婦產(chǎn)科學(xué)-在線手術(shù):腹會(huì)陰聯(lián)合手術(shù)——全盆臟器清除術(shù)

全盆臟器清除術(shù)

全盆臟器清除術(shù)（exenteration of total pelvis)

圖1　全盆臟器清除術(shù)范圍

圖2　全盆臟器清除術(shù)后左下腹人工尿道造瘺口及左下腹人工肛造瘺口位置

圖3　選用乙狀結(jié)腸段代膀胱

圖4　乙狀結(jié)腸代膀胱及輸尿管吻合部位

圖5　會(huì)陰切口

圖6　切除標(biāo)本經(jīng)會(huì)醫(yī)學(xué)全.在線quanxiangyun.cn陰陰道切口取出

[適應(yīng)證]

婦科晚期癌瘤侵犯膀胱、直腸或輸尿管等盆腔器官，但宮旁、直腸旁受累未達(dá)盆壁，無(wú)盆腔外轉(zhuǎn)移，且全身和心理狀態(tài)良好者。

[麻醉方法]

氣管內(nèi)插管全身麻醉。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

“同后盆臟器清除術(shù)”。

[手術(shù)時(shí)機(jī)]

術(shù)前需根據(jù)癥狀、體檢結(jié)合各種檢查如b超、ct、mri、血管造影、腎盂造影等，確定病變范圍、了解盆腔器官的受累程度，做好術(shù)前準(zhǔn)備。因本術(shù)式比“單純前盆或后盆內(nèi)臟清除術(shù)”更為復(fù)雜，故應(yīng)與患者及其家屬充分交流后始行手術(shù)。

[手術(shù)范圍]

1.盆腔的臟器，包括膀胱、直腸、陰道和尿道以及相關(guān)的鄰近組織的切除（圖1)。

2.左下腹壁人工肛門(mén)形成術(shù)。

3.右下腹壁人工尿道形成術(shù)（圖2)。

[手術(shù)步驟及操作要點(diǎn)]

1.體位　與后盆臟器清除術(shù)體位相同。

2.切口　中下腹正中繞臍切口。

3.醫(yī)學(xué)全在線分離后盆臟器

⑴切斷乙狀結(jié)腸，沿乙狀結(jié)腸在骶前分離至直腸后面。如采用結(jié)腸代膀胱，可同時(shí)將腸段選好備用（方法見(jiàn)后盆腔器清除術(shù))。

⑵打開(kāi)盆腹膜，高位結(jié)扎骨盆漏斗韌帶，切斷子宮圓韌帶，游離下段輸尿管，在進(jìn)隧道前切斷輸尿管、直腸側(cè)韌帶和宮旁的宮骶韌帶、主韌帶以及陰道旁組織的分離同后盆臟器清除術(shù)。

4.分離前盆臟器　從圓韌帶向前打開(kāi)膀胱底腹膜，沿恥骨后分離膀胱及尿道前的疏松組織，直至尿道外口附近。

5.清除盆腔淋巴結(jié)。

6.人工膀胱　可選用乙狀結(jié)腸或回腸代膀胱，但全盆內(nèi)臟切除術(shù)多采用后者。

⑴乙狀結(jié)腸代膀胱：選擇乙狀結(jié)腸段，長(zhǎng)度視腹壁厚度而定，通常約長(zhǎng)12～15cm，包含兩個(gè)動(dòng)脈分支，以利血液供應(yīng)。腸段近心端縫合（兩層)封閉（圖3、圖4)。

將游離好的乙狀結(jié)腸移于右下腹，游離足夠長(zhǎng)度的輸尿管吻合在結(jié)腸的無(wú)系膜側(cè)。在輸尿管端口一側(cè)縱切一小口，如圖4所示a點(diǎn)，擴(kuò)大其吻合面積，再與結(jié)腸代膀胱上的相應(yīng)位點(diǎn)a、b、c對(duì)應(yīng)吻合。用可吸收縫線間斷全層縫合，粘膜層需很好對(duì)合。吻合前應(yīng)置輸尿管支架。吻合方法詳見(jiàn)前盆臟器切除術(shù)。

游離的乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端與右下腹壁開(kāi)口縫合，方法同后盆清除術(shù)的結(jié)腸造口。

⑵回腸代膀胱：選用距回盲部10～15cm的回腸段，長(zhǎng)約15～20cm，切斷此段回腸，使成游離腸段，近心端縫合封閉，保留血運(yùn)。原回腸端端吻合，以保持連續(xù)性。關(guān)閉腸系膜孔，以防止小腸疝入。

將雙輸尿管吻合于游離回腸的近心端，遠(yuǎn)心端與腹壁武器縫合（見(jiàn)前盆臟器切除術(shù))。

7.乙狀結(jié)腸造口　同后盆清除術(shù)中的乙狀結(jié)腸造口術(shù)。

8.重建盆底　沖洗腹腔后，從前腹壁或側(cè)腹壁分離一片腹膜，覆蓋于盆底，間斷縫合固定。腹膜后的空腔用凡士林紗堵塞，一端由會(huì)陰部引出。盆底可加用多孔膠管作負(fù)壓引流。分層關(guān)腹。包扎傷口。

9.會(huì)陰部手術(shù)　基本同后盆臟器清除術(shù)。切口從陰蒂前開(kāi)始，沿左右兩側(cè)前庭陰道而下，匯合于肛門(mén)尾骨前（圖5)。切除尿道、陰道和直腸的方法詳見(jiàn)廣泛全宮加全陰道切除術(shù)、前盆臟器切除術(shù)。分離完畢可從會(huì)陰部取出整個(gè)標(biāo)本（圖6)。

10.縫合盆底組織　盆底創(chuàng)面缺損較大，與腹部手術(shù)組配合徹底止血，縫合盆底組織，縮小創(chuàng)面。

11.縫合會(huì)陰皮膚、堵塞盆底創(chuàng)面　方法與“后盆臟器清除術(shù)”相同。

12.關(guān)于陰道重建　需要者待術(shù)后病情穩(wěn)定，會(huì)陰傷口有足夠的肉芽、且很清潔時(shí)，可行陰道重建術(shù)。詳見(jiàn)陰道成形術(shù)。

[術(shù)后處理及并發(fā)癥]。

參見(jiàn)后盆腔器清除術(shù)。