7 肝移植術(shù)后處理

肝移植手術(shù)完成后，可以將病人送入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。在重癥監(jiān)護(hù)病房，要密切注意觀察生命體征，包括心電圖和直接動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)。中心靜脈置管可以根據(jù)情況繼續(xù)使用。一旦病人清醒即應(yīng)盡早拔去氣管插管，并要維持水和電解質(zhì)平衡，注意尿量和腹腔引流液的量和顏色的變化，一般每小時(shí)記1次尿量。切口換藥一定要注意嚴(yán)格[詳細(xì)]

2008/10/15 6:17:05

7-1 移植肝的功能評(píng)價(jià)

肝臟是機(jī)體重要的代謝器官，在維持機(jī)體代謝和內(nèi)環(huán)境的平衡方面起著重要作用。對(duì)移植肝的功能作出準(zhǔn)確迅速的評(píng)價(jià)，是肝移植術(shù)后處理的重要環(huán)節(jié)�！　∫�、酸堿和水電解質(zhì)平衡　　由于肝臟的再灌注，以及術(shù)中輸注大量的碳酸氫鈉，在術(shù)后早期，病人呈代謝性中毒狀態(tài)。如果移植肝功能良好，這種代謝紊亂將在24-48h內(nèi)得到糾[詳細(xì)]

2008/10/15 6:17:02

7-2 肝移植術(shù)后治療

一、呼吸系統(tǒng)的治療　　術(shù)后2-3d內(nèi)，要進(jìn)行連續(xù)的血壓監(jiān)測(cè)和血?dú)鈾z查。氣管插管一般在24h內(nèi)拔除。如果術(shù)前病人有明顯全身衰竭，氣管插管時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。應(yīng)該常規(guī)給予霧化吸入和胸部理療，以防肺不張和肺炎。在積極治療的同時(shí)，要注意翻身拍背和有效咳痰，并可以鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)。 　　二、腎功能的保護(hù)　　終末[詳細(xì)]

2008/10/15 6:16:58

7-3 肝移植術(shù)后早期并發(fā)癥

一、早期移植肝功能不全　　早期移植物功能不全（poor early graft function,PEGF）的臨床表現(xiàn)各異，主要表現(xiàn)為：不同程度的昏迷、腎功能衰竭伴乳酸血癥、持續(xù)凝血功能異常、膽汁分泌量少、AST和ALT明顯升高。其原因可能為供體本身的肝臟疾病，也可能是肝移植手術(shù)過(guò)程中的技術(shù)失誤、缺[詳細(xì)]

2008/10/15 6:16:55

7-4 免疫抑制劑的副作用

一、骨質(zhì)疏松　　膽汁淤滯性肝病特別是原發(fā)性淤膽型肝硬化的病人，往往合并有肝性骨質(zhì)疏松癥、肝移植手術(shù)后大量和長(zhǎng)期的皮質(zhì)激素的應(yīng)用，也會(huì)加重骨質(zhì)疏松，術(shù)后3-6個(gè)月，骨質(zhì)密度會(huì)明顯下降，但術(shù)后1年以后，骨質(zhì)密度可以逐漸恢復(fù)。　　骨質(zhì)疏松可以導(dǎo)致非外傷性骨折及椎體退行性變，這種變化在術(shù)前椎骨完全正常的病人[詳細(xì)]

2008/10/15 6:16:52

7-5 感染性疾病

一、細(xì)菌感染　　由于免疫抑制劑的使用，肝移植病人細(xì)菌感染的概率明顯增加。感染常發(fā)生在術(shù)后2個(gè)月之內(nèi)，與免疫抑制劑的劑量和手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)。最常見(jiàn)的是切口感染、肺炎、泌尿道感染、腹腔膿腫和輸液導(dǎo)管污染引起的敗血癥。一旦感染發(fā)生，應(yīng)在充分引流的基礎(chǔ)上使用合適的抗生素。隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，病人細(xì)菌感染的[詳細(xì)]

2008/10/15 6:16:49

7-6 原發(fā)疾病的復(fù)發(fā)

一、自身免疫性疾病　　原發(fā)性淤膽肝硬化病人，肝移植術(shù)后抗線粒體抗體轉(zhuǎn)為陰性，但有90%的病人在術(shù)后1年內(nèi)抗線粒體抗體會(huì)逐漸升高。由于病毒感染、排異反應(yīng)，以及藥物對(duì)肝臟的毒性損害在生化和組織學(xué)上均可表現(xiàn)出與原發(fā)性淤膽型肝硬化相同的特性，鑒別診斷有時(shí)十分困難。對(duì)于是否存在臨床復(fù)發(fā)的問(wèn)題，存在著不同的觀點(diǎn)[詳細(xì)]

2008/10/15 6:16:46

7-7 生育問(wèn)題

術(shù)前月經(jīng)失調(diào)（閉經(jīng)、月經(jīng)量少、不規(guī)則出血等），術(shù)后8-9個(gè)月后可以恢復(fù)正常。肝移植術(shù)后懷孕生育也時(shí)有報(bào)道[49]。有人認(rèn)為，肝移植術(shù)后女性完全可以恢復(fù)正常的生育能力，但早產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的概率較高。在懷孕期間，免疫抑制應(yīng)該正常使用，但要注意監(jiān)測(cè)。至目前為止，還沒(méi)有致畸的報(bào)道。懷孕及生育不會(huì)增加排異反應(yīng)的危[詳細(xì)]

2008/10/15 6:16:42

8 排異反應(yīng)及免疫抑制

器官移植成功的關(guān)鍵是對(duì)免疫排異反應(yīng)的控制。自從環(huán)孢素應(yīng)用于臨床抗排異以來(lái)，大部分免疫排異反應(yīng)已經(jīng)能夠得到有效的控制，使器官移植術(shù)后生存率得到了顯著的提高。FK506的出現(xiàn)對(duì)慢性排異反應(yīng)的治療也帶來(lái)了希望之光。[詳細(xì)]

2008/10/15 6:16:39

8-1 免疫抑制劑

一、腎上腺皮質(zhì)激素　　臨床上最常用的腎上腺皮質(zhì)激素是強(qiáng)的松和甲基強(qiáng)的松龍。皮質(zhì)激素通過(guò)抑制淋巴因子白細(xì)胞介素的釋放而起到抑制淋巴細(xì)胞的增殖和對(duì)外源性抗原反應(yīng)的作用。同時(shí)，它的非特性免疫作用也減低了免疫排異反應(yīng)的發(fā)生。其主要副作用為水腫、高糖血癥、肌肉萎縮、行為異常、白內(nèi)障和骨質(zhì)疏松。　　在大劑量皮質(zhì)[詳細(xì)]

2008/10/15 6:16:36

8-2 圍手術(shù)期免疫抑制劑的使用

一般在受體接受外來(lái)抗原（供肝）前就應(yīng)給予免疫抑制劑，表8-3是術(shù)前免疫抑制劑使用的三聯(lián)法。表8-3 術(shù)前免疫抑制的使用藥名劑量給藥途徑給藥時(shí)間甲基強(qiáng)的松龍50mg靜滴術(shù)前硫唑嘌呤1-2mg/kg靜滴術(shù)前環(huán)孢素10mg/kg口服術(shù)前s甲基強(qiáng)的松龍500-1000mg（兒童20mg/kg）靜滴供肝再灌注[詳細(xì)]

2008/10/15 6:16:33

8-3 免疫抑制的維持治療

隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，可以逐漸減少免疫抑制劑的用量，各個(gè)肝移植中心的減量方法完全相同，但一般每次只調(diào)整一種藥物的劑量，調(diào)整劑量一周后要檢查肝功能，然后再根據(jù)情況調(diào)整其他藥物的劑量，表8-7、表8-8分別為環(huán)孢素和FK506的減量表。表8-7 環(huán)孢素減量表*術(shù)后時(shí)間（周）參考劑量（mg/kg/d）全血谷[詳細(xì)]

2008/10/15 6:16:30

1-1 肝移植歷史回顧

1955年Welch[1]在狗的下腹部植入一個(gè)新的肝臟，從此許多學(xué)者開(kāi)始了肝臟移植的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。1956年Cannon第1次對(duì)狗進(jìn)行了原位肝移植，Cannon、從實(shí)驗(yàn)中觀察到，切除原肝可以延長(zhǎng)移植肝的存活時(shí)間。1959和1960年，Moore和Starzl分別報(bào)道了進(jìn)行狗肝移植成功的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果。[詳細(xì)]

2008/10/15 6:16:26

1-2 肝移植基本概念

肝移植分為同種異體肝移植（allotransplantation of the liver）和異種肝移植（xenotransplantation of the liver），迄今，按供肝植入位置、供肝的體積、供肝來(lái)源和供肝植入方式，同種異體肝移植的術(shù)式可分為如下幾種：　　1．異位肝移植（hetero[詳細(xì)]

2008/10/15 6:16:23

2 肝臟移植解剖

熟悉肝臟解剖，特別是肝臟血管的變異對(duì)肝移植醫(yī)生來(lái)說(shuō)是十分重要的。近年來(lái)，由于劈離式肝移植的興起，需要將供肝分成兩半，右半肝給成人受體，左半肝或左外葉給兒童受體，在供肝分離時(shí)，外科醫(yī)生必須對(duì)肝內(nèi)解剖有充分的認(rèn)識(shí)。另外，活供體肝移植的發(fā)展也要求肝移植醫(yī)生更加熟悉肝臟的解剖。[詳細(xì)]

2008/10/15 6:16:20

2-1 肝臟的大體形態(tài)

肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性腺體，其左右徑約25.8cm，前后徑約15.2cm，上下徑約5.8cm。成人肝重量約為1200-1500g。自下腔靜脈左緣至膽囊窩中點(diǎn)的正中裂將肝臟分為左半肝和右半肝。自脈切跡至肝左靜脈入下腔靜脈處的左葉間裂將左半肝分為左內(nèi)葉和左外葉，左段間裂將左外葉分為上下兩段。肝右葉間裂將[詳細(xì)]

2008/10/15 6:16:16

2-2 肝靜脈

肝靜脈分肝左靜脈、肝右靜脈和肝中靜脈。根據(jù)我國(guó)院的資料，肝左、中、右靜脈分別開(kāi)口進(jìn)入下腔靜脈者占56.3%，肝中靜脈與肝左靜脈形成共干后進(jìn)入下腔靜脈者占40.6%，而同時(shí)有4個(gè)開(kāi)口于下腔靜脈者占3.15，其中另一開(kāi)口為左后上緣靜脈�！　「斡异o脈是肝靜脈中最長(zhǎng)的一條，位于右葉間裂內(nèi)，它主要收集來(lái)自肝右[詳細(xì)]

2008/10/15 6:16:13

2-3 肝動(dòng)脈

在胚胎期、肝臟有3條動(dòng)脈供血，分別來(lái)源于胃左動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈，這3條動(dòng)脈分別供應(yīng)肝臟的不同部位。出生后，一般保留一條動(dòng)脈，大部分為起源于腹腔動(dòng)脈的動(dòng)脈，由其分出左、右肝動(dòng)脈供應(yīng)左、右半肝。偶爾也可見(jiàn)起源于胃左動(dòng)脈的動(dòng)脈或起源于腸系臘上動(dòng)脈的動(dòng)脈。但也有2條動(dòng)脈并存的情況，如起源于腹腔動(dòng)脈[詳細(xì)]

2008/10/15 6:16:10

2-4 門(mén)靜脈

門(mén)靜脈由腸系膜下靜脈、脾靜脈、腸系臘上靜脈匯合而成、回收來(lái)自腹腔臟器的血液（圖2-5）。門(mén)靜脈內(nèi)沒(méi)有瓣膜。成人的門(mén)靜脈長(zhǎng)約8cm。在肝十二指腸韌帶處，門(mén)靜脈位于肝動(dòng)脈和膽總管后方。在肝十二指腸韌帶游離緣，一般沒(méi)有門(mén)靜脈的屬支。在十二指腸第一部后方，有來(lái)自胃、胰十二指腸的靜脈直接注入門(mén)靜脈。在第一肝門(mén)[詳細(xì)]

2008/10/15 6:16:07

2-5 膽管系統(tǒng)

左肝管長(zhǎng)約2.5cm，引流來(lái)自左半肝的膽汗而右肝管長(zhǎng)約1cm，引流來(lái)自右半肝的膽汁。尾狀葉的左右兩側(cè)的肝管可以分別引流至左肝管和右肝管，也可以同時(shí)引流至左肝管或引流至右肝管。右肝管在肝門(mén)部匯合成肝總管。與肝動(dòng)脈一樣，膽管在肝門(mén)部也有眾多變異這些變異在活供體肝移植時(shí)相當(dāng)重要。所以，在活體肝移植時(shí)，供體[詳細(xì)]

2008/10/15 6:16:03