心腦血管疾病已成為危害人類身體健康的主要疾病。雖然從上世紀(jì)70年代起在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓病已呈下降的趨勢(shì)，但隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，該類疾病在我國(guó)的發(fā)病率將繼續(xù)呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。
第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化
動(dòng)脈硬化(arteriosclerosis)一詞泛指動(dòng)脈變硬、而形態(tài)特征上又有區(qū)別的一組疾病，動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis)是其中最主要的一種疾病。動(dòng)脈粥樣硬化
是一種與血脂異常及血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈疾病，主要累及彈性動(dòng)脈和較多彈性纖維的肌性動(dòng)脈，其病變特征是血中脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜沉積，引起內(nèi)膜灶性纖維性增厚， 病灶深部為由壞死組織和細(xì)胞外脂質(zhì)池形成的粥樣物質(zhì)。一般以如下四種類型的病灶反映動(dòng)脈粥樣硬化病灶形成
和發(fā)展過(guò)程：從脂肪條紋發(fā)展到纖維斑塊，最后形成粥樣'斑塊(圖13—1)和有并發(fā)病變的病灶。動(dòng)脈粥樣硬化病灶對(duì)機(jī)體的影響主要取決于病灶的穩(wěn)定性(stability)。不穩(wěn)定斑塊(unstable plaque)是指脂質(zhì)核較大、病變偏心、纖維
帽較薄、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)較重、在受到外力作用時(shí)容易破裂的斑塊，又稱脆性斑塊(vulnerable plaque)。一個(gè)體積較小的不穩(wěn)定斑塊如發(fā)生破裂，其后果將遠(yuǎn)比一個(gè)體積較大的穩(wěn)定性斑塊更為嚴(yán)重。圖13—1顯示了不穩(wěn)定斑塊的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。
一、危險(xiǎn)因素
動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病過(guò)程十分復(fù)雜，其確切病因尚未完全闡明，但大量前瞻性流行病學(xué)調(diào)查表明許多遺傳和環(huán)境因素與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生存在明顯相關(guān)性。因?yàn)樵谀壳吧胁荒茏鳛榇_切的病因，這些因素習(xí)慣上被稱為動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素（risk factor)。一些國(guó)家通過(guò)干預(yù)危險(xiǎn)因素明顯降低了心腦血管疾病的發(fā)生率。根據(jù)危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)程度，可將諸多危險(xiǎn)因素按表13-1進(jìn)行分類。
(一)血脂異常
&nb執(zhí)業(yè)護(hù)士網(wǎng)sp;與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的血脂異常主要包括高膽固醇、高三酰甘油、高脂蛋白(s)、低高密度脂蛋白(HDL)、載脂蛋白異常和血脂代謝酶(如醫(yī)學(xué)三基脂蛋白脂肪酶、肝脂肪酶和膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白) 異常等。其中在發(fā)病中起直接作用的是膽固醇和三酰甘油。
1．膽固醇增高 在20世紀(jì)60年代之前，高膽固醇血癥曾被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化病灶形成的原因現(xiàn)在認(rèn)為血膽固醇水平增高是最重要的獨(dú)立起作用的危險(xiǎn)因素。血膽固醇包括極低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)和HDL顆粒中所攜帶的膽固醇，LDL攜帶膽固醇最多。LDL—膽固醇水平增高，特別是被氧化修飾的LDL(oxLDL)—膽固醇具有更強(qiáng)的致病作用。LDL顆粒的大小和密度具有不均一性，顆粒直徑<25．5 nm的小密度LDL(smLDL)顆粒更易進(jìn)入動(dòng)脈壁，更易被氧化修飾滯留動(dòng)脈內(nèi)皮下而導(dǎo)致粥樣硬化病灶形成。經(jīng)冠脈造影證實(shí)以smLDL為主的人患急性心肌梗死危險(xiǎn)性比對(duì)照組高4—6倍。大規(guī)模的臨床試驗(yàn)已證明糾正高膽固醇血癥可明顯降低冠心病的發(fā)生率和死亡率。
HDL能將包括動(dòng)脈壁在內(nèi)的周圍組織膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行代謝，還具有抗LDL氧化和促進(jìn)損傷內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)等作用，可以對(duì)抗動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。臨床上多用HDL—膽固醇水平反映HDL含量，低HDL—膽固醇是冠心病的危險(xiǎn)因素，高HDL—膽固醇的人患冠心病危險(xiǎn)性低。測(cè)定HDL—膽固醇有助于對(duì)血膽固醇在理想或臨界高水平的人患冠心病的危險(xiǎn)性作進(jìn)一步的分析。
2．三酰甘油增高 高三酰甘油血癥也是冠心病一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，在1.7-4.5 mmol／L范圍內(nèi)，三酰甘油水平與患冠心病的危險(xiǎn)性增加呈正比。高三酰甘油血癥患者還多伴有smLDL增多、HDL降低、胰島素抵抗、高血壓和中心性肥胖，由此增加了高三酰甘油血癥的致病性。
3．脂蛋白(a)和載脂蛋白B100增高
(二)高血壓
大量流行病學(xué)資料顯示高血壓患者的冠心病患病率較正常人高2倍，其心肌梗死的發(fā)病率和病死率也較血壓,正常者為高。正常的肺動(dòng)脈壓較低，不會(huì)發(fā)生粥樣硬化，但當(dāng)肺動(dòng)脈高壓時(shí)就可發(fā)生粥樣硬化。治療高血壓可以減少腦卒中、冠心病以及心衰的死亡率。高血壓致動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制主要在于血流壓力升高對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的損傷。此外，與高血壓發(fā)病有關(guān)的血管活性物質(zhì)，如腎素、血管緊張素和內(nèi)皮素水平升高，可能改變動(dòng)脈壁代謝并引起血管損害。高血壓還可以使升高的血脂滲入血管內(nèi)皮細(xì)胞，促使動(dòng)脈粥樣硬化病灶形成。近年的研究表明，收縮壓增高與舒張壓增高是同樣重要的危險(xiǎn)因素。
(三)吸煙
流行病學(xué)調(diào)查顯示吸煙可使心肌梗死和缺血性腦卒中的危險(xiǎn)性加倍，從而成為冠心病的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。其致病作用可能與吸煙時(shí)所產(chǎn)生的尼古丁和一氧化碳等有害物質(zhì)被吸入機(jī)體有關(guān)，吸煙促使兒茶酚胺分泌增加，進(jìn)而引起心率加快、血壓升高和心律失常；吸煙又能促進(jìn)血漿纖維蛋白原含量增加，使血小板粘附和聚集性增強(qiáng)；吸煙引起的缺氧和尼古丁的直接作用能損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血管壁通遣性增加，促使血脂侵入動(dòng)脈壁。
(四)糖尿病
糖尿病患者的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病發(fā)生率比非糖尿病患者高2-4倍，而且發(fā)病年齡提前，病情較重，成為糖尿病患者死亡的主要原因。糖尿病患者多有高三酰甘油血癥、smLDL顆粒增多、HDL降低、高血壓、腎病、胰島素抵抗、凝血和纖溶系統(tǒng)異常，高血糖本身可糖基化修飾LDL，促使泡沫細(xì)胞形成。在2型糖尿病，胰島素可直接作用或通過(guò)胰島素樣生長(zhǎng)因子(insulin-like growth factor，IGF)引起血管壁平滑肌細(xì)胞(smooth muscle cell，SMC)增生，加速發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。
(五)其他因素
動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的危險(xiǎn)性隨著年齡增長(zhǎng)而增加，例如60歲人的心肌梗死發(fā)病率是40歲人的5倍。女性對(duì)冠心病的易患性低于男性。冠心病發(fā)生率隨著體重指數(shù)增加而增加，軀干和腹內(nèi)脂肪過(guò)多的人更易發(fā)生冠心病。血中同型半胱氨酸增高時(shí)易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。動(dòng)脈粥樣硬化的許多危險(xiǎn)因素在不同程度上受遺傳因素影響，家系研究表明，具有遺傳易感性的個(gè)體對(duì)脂質(zhì)代謝紊亂、高血壓、糖尿病和肥胖等冠心病危險(xiǎn)因素的易感程度明顯高于一般人群。遺傳和環(huán)境因素的相互作用是動(dòng)脈粥樣硬化研究的一個(gè)重要課題。
