婦產(chǎn)科學(xué)-在線手術(shù):腹會(huì)陰聯(lián)合手術(shù)——廣泛全宮加全陰道切除術(shù)

廣泛全宮加全陰道切除術(shù)

廣泛全宮加全陰道切除術(shù)（radical hysterectomy and total vaginectomy)

1-1 切口

1-2 顯露棘上棘帶

1-3 剝離骶棘肌

1-4 干紗布填塞止血

1-5 切除棘間韌帶

1-6 剪除棘突

1-7 切除椎板

1-8 全椎板切除

1-9 單側(cè)椎板切除

1-10 切開硬脊膜

1-11 找出齒狀韌帶

1-12 切斷齒狀韌帶

1-13 縫合硬脊膜

1-14 逐層緊密縫合切口

1-5 切除棘間韌帶

1-6 剪除棘突

1-7 切除椎板

1-8 全椎板切除

1-9 單側(cè)椎板切除

1-10 切開硬脊膜

1-11 找出齒狀韌帶

1-12 切斷齒狀韌帶

1-13 縫合硬脊膜

圖1　椎管-脊髓探查術(shù)

[適應(yīng)證]

原發(fā)性陰道癌或其他婦科腫瘤侵犯陰道大部分，但未波及直腸、尿道、膀胱及盆側(cè)壁。

[手術(shù)時(shí)機(jī)]

1.手術(shù)應(yīng)在月經(jīng)期后3～5天進(jìn)行。

2.陰道感染者，應(yīng)先控制感染。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

1.陰道沖洗3～5天，每天一次。

2.口服腸道抗生素3～5天。

[麻醉方法]

1.持續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉。

2.氣管內(nèi)插管全身麻醉。

[手術(shù)范圍]

廣泛子宮、全陰道切除（圖高級(jí)職稱考試網(wǎng)1)。

[體位]

本術(shù)式先采用仰臥位，后采用截石位。或采用人字體位。

[手術(shù)步驟與操作技術(shù)要點(diǎn)]

手術(shù)順序　廣泛全宮→全陰道切除。

腹部手術(shù)步驟：

1.切口　中、下腹正中切口。

2.探查　了解腫瘤與盆腔器官及陰道前后壁的關(guān)系，進(jìn)一步確定手術(shù)范圍。

3.子宮廣泛切除　高位剪開骨盆漏斗韌帶表面的盆腹膜，向前延至圓韌帶（圖2)，向內(nèi)下方沿輸尿管達(dá)宮骶韌帶（圖3)。盆腹膜切線如圖4。在髂總動(dòng)脈水平結(jié)扎、切斷骨盆漏斗韌帶（圖5)，于圓韌帶外1/3切斷后縫扎（圖6)，同法處理另側(cè)。打開膀胱腹膜反折，向下銳性分離膀胱宮頸和膀胱陰道膈（圖7)。剪開子宮直腸窩的腹膜反折，向下分離直腸陰道間隙（圖8)。切除骶韌帶3cm，縫扎殘端（圖9)。分離輸尿管隧道（圖10)，切斷主韌帶約2～3cm，縫扎殘端（圖11)。

4.游離陰道中上段　完全游離子宮后，繼續(xù)向下將陰道膀胱、直腸壁分離。直視下靠近盆壁切斷陰道旁組織直至大部分陰道游離（圖12)。

會(huì)陰手術(shù)步驟：

1.陰道切口　沿處女膜緣為切口（圖13)。

2.分離尿道陰道隔、膀胱陰道隔　用電刀沿處女膜緣切開陰道，沿尿道方向分離陰道前壁，直至陰道中下段（圖14)。必要時(shí)用金屬導(dǎo)尿管探測(cè)，辨別尿道、膀胱。

3.分離陰道直腸隔　將陰道后壁與直腸分離，直至陰道中下段（圖15)。必要時(shí)左手中指進(jìn)入直腸作指引（圖16)。

4.閉合陰道口　陰道前后壁游離2～3cm后，陰道內(nèi)堵塞適量紗布，連續(xù)縫合陰道口（圖17)。

5.處理陰道旁組織　從陰道前、后壁向兩側(cè)壁分離，暴露陰道旁尿生殖膈肌、恥骨直腸肌，靠近骨盆切斷，直至中上段（圖18)。

6.貫通膀胱陰道隔和陰道直腸隔　腹部手術(shù)組用右手食指或中指分別放于膀胱陰道隔（圖19)和陰道直腸隔之間（圖20)，向下及向陰道方向頂出，指示分離平面。

陰道組術(shù)者在同一平面進(jìn)行分離，直至貫通。

7.翻出子宮　將整個(gè)子宮由膀胱隔翻出（圖21)。繼續(xù)切除雙側(cè)剩余的陰道旁組織，直至整個(gè)子宮、全陰道切除。

8.關(guān)閉盆腹膜和腹壁各層　腹組手術(shù)者在直視下充分止血，關(guān)閉盆腹膜（圖22)和腹壁各層。

9.陰道引流和堵塞　將陰道殘腔盡量縫合止血和縮小。并在腹組配合下，以凡士林紗布敷貼直腸、膀胱下段創(chuàng)面，其中置膠管2條引流。再于凡士林紗布中間加壓堵塞碘仿紗自盆底至陰道口，引流膠管、凡士林紗布碘仿紗的外端均在陰道口固定及做好標(biāo)志（圖23、圖24)。

10.陰道成形術(shù)　老年患者可在陰道拔紗后，任其肉芽自然生長(zhǎng)，直至原陰道腔隙填滿封閉。年輕患者需行陰道成形術(shù)者，應(yīng)待拔紗布后創(chuàng)面有肉芽生長(zhǎng)時(shí)才能進(jìn)行。

[術(shù)后護(hù)理]

1.積極抗感染治療。

2.術(shù)后3～4天開始逐漸拔除陰道塞紗，拔除順序是碘紡紗→凡士林紗→陰道膠管引流，分2～3天拔完。

[術(shù)后并發(fā)癥及處理]

1.陰道出血　術(shù)后陰道引流量多，色鮮紅，可能有活動(dòng)性出血，應(yīng)使用止血藥物，必要時(shí)重新堵塞陰道紗。保守治療無效時(shí)，應(yīng)及時(shí)開腹止血。

2.術(shù)后感染　此手術(shù)創(chuàng)面較大，容易污染，術(shù)后宜選用較強(qiáng)抗菌藥物。體溫持續(xù)在39℃以上者，應(yīng)及時(shí)取陰道分泌物和血液樣本作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并在藥敏結(jié)果指導(dǎo)下用藥。