急性呼吸衰竭
急性呼吸衰竭簡稱為呼衰，為小兒時期常見急癥之一，系指累及呼吸中樞或呼吸器官的各種疾病，導(dǎo)致肺氧合障礙和(或)肺通氣不足，影響氣體交換，引起低氧血癥或(和)高碳酸血癥，并由此產(chǎn)生一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。
【病因】
小兒急性呼吸衰竭的病因很多，新生兒以窒息、呼吸窘迫綜合征、上呼吸道梗阻、顱內(nèi)出血和感染比較常見。嬰幼兒以支氣管肺炎、急性喉炎、異物吸人和腦炎為主。兒童則以支氣管肺炎、哮喘持續(xù)狀態(tài)、多發(fā)性神經(jīng)根炎和腦炎常見。
【病理生理】
急性呼吸衰竭主要分為中樞性和周圍性兩種。中樞性呼衰是因呼吸中樞的病變，呼吸運動發(fā)生障礙，通氣量明顯減少。周圍性呼衰常發(fā)生于呼吸器官的嚴重病變或呼吸肌麻痹，可同時發(fā)生通氣與換氣功能障礙。在臨床上，這兩種呼衰有密切關(guān)系。兩者的最終結(jié)果是發(fā)生缺氧、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒，腦細胞滲透性發(fā)生改變，出現(xiàn)腦水腫。呼吸中樞受損，使通氣量減少，其結(jié)果又加重呼吸性酸中毒和缺氧，形成惡性循環(huán)。嚴重的呼吸性酸中毒則影響心肌收縮力，心搏出量減少，血壓下降，腎血流量減少，腎小球濾過率降低，導(dǎo)致腎功能不全，產(chǎn)生代謝性酸中毒，使呼吸性酸中毒難于代償，酸中毒程度加重，血紅蛋白與氧結(jié)合能力減低，血氧飽和度進一步下降，形成又一個惡性循環(huán)。
【臨床表現(xiàn)】
除原發(fā)病的癥狀外，主要為呼吸系統(tǒng)癥狀以及低氧血癥和高碳酸血癥的癥狀。
(一)呼吸系統(tǒng)癥狀
1．呼吸困難 氣道阻塞性疾病常見呼吸頻率加快及鼻翼扇動，輔助呼吸肌活動加強。呼吸中樞受累常表現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，呈現(xiàn)潮式呼吸、嘆息樣呼吸、抽泣樣及下頜呼吸等。
2．呼吸抑制 可由神經(jīng)系統(tǒng)疾患及鎮(zhèn)靜、安眠藥中毒所致。有呼吸中樞抑制神經(jīng)損害和呼吸肌麻痹等表現(xiàn)。
(二)低氧血癥
l紫紺 以唇、口周、甲床等處為明顯。PaO2<40 mmHg(5.3kPa)，SaO2<0.75時出現(xiàn)紫紺。但在嚴重貧血、血紅蛋白低于50g／L時可不出現(xiàn)紫紺。
2．心血管功能紊亂 急性缺氧早期，血壓上升，心率增快，心排血量增加。以后則因心率減慢，心律不齊，心排血量減少，致血壓下降而出現(xiàn)休克。
3．神經(jīng)精神癥狀 早期有煩躁、易激動、視力模糊，繼之神志淡漠、嗜睡、意識障礙，嚴重者可有顱內(nèi)壓增高、腦疝的表現(xiàn)。
4．消化系統(tǒng)癥狀 消化道出血，常與腦病、休克并存。肝臟嚴重缺氧時，可發(fā)生小葉中心壞死，轉(zhuǎn)氨酶升高、肝功能改變等。
5．腎功能障礙 少尿或無尿，，尿中出現(xiàn)蛋白、紅細胞、白細胞及管型，嚴重者可
出現(xiàn)腎衰竭。
(三)高碳酸血癥
PaCO2增高時，患兒出現(xiàn)出汗、搖頭、煩躁不安、意識障礙等，由于體表毛細血管擴張，可有皮膚潮紅；PaC02繼續(xù)增高則出現(xiàn)驚厥、昏迷、視神經(jīng)乳頭水腫，H＋濃度不斷增加，pH值下降，形成呼吸性酸中毒。pH值降至7.20以下時，將嚴重影響循環(huán)功能及細胞代謝。．
【輔助檢查】
1．血氣分析．呼吸衰竭早期或輕癥，PaO2 <50mmHg(6.65kPa)，PaCO2正常（Ⅰ型呼衰，即低氧血癥型呼衰)：晚期及重癥，Pa02<50mmHg，PaC02>50mmHg(Ⅱ型呼衰，即低氧血癥并高碳酸血癥型呼衰)。在海平面、休息狀態(tài)、呼吸室內(nèi)空氣的情況下，Pa02<60mmHg(8kPa)，PaC02>45mmHg(6kPa)，Sa02<0.91，為呼吸功能不全；Pa02≤50mmHg(6.65kPa)，PaC02≥50mmHg(6.65kPa)，Sa02≤0.85，可確診為呼吸衰竭。
2．根據(jù)可能的病因做相應(yīng)的檢查；如胸部X光片，頭顱CT等。
【治療要點】
基本原則是治療原發(fā)病及防治感染；改善呼吸功能；糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，維持心、肺、腦、腎功能，及時進行輔助呼吸。
1．病因治療及防治感染 根據(jù)病史、體檢及實驗室檢查結(jié)果，盡快查明呼衰的病因及誘因，．及時處理。選用敏感抗生素防治感染。
2．改善呼吸功能 保持氣道通暢，解除支氣管痙攣，給氧。
3．糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 靜脈輸液供給應(yīng)有的熱量、水和電解質(zhì)，以防止脫水及電解質(zhì)失衡。呼吸性酸中毒以改善通氣為主，合并代謝性酸中毒時給予碳酸氫鈉。
4．維持心、腦、肺、：腎功能
(1)呼吸興奮劑：中樞性呼衰可用山梗萊堿、尼可剎米等交替肌肉注射或靜脈給藥。
(2)強心劑及血管活性藥物：伴發(fā)嚴重心衰時，及時應(yīng)用毒毛花甙K等快速強心劑，量宜小并緩慢給予。血管活性藥物主要選擇酚妥拉明或東莨菪堿。呼衰糾正后，不宜驟然停藥，國家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)應(yīng)逐漸減量和延長每次給藥間期，以防反跳。
(3)脫水劑：治療腦水腫是打斷通氣功能衰竭—呼吸性酸中毒—腦水腫惡性循環(huán)的重要環(huán)節(jié)，常用20％甘露醇。
(4)利尿劑：防治肺水腫是治療呼衰的措施之一。可用呋塞米或乙酰唑胺。
(5)腎上腺皮質(zhì)激素：可增加患兒應(yīng)激機能，減少炎癥滲出，緩解支氣管痙攣，改
善通氣，降低腦血管通透性，減輕腦水腫及抗過敏作用等；一般采用地塞米松。
5．人工輔助呼吸 氣管插管或切開·，采用機械呼吸機。
【常見護理診斷及合作性問題】
1．氣體交換受損 與肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)。
2．不能維持自主呼吸 與呼吸肌麻痹及呼吸中樞功能障礙有關(guān)
3．恐懼 與病情危重有關(guān)。 ’
【護理措施】
1．維持氣道通暢，改善呼吸功能
(1)密切觀察病情：監(jiān)測呼吸及循環(huán)系統(tǒng)，包括呼吸頻率、節(jié)律、類型、心率、心律、血壓及血氣分析。注意患兒全身情況、皮膚顏色；末梢循環(huán)、肢體溫度變化。準確記錄出人量。
(2)協(xié)助排痰：鼓勵清醒患兒用力咳痰，對咳嗽無力的患兒定時翻身拍背，邊拍背邊鼓勵患兒咳嗽，使痰易于排出。
(3)吸痰及霧化吸人：無力咳嗽、昏迷、氣管插管或氣管切開的患兒，定時給予吸痰，一般每2小時吸痰1次。吸痰前充分給氧，取仰臥位，吸出口，鼻、咽部、氣管內(nèi)粘痰。吸痰時動作輕柔，負壓不宜過大，吸痰時間不宜過長．霧化吸人以超聲霧化器進行霧化的霧粒小、(通常1～5µm)，易達呼吸道深部，效果較好，每次15分鐘，每日3—4次。霧化器內(nèi)可同時加入解痙、化痰、消炎等藥物，以利于通氣和排痰。
(4)合理用氧：以溫僵化吸人氧氣為佳，濕化不足，氣體可引起纖毛上皮變性，影響纖毛運動功能，故應(yīng)將氧氣裝置的濕化瓶盛60~C左右的溫水，使吸入氧溫濕化。一般采用鼻導(dǎo)管、口罩、?頭罩或面罩等給氧。通常氧流量為1—2L／分，濃度25％～30％。嚴重缺氧、緊急搶救需要時，可用60％·札loo％純氧，但持續(xù)時間以不超過4—6小時為宜。長期使用高濃度氧，·可使早產(chǎn)嬰兒晶狀體后纖維組織增生，導(dǎo)致失明，肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺不張；肺間質(zhì)纖維化，甚至支氣管肺發(fā)育不良等。氧療期應(yīng)定期作血氣分析進行監(jiān)護，一般要求Pa02保持在65～85mmHg（8.65～11.3kPa)為宜。
(5)保證營養(yǎng)和液體供給：昏迷患兒應(yīng)給予鼻飼或靜脈高營養(yǎng)。
2．應(yīng)用人工輔助呼吸，維持有效通氣
(1)應(yīng)用指征：①患兒經(jīng)上述各種治療無效，神經(jīng)精神癥狀加重，甚至神志模糊、昏迷等。②雖經(jīng)吸人高濃度氧，Pa02仍低于60mmHg(8kPa)者。③急性C02潴留。④呼吸過慢(僅為正常的1／2)、頻繁呼吸暫�；驎和＿_10秒以上者。⑤呼吸驟�；蚣磳⑼Ｖ故鞘褂煤粑鞯慕^對指征。下列情況下多考慮不用人工呼吸機：①肺大泡，因可引起自發(fā)性氣胸。②肺部病變廣泛，超過三葉1)2h，肺功能嚴重減損。③嚴重類型的先天性心臟病。④全身衰竭，惡液質(zhì)。
(2)機械通氣方式：根據(jù)急性呼吸衰竭的病理生理及臨床表現(xiàn)韻不同，可采用不同方法：
1)間歇正壓呼吸(IPPV)：為最常用的方法。呼吸機在吸氣相以正壓將氣體壓人肺內(nèi)，呼氣時不加壓，借助胸廓和肺彈性酌回縮將氣體排出，能提高有效通氣。
2執(zhí)業(yè)獸醫(yī))呼吸末正壓呼吸(PEEP)：采用特別裝置，使呼氣時氣道保持一定正壓，防止肺泡及小氣道萎縮，動脈血氧化得到改善，減少肺內(nèi)分流。它適用于呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺炎等。
3)持續(xù)正壓呼吸(CPAP)：呼吸機在吸，呼氣相均保持氣道有恒定的正壓氣流。其使用壓力與柞用同PEEP，僅用于患兒有自主呼吸時，無需插管，適用于新生兒肺透明膜病、低氧血癥。
4)間歇指令通氣(1MV)：患兒除定期得到正壓通氣外，在預(yù)定機械通氣間歇靠自主呼吸；用于撤離呼吸機前鍛煉自主呼吸能力。
(3)停用呼吸機的指征：①患兒病情改善，呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定，②能持續(xù)自主呼吸2~3小時以上無異常；③吸人50％氧時，Pa02>50mmHg(6.65kPa)，PaC02<50mmHg(6．65kPa)可開始停用呼吸器。
(4)使用注意事項
1)為便于進行機械通氣，應(yīng)先作氣管插管。當呼吸道有大量粘稠分泌物，經(jīng)氣管插管后清除不滿意者，可考慮氣管切開，但小嬰兒氣管切開并發(fā)癥較多，應(yīng)盡量少采用。
2)．專人監(jiān)護，根據(jù)患兒血氣分析結(jié)果調(diào)整各項參數(shù)，經(jīng)常檢查各項參數(shù)是否與要求一致，同時做好記錄；注意觀察患兒的胸廓起伏、神態(tài)、面色、周圍循環(huán)等，防止通氣不足或通氣過度，隨時觀察有無堵管或脫管助發(fā)生。
3)防止繼發(fā)感染，每天消毒呼吸機管道，室內(nèi)用紫外線燈照射每日1～2次，每次30分鐘。每天更換濕化器濾過紙和消毒加溫濕化器，霧化液要新鮮配制，以防污染。
4)保持呼吸道通暢，定時為患兒翻身、拍背、，吸痰，特別要注意更換體位，以改善肺部循環(huán)和促進痰液引流。
5) 做好撤離呼吸機前的準備，長期使用呼吸機，易產(chǎn)生對呼吸機的依賴，要做好解釋工作，幫助患兒進行自主呼吸鍛煉，即逐漸減少強制呼吸的次數(shù)或逐漸減少壓力的水平，或每日停用呼吸機數(shù)次，并逐漸延長停機時間，若脫離呼吸機2～3小時患兒無異常，則可考慮撤離呼吸機。在撤離前要備好吸氧裝置、吸痰設(shè)備、解痙藥品及再插管物品，停用呼吸機后密切觀察患兒呼吸、循環(huán)等生命體征卜以防發(fā)生意外。
6)按醫(yī)囑及時應(yīng)用抗生素，預(yù)防繼發(fā)感染。
3．心理支持 關(guān)心體貼患兒，耐心向患兒及家長解釋有關(guān)問題，樹立患兒信心，減輕患兒及家長的恐懼心理。
感染性休克：是由于嚴重感染所致循環(huán)血流障礙，造成毛細血管灌注不足，·組織器官缺血缺氧、代謝紊亂，導(dǎo)致重要生命器官功能不全韻綜合征。
【病因和發(fā)病機制】
各種病原體引起的感染均可導(dǎo)致休克，在小兒疾病中以中毒性痢疾、重癥肺炎、流行性腦脊髓膜炎、敗血癥、急性出血性壞死性習(xí)、腸炎等常易并發(fā)休克。
細菌及其內(nèi)毒素侵人人體后，影響全身的微循環(huán)，使之相繼由痙攣、擴張、發(fā)展至衰竭狀態(tài)，導(dǎo)致毛細血管廣泛滲出，血容量顯著減少，組織細胞缺血缺氧，細胞膜受損，溶酶體酶釋放，內(nèi)源性炎癥介質(zhì){自由基、白細胞介素－l、：腫瘤壞死因子、蛋白酶)的大量產(chǎn)生及釋放，引起機體免疫、應(yīng)激和炎癥反應(yīng)。各種因素相互作用、影響，形成錯綜復(fù)雜的病理生理過程，既有微循環(huán)的功能障礙，也有細胞功能損害，最后導(dǎo)致多系統(tǒng)、多器官的功能衰竭。
【臨床表現(xiàn)】
小兒感染性休克起病迅猛，甚至在原發(fā)病顯現(xiàn)之前，即有重癥休克�；純撼袊乐馗腥景Y狀外，表現(xiàn)為循環(huán)功能不全和組織缺血缺氧，重要拉器的代謝和功能障礙。臨床上以面色蒼白、四肢濕冷、精神煩躁或萎靡、脈搏細速、呼吸急促或發(fā)紺、血壓降低、脈壓小，尿少等為特征。除外，嬰／L可表現(xiàn)雙眼凝視無神，面色青灰，皮膚瘀血花紋，無反應(yīng)或哭鬧，體溫驟升或不升，心率增快或心律不齊。年長兒可有反復(fù)寒戰(zhàn)、發(fā)紺，皮膚冷濕而肛溫高達40℃左右，眼窩凹陷，精神萎靡，嘻睡等特點。根據(jù)．臨床表現(xiàn)分輕、重兩型。
休克后期常并發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭，臨床常見，①心功能不全，②成人型呼吸窘迫綜合征(ARDS)；③腦水腫；④腎功能爾全或發(fā)生DIC。
【實驗室檢查】
1．血、尿、大便常規(guī)及細菌培養(yǎng) 血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積測定等，有助于判斷病情的嚴重程度、有無血液濃縮及血容量的丟失。必要時將體腔液連續(xù)送細菌培養(yǎng)2～3次，以求得病原學(xué)診斷。
- 2．血生化檢驗00b結(jié)合力降低，為代謝性酸中毒，如合并有尿素氮增高及血鉀升高，應(yīng)警惕急性腎衰竭。血清乳酸含量增高，乳酸脫氫酶增高／提示細胞缺氧及組織壞死或肝臟損害。
3．血氣分析 有助于呼吸功能和酸中毒性質(zhì)的判斷。
4．凝血機制檢查 合并DIC時應(yīng)做此項檢查。
【治療要點 】
感染性休克病情危急，必須爭分奪秒，。綜合治療。主要包括：積極控制感染，迅速擴充有效循環(huán)血量，糾正代謝紊亂；調(diào)整微血管舒縮功能，維護重要臟器功能，抗炎癥介質(zhì)治療等。
(一)控制感染
及時清除化膿病灶。根據(jù)病因及致病菌種類選擇抗生素。原別是：早期、量足、有針對性地聯(lián)合用藥。
（二)擴充有效血容量、糾正代謝紊亂
迅速擴容、糾酸提高有效循環(huán)血量，是抗休克的關(guān)鍵。
(三)調(diào)整檄血管舒輔功能
1．血管擴張藥
(1)-抗膽堿藥：直接擴張血管，解除休克時的微血管痙攣，增加冠脈流量，改善心血管功能，首選山莨菪堿(654—2)，其次東莨菪堿。
2．擴血管兼強心藥
(1)多巴胺：能增加心、腦的灌注，改善心肌收縮力，擴張腎、腸系膜血管。
(2)多巴酚丁胺：多巴酚丁胺的beta l效應(yīng)可加強心肌收縮力，同時應(yīng)用本藥后心輸
出量增加，也能間接使腎和內(nèi)臟血流量增加，改善休克狀態(tài)，因此對難治性休克，似以
選用多巴酚丁膀為宜。
3．血管收縮藥 有去甲腎上腺素和間羥胺，能使全身血管收縮、總外周阻力和動脈血壓升高及輕度興奮p受體強心等作用。
(四) 維持重要臟器功能
1．增加冠脈血流 增強心肌收縮力是維護心功能的重要措施。加強心臟收縮力的傳統(tǒng)藥物是洋地黃制劑。近年來，多巴胺、多巴酚丁胺等在抗休克及糾正心功能不全方面，取得了良好的療效。
2．肺是感染性休克最敏感的靶器官之一，宜在盡可能不影響循環(huán)的條件下，改善通氣和換氣，提高Pa02，防治CO2蓄積。供給充足的氧氣，有利于改善細胞功能和機體代謝。
3．注意保護肝、腎功能 避免使用損害肝、腎的藥物。
4．保護細胞功能和營養(yǎng)支持 應(yīng)用能量合劑，包括ATP、輔酶A、細胞色素C、胰島素等都能保護和促進細胞的正常代謝，同時補給微量元素、維生素，酌情輸鮮血、血漿、白蛋白等。
（五)．抗介質(zhì)治療
其目的是阻止毒性介質(zhì)產(chǎn)生或桔抗其作用，減少自身損傷。包括以下幾方面：①應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，如地塞米松或甲基強的松龍，②酌情選用納絡(luò)酮，自由基清除劑、鈣離子通道阻滯劑等。
【護理診斷】
1．組織灌注量不足 與微循環(huán)障礙有關(guān)。
2．體溫過高 與感染有關(guān)。
3. 恐懼 與病情危重有關(guān)。
【護理措施】
1．迅速補液，擴充血容量
2．密切觀察病精變化
3．積極控制感染
4．心理支持
