第8章 球菌
葡萄球菌是最常見的化膿性球菌，是醫(yī)院感染的重要病原菌。近年來由于廣泛應(yīng)用抗生素，耐藥菌株迅速增多，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin- resistant S.aureus，MRSA)，它已成為醫(yī)院感染最常見的病原菌。
1．形態(tài)與染色 球形，典型的葡萄球菌排列呈葡萄串狀。革蘭染色陽性。
2．分類 根據(jù)色素和生化反應(yīng)等特點，可分為三類：金黃色葡萄球菌（S.aureus)、表皮葡萄球菌（S.epidermidis)、腐生葡萄球菌（S.sarophyticus)。其中金黃色葡萄球菌多為致病菌。根據(jù)有無凝固酶，葡萄球菌也可分為凝固酶陽性菌株和凝固酶陰性菌株兩大類。此外，噬菌體分型可用于追蹤傳染源和研究菌型與疾病之間的關(guān)系。
3．葡萄球菌A蛋白（Staphylococcal protein A，SPA) 能與人和動物血清IgG的Fc段非特異結(jié)合，IgG的Fab段與相應(yīng)抗原特異性結(jié)合。采用含SPA的葡萄球菌作為載體，結(jié)合特異性抗體后，可開展協(xié)同凝集試驗，廣泛用于多種微生物抗原的檢出。SPA還具有抗吞噬、促細胞分裂等作用。
1．致病因素 金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的毒素和酶很多，包括：
①葡萄球菌溶素（staphylolysin)：為外毒素，對人致病的主要是α溶素，能溶解紅細胞，損傷白細胞、成纖維細胞和血小板等。
②殺白細胞素（leukocidin)：破壞中性粒細胞和巨噬細胞。
③腸毒素（entertoxin)：約1/3臨床分離菌株可產(chǎn)生腸毒素。耐熱100℃30min，抵抗胃腸液中蛋白酶的水解。
④表皮剝脫毒素（exfoliative toxin)：可使表皮與真皮脫離，引起燙傷樣皮膚綜合征，多見于新生兒、幼兒和免疫功能低下的成人。
⑤毒素休克綜合毒素-1（toxic shock syndrome toxin 1)：引起發(fā)熱，增加宿主對內(nèi)毒素的敏感性，促T細胞分裂，誘生IL-1、TNF和IFN等。
⑥凝固酶（coagulase)：使人和兔血漿凝固，是鑒別葡萄球菌有無致病性的重要標志。凝固酶能使周圍血液或血漿中的纖維蛋白沉積在菌體表面，阻礙體內(nèi)吞噬細胞的吞噬，保護病菌不受血清中殺菌物質(zhì)的破壞。同時，使感染易于局限化和形成血栓，膿汁粘稠。
2．所致疾病 引起侵襲性和毒素性兩大類疾病。
①侵襲性疾�。褐饕腔撔匝装Y，包括皮膚軟組織、器官化膿性感染，嚴重時引起敗血癥和膿毒血癥。
②毒素性疾病：（A)腸毒素引起食物中毒，食后1～6小時出現(xiàn)癥狀，刺激嘔吐中樞，癥狀以嘔吐為主；（B)毒素休克綜合征毒素-1引起毒素休克綜合征，多見于月經(jīng)期年青女性；（C)表皮剝脫毒素引起燙傷樣皮膚綜合征等。
致病性葡萄球菌產(chǎn)生凝固酶和耐熱核酸酶、金黃色色素、有溶血性和發(fā)酵甘露醇，可作為判定致病性的指標。但凝固酶陰性葡萄球菌亦可致病,故應(yīng)結(jié)合臨床病癥。
凝固酶陰性葡萄球菌（coagulase negative Staphylococcus，CNS)主要引起泌尿道感染、細菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥。此外，心臟起博器安裝、置換人工瓣膜、長期腹膜透析、靜脈滴注等亦可造成CNS的感染。
1．形態(tài)與染色 球形，排列呈鏈狀。革蘭染色陽性。
2．分類 ①根據(jù)溶血現(xiàn)象可分為三類：甲型溶血性鏈球菌（α-hemolytic streptococcus)：菌落周圍有草綠色溶血環(huán)，亦稱草綠色溶血型鏈球菌；乙型溶血性鏈球菌（β-hemolyticstreptococcus)，菌落周圍有完全透明溶血環(huán)，故稱乙型溶血性鏈球菌；丙型鏈球菌（γ-hemolytic streptococcus)：沒有溶血環(huán)，亦稱不溶血性鏈球菌。②根據(jù)抗原結(jié)構(gòu)分類：按細胞壁中多糖抗原不同分為20個群。同群再按表面蛋白抗原不同，分為若干型。對人有致病性者多為A群溶血性鏈球菌。
1．致病物質(zhì) A群鏈球菌也稱化膿性鏈球菌（pyogenicstreptococcus)，或溶血性鏈球菌，是人類細菌感染常見的病原菌之一。有較強的侵襲力，產(chǎn)生多種外毒素和胞外酶。致病物質(zhì)主要有：
①脂磷壁酸：具粘附作用，使該菌定植在皮膚和呼吸道粘膜上。
②M蛋白：抗吞噬作用。
③侵襲性酶類：透明質(zhì)酸酶分解細胞間質(zhì)的透明質(zhì)酸；鏈激酶使血液中纖維蛋白酶原變?yōu)槔w維蛋白酶，溶解血塊；鏈道酶降解膿汁中高度粘稠的DNA，使膿汁稀薄，從而有利于病菌擴散。
④溶素（streptolysin，SL)：有溶解紅細胞、破壞白細胞和血小板的作用。根據(jù)對氧的穩(wěn)定性，分為SLO和SLS，SLO抗原性強，風濕熱患者血清中SLO抗體顯著升高。
⑤致熱外毒素（pyogenic exotoxin)：是一種超抗原，是人類猩紅熱的主要毒性物質(zhì)。
2．所致疾病 大致分為三類：①化膿性炎癥：如淋巴管炎、淋巴結(jié)炎、蜂窩組織炎、膿皰瘡、扁桃體炎、咽炎、咽峽炎等。因產(chǎn)生透明質(zhì)酸酶、鏈激酶、鏈道酶和溶血素，故感染特點是病灶有明顯的擴散傾向，周圍界限不清、膿汁稀薄、帶血色；②中毒性疾�。褐聼嵬舛舅匾鸬募毙院粑纻魅静⌒杉t熱，表現(xiàn)為發(fā)熱、咽炎、全身鮮紅色皮疹等；③變態(tài)反應(yīng)性疾�。猴L濕熱和急性腎小球腎炎。
大多數(shù)鏈球菌感染的患者，于感染后2～3周至病愈后數(shù)月到1年內(nèi)可檢出鏈球菌溶素O（SLO)抗體。風濕熱患者血清中SLO抗體比正常人顯著增高。因此，測定SLO抗體含量，可作為鏈球菌新近感染指標之一或風濕熱及其活動性的輔助診斷。
甲型溶血性鏈球菌是感染性心內(nèi)膜炎最常見的致病菌，也可成為腦、肝和腹腔內(nèi)感染的病原菌。變異鏈球菌與齲齒關(guān)系密切。
1．形態(tài)染色與甲型溶血性鏈球菌的區(qū)別 肺炎鏈球菌（S.pneumoniae)呈矛頭狀，成雙排列，革蘭染色陽性。營養(yǎng)要求較高。能分解菊糖，產(chǎn)生自溶酶。可用膽汁溶菌試驗與甲型溶血性鏈球菌鑒別。
2．致病物質(zhì)與所致疾病 在體內(nèi)能形成莢膜，有抗吞噬作用，是肺炎鏈球菌的主要侵襲力。該菌是人體正常菌群，當機體免疫力下降時才致病。主要引起大葉性肺炎。
1．生物學(xué)特征 腦膜炎球菌（N.meningitidis)為腎形雙球菌，在患者腦脊液中，常位于中性粒細胞內(nèi)。革蘭染色陰性。營養(yǎng)要求高，常用巧克力（色)瓊脂平板培養(yǎng)，初次分離需補充5～10%CO2，對寒冷、干燥等敏感。能產(chǎn)生自溶酶。
2．主要致病物質(zhì)和所致疾病 莢膜具有抗吞噬作用。借助菌毛可粘附至咽部粘膜上皮細胞表面。死亡裂解后釋放出內(nèi)毒素，作用于小血管和毛細血管。傳染源是病人和帶菌者，主要經(jīng)飛沫侵入人體的鼻咽部。因宿主免疫力強弱和病菌毒力、數(shù)量等不同，所引起流行性腦脊髓膜炎（流腦)一般表現(xiàn)為3種臨床類型，即普通型、暴發(fā)型和慢性敗血癥型。
3．微生物學(xué)檢查 采取病人的腦脊液、血液或刺破出血淤斑取其滲出物。帶菌者檢查可取鼻咽拭。標本采集后應(yīng)注意保暖并立即送檢。接種的培養(yǎng)基應(yīng)預(yù)溫，培養(yǎng)時應(yīng)補充CO2。直接涂片鏡檢如在中性粒細胞內(nèi)、外有革蘭染色陰性雙球菌，可作出初步診斷。對流免疫電泳常用于流腦的快速診斷。
1．形態(tài)染色與培養(yǎng) 淋球菌（gonococcus)為雙球菌，兩菌接觸面平坦，常位于中性粒細胞內(nèi)。革蘭染色陰性。培養(yǎng)特性與腦膜炎球菌相似。
2．致病物質(zhì)與所致疾病 進入尿道后，通過菌毛粘附到柱狀上皮細胞表面，之后侵入細胞增殖。外膜蛋白和IgA1蛋白酶亦可破壞宿主免疫機制。人類是淋球菌的唯一宿主，主要通過性接觸傳播，引起淋病，一般臨床表現(xiàn)為男性前尿道炎、女性尿道炎和子宮頸炎。
3．微生物學(xué)檢查 用無菌棉拭取泌尿生殖道膿性分泌物或?qū)m腔口表面分泌物，直接涂片鏡檢有診斷價值。分離培養(yǎng)方法同腦膜炎球菌。
4．防治原則 淋病是一種性傳播疾病，預(yù)防的關(guān)鍵措施是開展防治性病的知識教育和防止不良性行為。因耐藥菌株不斷增加，應(yīng)作細菌藥敏試驗以指導(dǎo)臨床用藥。嬰兒出生時，應(yīng)以1%硝酸銀滴入兩眼，以預(yù)防新生兒淋菌性眼炎的發(fā)生。
【A型題】
1.最常見的化膿性球菌和醫(yī)院感染的重要病原菌是：
A.肺炎鏈球菌 B.金黃色葡萄球菌
C.淋球菌 D.A族溶血性鏈球菌
E.腦膜炎球菌
2.致病性葡萄球菌的鑒定主要依據(jù)不包括：
A.金黃色色素B.有溶血性
C.耐熱核酸酶D.凝固酶陽性
E.產(chǎn)生腸毒素
3.致病性葡萄球菌與表皮葡萄球菌共有的特點是:
A.金黃色色素 B.人群帶菌率高
C.分解甘露醇 D.血漿凝固酶陽性
E.耐熱核酸酶陽性
4.葡萄球菌A蛋白（SPA):
A.可抑制吞噬細胞的吞噬作用 B.可與人類IgG的Fab段結(jié)合
C.是一種毒素 D.存在于表皮葡萄球菌表面
E.在菌體表面形成保護層
5.下列無芽胞細菌中，抵抗力最強的是:
A.quanxiangyun.cn/hushi/白喉桿菌 B.肺炎鏈球菌
C.金黃色葡萄球菌 D.百日咳桿菌
D.結(jié)核桿菌
6.金黃色葡萄球菌耐甲氧西林的生化機制是______。
A.通過主動排出泵增加甲氧西林排出
B.產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶滅活甲氧西林
C.阻止甲氧西林進入菌體內(nèi)
D.產(chǎn)生新的青霉素結(jié)合蛋白PBP2a
E.改變細胞壁合成途徑
7.金黃色葡萄球菌引起的化膿性感染易于局限化，主要原因是該菌能產(chǎn)生：
A.溶素 B.腸毒素
C.透明質(zhì)酸酶 D.血漿凝固酶
E.殺白細胞素
8.某產(chǎn)房發(fā)生一起金黃色葡萄球菌膿毒血癥暴發(fā)流行，該菌最可能的來源是：
A.皮膚B.腸道
C.鼻咽部 D.陰道
E.口腔
9.鏈球菌分類的重要依據(jù)之一是：
A.形態(tài)染色性B.膽汁溶菌試驗
C.生化反應(yīng) D.有無溶素及其特性
E.致病性強弱
10.鏈球菌與風濕熱有關(guān)的致病物質(zhì)是：
A.脂磷壁酸 B.M蛋白
C.溶素 D.致熱外毒素
E.透明質(zhì)酸酶
11.哪種菌所致化膿性感染膿汁稀薄，易擴散，與周圍組織邊界不明顯，有血栓形成:
A.金黃色葡萄球菌 B.乙型溶血型鏈球菌
C.無芽胞厭氧菌 D.肺炎鏈球菌
E.淋球菌
12.風濕熱患者的心臟瓣膜損傷主要原因是：
A.抗鏈球菌溶素O循環(huán)抗體介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)
B.鏈球菌溶素O介導(dǎo)的毒性作用
C.M蛋白的抗體介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)
D.化膿性鏈球菌在受損心臟瓣膜上大量繁殖
E.M蛋白的毒性作用
13.用于風濕熱輔助診斷的是：
A.狄克(Dick)試驗 B.錫克(Schick)試驗
C.結(jié)核菌素(OT)試驗D.抗O試驗
E.外斐(Weil-Felix)試驗
14.細菌感染性心內(nèi)膜炎最常見的致病菌是：
A.糞鏈球菌 B.表皮葡萄球菌
C.白假絲酵母菌 D.甲型溶血性鏈球菌
E.乙型溶血型鏈球菌
15.肺炎鏈球菌能在肺中存活，并引起肺炎，主要是由于該菌能產(chǎn)生：
A.具抗吞噬作用的莢膜 B.具抗吞噬作用的M蛋白
C.壁磷壁酸 D.C多糖
E.肺炎鏈球菌溶素
16.可鑒別肺炎球菌與甲型鏈球菌的方法是：
A.膽汁溶菌試驗 B.革蘭染色法
C.菌落特征比較 D.血漿凝固酶試驗
E.莢膜腫脹試驗
17.自鼻咽拭子中分離出一株細菌，其菌落周圍有草綠色溶血環(huán)，膽汁溶菌試驗陽性，最可能是哪一種細菌：
A.甲型溶血性鏈球菌B.乙型溶血性鏈球菌
C.綠膿桿菌 D.肺炎克氏菌
E.肺炎鏈球菌
18.某患者劇烈頭痛，噴射狀嘔吐，皮膚出血性淤斑。查腦膜刺激征（+)。分離培養(yǎng)可能的病原菌應(yīng)注意的事項中不包括：
A.可采集腦脊液 B.可采集血液或出血淤斑
C.標本要立即送檢，并注意保濕保暖 D.需補充5%～10%CO2氣體
E.標本直接接種在巧克力血瓊脂平板上
19.下列哪項檢查對確診流腦有意義：
A.咽拭子涂片染色鏡檢 B.咽拭子培養(yǎng)
C.血清內(nèi)毒素測定 D.血清特異性抗體測定
E.腦脊液沉淀物涂片染色鏡檢
20.淋球菌的侵襲力不包括：
A.菌毛B.莢膜
C.外膜蛋白 D.IgA蛋白酶
E.胞壁脂多糖
21.從臨床標本中分離培養(yǎng)淋球菌時，應(yīng)注意的事項中不包括：
A.標本要保濕冷藏 B.標本要立即送檢
C.應(yīng)選用巧克力血瓊脂平板D.需補充5% CO2
E.可采集泌尿生殖道膿性分泌物
22.表皮葡萄球菌不能引起：
A.細菌性心內(nèi)膜炎 B.泌尿系感染
C.食物中毒 D.敗血癥
E.顱內(nèi)感染
23.腦膜炎球菌與淋球菌的重要區(qū)別之一是：
A.革蘭染色性B.培養(yǎng)特性
C.特殊結(jié)構(gòu) D.傳播途徑
E.對理化因素的抵抗力
24.某部隊官兵在進餐3小時后，出現(xiàn)以嘔吐為主、腹痛腹瀉為次的食物中毒，最可能的病原菌是：
A.鼠傷寒沙門菌 B.金黃色葡萄球菌
C.產(chǎn)氣莢膜梭菌 D.肉毒梭菌
E.副溶血弧菌
【X型題】
25.葡萄球菌分為金葡菌、表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌三種，其分類依據(jù)有:
A.革蘭染色鏡檢特點 B.菌落色素
C.生化反應(yīng) D.血漿凝固酶的有無
E.噬菌體分型
26.金黃色葡萄球菌能引起:
C.食物中毒 D.敗血癥
E.假膜性腸炎
27.A群溶血性鏈球菌能引起：
A.猩紅熱 B.風濕熱
C.回歸熱D.產(chǎn)褥熱
E.波浪熱
28.有關(guān)“乙型溶血性鏈球菌”的敘述，哪幾項是錯誤的：
A.是鏈球菌屬中致病力最強的
B.所致化膿性感染易擴散和形成血栓
C.可引起變態(tài)反應(yīng)性疾病
D.產(chǎn)生多種外毒素，故可用類毒素預(yù)防
E.對青霉素G不敏感
29.鏈球菌感染所致急性腎小球腎炎:
A.是鏈球菌侵犯腎小球所致B.與抗M蛋白的抗體有關(guān)
C.發(fā)病機制主要是Ⅱ型和Ⅲ變態(tài)反應(yīng) D.主要發(fā)生在急性咽喉炎或膿皮病后
E.患者血清中補體效價明顯降低
30.有關(guān)“肺炎鏈球菌”的敘述，哪幾項不正確：
A.是革蘭陽性雙球菌B.主要引起原發(fā)性非典型肺炎
C.是條件致病菌 D.致病物質(zhì)主要是莢膜
E.在基礎(chǔ)培養(yǎng)基上生長良好
31.有關(guān)“腦膜炎球菌”的敘述，哪幾項不正確：
A.是革蘭陰性雙球菌 B.需在血瓊脂培養(yǎng)基中才能生長
C.主要靠內(nèi)毒素致病 D.是乙腦的病原體
E.采集臨床標本后要注意冷藏、迅速送檢
32.有關(guān)“淋球菌”的敘述，哪幾項是正確的:
A.人是本菌的唯一宿主 B.為革蘭陰性腎形雙球菌
C.主要通過性接觸傳播 D.菌毛不具有抗吞噬作用
E.不易產(chǎn)生耐藥性
[思考題]
35．試述金黃色葡萄球菌的主要致病物質(zhì)與所致疾病的關(guān)系。
36．試述鏈球菌感染后風濕熱、急性腎小球腎炎的發(fā)病機制。
37．簡述常見化膿性球菌的微生物檢查的檢測方法和鑒別依據(jù)。
【A型題】
1.B2.E 3.B* 4.A*5.C
6.D 7.D 8.C 9.B10.B
11.B 12.C13.D14.D*15.A
16.A* 17.A18.E* 19.E20.E
21.A 22.C*23.D24.B
【X型題】
25.B* C* D*E* 26.A C D E27.A B D
28.D E 29.B* C* D* E* 30.B E
31.D E 32.A B C
【題3】 葡萄球菌在人群中帶菌率很高，醫(yī)務(wù)人員的致病性葡萄球菌帶菌率可達70%以上，是醫(yī)院內(nèi)交叉感染的重要來源。表皮葡萄球菌是人體的正常菌群，皮膚標本的檢出率達85%～100%，鼻、口腔、咽喉為90%。因此，帶菌率高是葡萄球菌的共有特點，其他4項一般僅為致病性葡萄球菌所具有。
【題4】 葡萄球菌A蛋白（SPA)是葡萄球菌細胞壁上的一種表面蛋白，90%以上的金黃色葡萄球菌菌株有此抗原。SPA可與人類IgG1、IgG2和IgG4的Fc段非特異性結(jié)合，但IgG分子的Fab段仍能與相應(yīng)抗原分子發(fā)生特異性結(jié)合。因此，采用含SPA的葡萄球菌為載體，可進行協(xié)同凝集試驗用于多種細菌抗原的檢測，以輔助對某些疾病的快速診斷。SPA與IgG結(jié)合后的復(fù)合物還具有抗吞噬、促細胞分裂、引起變態(tài)反應(yīng)、損傷血小板等多種生物學(xué)活性。
【題14】 甲型溶血性鏈球菌是人體正常菌群，一般不致病。當拔牙或摘除扁桃體時，正常寄居在口腔、齦縫中的甲型溶血性鏈球菌可侵入血流引起菌血癥。一般情況下，少量菌很快為肝、脾、淋巴結(jié)和骨髓中的吞噬細胞吞噬消除。但若有病變心瓣膜、受損心內(nèi)膜或人工瓣膜者，細菌可在該處停留繁殖，引起亞急性細菌性心內(nèi)膜炎。表皮葡萄球菌也可偶爾引起細菌性心內(nèi)膜炎，但不如甲型溶血性鏈球菌常見。白假絲念珠菌是引起真菌性亞急性心內(nèi)膜炎的病原體。
【題16】 肺炎鏈球菌能產(chǎn)生自溶酶，可被膽汁激活。鑒別肺炎鏈球菌與甲型鏈球菌的可靠方法是膽汁溶菌試驗。將牛、豬等新鮮膽汁或10%去氧膽酸鈉加至細菌液中，置37℃或室溫，在5～10分鐘出現(xiàn)細菌溶解，培養(yǎng)液變清者為肺炎鏈球菌，是為膽汁溶菌試驗陽性。肺炎鏈球菌與甲型鏈球菌菌落特征相似，均為革蘭陽性菌，油鏡下不易區(qū)分。血漿凝固酶是致病性葡萄球菌的鑒定依據(jù)。
【題18】 患者癥狀與流行性腦脊髓膜炎相符。分離腦膜炎球菌應(yīng)注意的事項有：①可采集腦脊液、血液、出血瘀斑作標本；②腦膜炎球菌產(chǎn)生自溶酶，對干燥、熱力敏感，在室溫下3h即死亡，故標本要立即送檢、注意保溫。培養(yǎng)基要預(yù)溫；③血液或腦脊液中菌量可能少，為提高分離率，應(yīng)先接種至血清肉湯培養(yǎng)基增菌后，再在巧克力血平板上行劃線分離；④初次分離需補充CO2。
【題22】 表皮葡萄球菌屬于凝固酶陰性葡萄球菌，是人體正常菌群，當機體免疫功能低下或進入非正常寄居部位時，可引起多種感染，主要有泌尿系感染、細菌性心內(nèi)膜炎，敗血癥及顱腦外傷時的顱內(nèi)感染等。該菌不產(chǎn)生腸毒素，不能引起食物中毒。
【題25】 根據(jù)產(chǎn)生色素、生化反應(yīng)和有無血漿凝固酶等，可將葡萄球菌分為三類：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌。其中金黃色葡萄球菌多為致病菌。此外，凝固酶陽性葡高級職稱考試網(wǎng)萄球菌可分為5個噬菌體群，在流行病學(xué)調(diào)查時追查傳染源、研究菌型與疾病類型間的關(guān)系中有重要作用。三類葡萄球菌形態(tài)和染色性相同。
【題29】 鏈球菌感染后引起的變態(tài)反應(yīng)性疾病主要有風濕熱和急性腎小球腎炎。前者主要發(fā)生在咽炎后，后者主要發(fā)生在咽炎或膿皮病后。兩者病灶中均檢不出鏈球菌。患者血清中補體效價明顯降低。發(fā)生機制可能是：①鏈球菌M蛋白與相應(yīng)抗體形成免疫復(fù)合物，沉積在腎小球血管濾過膜或心瓣膜、心肌、心包、關(guān)節(jié)滑液膜等處，引起Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)；②鏈球菌有多種抗原與腎小球基底膜或心瓣膜、關(guān)節(jié)組織有共同抗原，機體產(chǎn)生的鏈球菌抗體與這些組織結(jié)合引發(fā)Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)。
