3．IICP； 4．腦疝。 四、診斷 1．病史：外傷史 , RICP 。 2．體征：定位體征。 3．著力點：依損傷機理確定血腫部位與類型。 4．輔查：X片、CT。 硬膜外血腫 extradural hematom 一、定義:頭受外力作用,出血聚集在硬膜外,表現有中間清醒期 , I ICP , 腦受壓, 腦疝等。 二、病因、形成機理 1．腦膜中動、脈靜脈損傷、出血； 2．腦膜靜脈竇損傷、出血； 3．板障靜脈損傷、出血。 三、臨床表現 1．外傷史，加速性； 2．意識障礙：中間清醒期，遲發(fā)昏迷； 3．瞳孔：先縮小,后散大； 4． RICP:清醒期有頭痛、嘔吐； 5．NS: 椎體束征( + ) …； 6．生命體征: Cushing反應。 7．輔查:X片: 骨折線, C T : 棱形高密 急性硬膜下血腫 acute subdural hematom 一、定義：頭受外力作用（減速性)，出血聚集于硬膜之下， 有意識好轉期或逐漸加重, I ICP，腦疝等癥狀。 二、病因 1．腦表面小動脈、靜脈出血； 2．橋靜脈出血，腦傷輕 ,似硬膜外血腫。 三、表現 1．外傷史，枕部著地； 2．意識障礙：中間意識好轉期，昏迷加深； 3．急性RICP:頻繁嘔吐; 4．腦疝 ; 5．生命體征改變 :Cushing反應； 6．CT：新月形高密度影。 慢性硬膜下血腫 chronic subdural hematoma 一、發(fā)病機理：輕微頭外傷（>50歲)→蛛網膜損傷→ 蛛網膜囊腫 , 其內橋靜脈出血 → 血腫。血腫液化、溶解 →包膜, 外包膜血，血液內FDP↑,出血不凝→血腫漸長大→RICP。 二、臨床表現 1．慢性RICP； 2．腦受壓：輕，偏癱，尿失禁，智能下降。 腦內血腫 intracerebral hematoma 腦室出血和腦室血腫 intraventracular hemorrhage and hematoma 遲發(fā)性外傷性顱內血腫 delayed traumatic intracranialH. 第五節(jié) 顱腦損傷處理 一、病情觀察： 1．意識 a.傳統：清醒，模糊，淺昏迷，深昏迷。 b.GCS 評分 c.昏迷曲線圖。 2．瞳孔 3． NS體征 ; 4．生命體征: T、P、BP、R ; 5．其它 : 煩燥 , 癲癇等。 二、監(jiān)測 1．CT：定時,傷后4-6小時陽性率高； 2．ICP M. :腦挫裂傷ICP > 3kpa，予后差； 3．BAEP: 了解腦干功能，判斷預后。 三、分級 1．輕 (Ⅰ): 腦震蕩 , GCS : 13-15分 ; 2．中 (Ⅱ) : 腦挫裂傷 ,小血腫,GCS:8-12分 ; 3．重 (Ⅲ) : 腦干損傷, 血腫,GCS：3-7分。 四、處理 1．急診 a. 輕 : 留查，CT，對癥 ; b. 中：住院，CT，監(jiān)測 ; c. 重 : 住院，手術，CT ，ICU。 2．一般治療 : 同I ICP 。 3．脫水治療: 同I ICP。 4．手術治療 a.開放性損傷； b.顱內血腫 保守治療征：血腫量:幕上< 40ml， 幕下< 10ml, 中線結構移位: <0.5, ICP < 2.7 KPa, GCS > 9 分。 手術指征：腦疝、腦疝前期 ; 意識逐漸加深 ; 局灶牲定位體征加重 ; ICp > 2.7 KPa ; 血腫量:幕上>40ml,幕下>10ml; 中線結構移位: >1cm ; 保守治療中病情加重。 手術方式：血腫清除術， 去骨瓣減壓術， 鉆孔探查術， 腦室引流術， 鉆孔沖洗引流術。 5．對癥治療：高燒，精神癥狀 ,SAH , 癲癇， | 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 | 講述 90分鐘 簡單講述 2分鐘 簡單講述 2分鐘 簡單講述 3 分鐘 簡單講述 3 分鐘 簡單講述 4 分鐘 簡單講述 4 分鐘 簡單講述 4分鐘 講 述 2分鐘 詳細講解 6分鐘 詳細講述 8分鐘 簡單講述 2分鐘 課間休息10分鐘 講 述 4分鐘 講 述 4分鐘 講 述 4分鐘 簡單講述 2分鐘 簡單講述 2分鐘 講 述 5分鐘 簡單講述 5分鐘 詳細講述 7分鐘 講 述 7分鐘 課間休息 10分鐘 簡單講述 6分鐘 簡單講述 3分鐘 簡單講述 3分鐘 講 述 28分鐘 第二次課結束 |
小 結 | 顱腦損傷是神經外科常見病、多發(fā)病，了解其損傷機理、分類，掌握其臨床表現對臨床急救治療有重要的意義。通過大課講解，臨床見習，可基本掌握顱腦損傷的有關知識。 |
復 習 思 考 題 、 作 業(yè) 題 | 1.頭皮損傷有哪些？ 1. 顱骨骨折的分類？ 2. 原發(fā)性腦傷的定義？ 3. 什么是顱內血腫？ 4. 怎樣診斷顱內血腫？ 5. 顱腦損傷的處理原則。 |
下 次 課 預 習 要 點 | 1. 顱內腫瘤的分類 2. 常見的顱內腫瘤有哪些？ 3. 怎樣診斷顱內腫瘤？ 4. 顱內腫瘤的治療原則？ 5. 怎樣鑒別硬膜下脊髓內腫瘤和脊髓外腫瘤？ |
實 施 情 況 及 分 析 |
