南華大學(xué)醫(yī)學(xué)院課堂教學(xué)教案
課程名稱 病理學(xué) 授課章節(jié) 第十三章 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病
授課對象 本科 授課學(xué)時 6學(xué)時
授課方式 理論課 教材或講義 病理學(xué)（第七版，李玉林主編)
教學(xué)目的
1、掌握甲狀腺腫的病變特點及臨床病理聯(lián)系。
2、掌握甲狀腺腫瘤的形態(tài)特點。
教學(xué)方法
1、運用多媒體教學(xué)。
2、從甲狀腺的正常結(jié)構(gòu)及功能入手，讓同學(xué)們了解甲狀腺的基本結(jié)構(gòu)單位是甲狀腺濾泡。甲狀腺有合成、儲存和釋放甲狀腺激素的功能，這一過程分五個步驟，如果某個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，均可導(dǎo)致甲狀腺腫的發(fā)生，然后結(jié)合其病變特點與臨床聯(lián)系，以提高學(xué)生們的學(xué)習(xí)興趣。
3、適當(dāng)講授臨床知識，提高興趣，活躍課堂。
教 學(xué) 重 點
1、甲狀腺腫的病變特點及臨床病理聯(lián)系。
2、甲狀腺腺瘤及甲狀腺癌的形態(tài)特點。
3、APUD瘤的特點。
教學(xué)內(nèi)容
內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病
甲狀腺疾病是臨床上常見病、多發(fā)病，掌握甲狀腺腫的病變特點及臨床病理聯(lián)系是非常重要的。臨床上結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺腺瘤的鑒別是難點，應(yīng)重點掌握。
一、 非毒性甲狀腺腫（nontoxic goiter)
1.概述
(1)定義:亦稱單純性甲狀腺腫, 是由于甲狀腺素分泌不足,促使TSH分泌增多而引起的甲狀腺腫大。
(2)甲狀腺的正常結(jié)構(gòu)及功能：
濾泡上皮細(xì)胞—合成和分泌甲狀腺激素
濾泡旁細(xì)胞—分泌降鈣素
2.病因和發(fā)病機制
地方性甲狀腺腫（endemic goiter)：缺碘
散發(fā)性甲狀腺腫：先天性、青春發(fā)育期,妊娠期或經(jīng)絕期婦女、藥物、食物
3.病變特點:
(1)增生期----彌漫性增生性甲狀腺腫（Diffusehyperplastic goiter)
肉眼:彌漫性腫大,表面光滑.
鏡下:濾泡上皮增生肥大,呈立方形或柱狀, 伴小濾泡增生,膠質(zhì)含量少,間質(zhì)充血.
(2)膠質(zhì)貯積期----彌漫性膠樣甲狀腺腫（Diffusecolloid goiter)
肉眼:彌漫腫大,表面光滑,無結(jié)節(jié)形成,質(zhì)地較軟,切面呈淡褐色,半透明膠凍狀
鏡下:少數(shù)濾泡仍呈增生肥大,大部分濾泡顯著擴大, 內(nèi)積多量濃厚的膠質(zhì),上皮細(xì)胞受壓變扁平
(3)結(jié)節(jié)期----結(jié)節(jié)性膠樣甲狀腺腫（Nodulargoiter)
肉眼:甲狀腺更加腫大,有許多結(jié)節(jié),數(shù)量及大小不一, 結(jié)節(jié)境界清楚,但無包膜或包膜不完整
鏡下:由于甲狀腺內(nèi)不同部分濾泡上皮增生與復(fù)舊變化不一致,有的濾泡過度擴大,乃形成不規(guī)則的結(jié)節(jié).常發(fā)生出血, 壞死及囊性變.
4.臨床病理聯(lián)系:
(1)除甲狀腺腫大外,往往無其他癥狀.
(2)較大的甲狀腺腫,可引起壓迫癥狀.
(3)甲狀腺功能一般無明顯變化,但亦有部分病人出現(xiàn)甲狀腺機能亢進癥.
三、 毒性甲狀腺腫（toxic goiter)
1、概述:
(1)定義:是甲狀腺濾泡上皮顯著增生并伴有甲狀腺機能亢進的疾病.多見于女性,臨床主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大,心悸,多食,消瘦,多汗,眼球突出等癥狀.
(2)病因及發(fā)病機制病因不太清楚,目前認(rèn)為是自身免疫性疾病,是由于甲狀腺素的合成及分泌增多
2.病變特點:
肉眼:雙側(cè)彌漫腫大, 一般為正常的2～4倍, 質(zhì)較軟,切面灰紅, 膠質(zhì)含量少.切面呈牛肉樣外觀,此說明顏色與結(jié)構(gòu)改變,與非毒性甲狀腺腫不同, 表面有被膜, 表面有光澤.
鏡下: (1)濾泡增生,上皮多呈高柱狀,常有乳頭形成;
(2)濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)稀薄, 在緊靠上皮的膠質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)很多吸收空泡;
(3)間質(zhì)血管增生,明顯充血,大量淋巴細(xì)胞浸潤,并形成淋巴濾泡.
3.臨床病理聯(lián)系:
本癥多見于女性,男女之比約為1:4-6,各組年齡均可發(fā)病,但以20-40歲多見.起病一般緩慢,典www.med126.com型病例常有T3.T4分泌過多綜合癥高級職稱考試網(wǎng),甲狀腺腫及突眼征.
(1) T3.T4分泌過多綜合癥:怕熱多汗,多食善饑消瘦,疲乏無力,神經(jīng)過敏,脈搏加快, 脈壓差增大.
(2)甲狀腺腫:雙側(cè)對稱性彌漫性腫大,隨吞咽上下移動,左右葉上下極有震顫伴血管雜音.
(3)眼征:良性突眼征,惡性突眼征.
三、甲狀腺腫瘤
�。ㄒ�) 甲狀腺腺瘤（Thyroid adenoma)
1 .概述:
甲狀腺腺瘤是最常見的甲狀腺良性腫瘤,多見于青中年婦女.腺瘤生長緩慢,大部分病人無明顯癥狀,約1%的患者可出現(xiàn)甲亢.
2. 病變特點:
(1)肉眼:多為單發(fā),呈圓形或橢圓形, 大小從直徑數(shù)毫米到3-5cm,局限在一側(cè)腺體內(nèi),質(zhì)地稍硬, 表面光滑,無壓痛,能隨吞咽上下
移動,有完整包膜,腫瘤中心有時 可見囊性變. 纖維化或鈣化.
(2)甲狀腺腺瘤易與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)相混淆,兩者的主要區(qū)別在于:
�、偌谞钕傧倭龆嘁娪诜菃渭冃约谞钕倌[流行的地區(qū);
②腺瘤多單發(fā),結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)經(jīng)過一段時間后多演變?yōu)槎鄠�結(jié)節(jié);
�、巯倭鲇型暾�,壓迫周圍組織,瘤內(nèi)組織結(jié)構(gòu)比較一致.
(3)病理組織學(xué)分型:
單純性腺瘤,胚胎性腺瘤,胎兒性腺瘤,嗜酸性細(xì)胞腺瘤,乳頭狀腺瘤.
（二) 甲狀腺癌（Thyroid cancer)
1.概述:甲狀腺癌是由甲狀腺濾泡上皮或濾泡旁細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤,女性明顯多于男性.一般來說,甲狀腺癌比其它器官的癌發(fā)展相對緩慢,病程相對較長.值得注意的是,有的原發(fā)灶很小,臨床上常首先發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶.
2 病理組織學(xué)分型:
(1)髓樣癌（medullary carcinoma):從濾泡旁細(xì)胞發(fā)生的癌,占甲狀腺癌的5%,有家族發(fā)病傾向性,發(fā)病年齡多在30歲左右,惡性程度不一,平均存活6.6年.90%腫瘤分泌降鈣素,有的還同時分泌生長抑素,前列腺素及其它多種激素樣物質(zhì).
肉眼:多為單個腫塊,無包膜,但境界清楚,較軟,呈黃褐色.
光鏡:腫瘤細(xì)胞為圓形,多角形或梭形的小細(xì)胞,排列成簇狀,索狀或小濾泡狀.間質(zhì)較豐富,常有淀粉樣物質(zhì)和鈣鹽沉著.
電鏡:腫瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)有神經(jīng)分泌顆粒.
(2)乳頭狀腺癌（papillary carcinoma):
最多見,占甲狀腺癌的40%--60%, 青少年女性多見,惡性程度較低, 生長較緩慢,預(yù)后較好,五年存活率 達(dá)75%.以具有乳頭狀結(jié)構(gòu)為特征,臨床上往往以頸部甲狀腺旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀.
(3)濾泡性腺癌（follicular carcinoma):
占甲狀腺癌的10%--15%,多見于 50歲以上的女性,以具有濾泡結(jié)構(gòu) 為特征. 分化良好者與濾泡性腺瘤不易區(qū)別,可根據(jù)包膜或血管是否浸潤來確定.分化差者早期出現(xiàn)血道轉(zhuǎn)移,五年存活率為30%--40%.
(4)未分化癌（undifferentiatedcarcinoma):占15%,惡性度高,生長快,早期即可向周圍組織浸潤和轉(zhuǎn)移.根據(jù)組織學(xué)形態(tài)可分為小細(xì)
胞癌,巨細(xì)胞癌,梭形細(xì)胞癌.其中巨細(xì)胞癌預(yù)后最差.
四、APUD瘤(amine-precursor-uptakeand decarboxylation)
1．定義: 源于神經(jīng)嵴的彌散分布在全身各器官的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞具有攝取胺的前身物質(zhì)經(jīng)脫羧而形成多肽激素的功能,因而稱為APUD細(xì)胞.由APUD細(xì)胞發(fā)生的腫瘤稱為APUD瘤
2．APUD細(xì)胞
(1)組織來源:神經(jīng)嵴
(2)形態(tài)特點:光鏡----胞漿內(nèi)有嗜銀顆粒
電鏡----胞漿內(nèi)含有大小不等的神經(jīng)分泌顆粒
(3)分布: 內(nèi)分泌腺----垂體前葉,腎上腺髓質(zhì),甲狀腺,松果體,胰島 其它器官 胃,小腸,支氣管,頸動脈體等
3．APUD瘤
APUD瘤有的是良性,有的是惡性,有的是交界性腫瘤.良性的亦可發(fā)生癌變.腸道的類癌,肺的類癌,小細(xì)胞肺癌,甲狀腺的髓樣癌均屬于APUD瘤.此類腫瘤常同時分泌多種激素或激素樣物質(zhì),如甲狀腺的髓樣癌除分泌降鈣素外,還可分泌生長抑素,前列腺素,5-羥色胺等,從而引起多種復(fù)雜的癥狀,甚至引起內(nèi)分泌障礙.
思考題
1、名詞解釋：ＡＰＵＤ瘤 彌漫性非毒性甲狀腺腫 彌漫性毒性甲狀腺腫 甲狀腺髓樣癌 糖尿病
２、問答題：
（１)彌漫性毒性甲狀腺腫與彌漫性非毒性甲狀腺腫的病變有何區(qū)別？
（２)如何鑒別結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤？
