一、細(xì)菌感染
由于免疫抑制劑的使用，肝移植病人細(xì)菌感染的概率明顯增加。感染常發(fā)生在術(shù)后2個(gè)月之內(nèi)，與免疫抑制劑的劑量和手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)。最常見的是切口感染、肺炎、泌尿道感染、腹腔膿腫和輸液導(dǎo)管污染引起的敗血癥。一旦感染發(fā)生，應(yīng)在充分引流的基礎(chǔ)上使用合適的抗生素。隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，病人細(xì)菌感染的易感性與普通人群相同。
肝移植術(shù)前，應(yīng)做腸道準(zhǔn)備，可以口服紅霉素（劑量：1.0g，1次/h，共4次)加新霉素（劑量：1.0g，1次/h，共4次)，以抑制腸道細(xì)菌。術(shù)前及術(shù)后24h內(nèi)靜脈應(yīng)用抗生素，如果沒有明顯的感染存在，術(shù)后24h以后就不必再使用抗生素。
巨細(xì)胞病素（cytomegalovirus,CMV)的感染在肝移植病菌中十分常見，大部分發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月之內(nèi)，以及發(fā)生排異反應(yīng)時(shí)。當(dāng)供體CMV抗體陽性而受體CMV抗體陰性時(shí)，發(fā)生率更高。CMV感染可以表現(xiàn)為肝炎、局灶性肺炎、胃腸炎、結(jié)腸炎、也可以發(fā)展成全身膿毒血癥。CMV的感染使病人術(shù)后存活率大大下降[17]。同時(shí)CMV感染可以增加細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)[18]。
CMV可能通過兩種途徑傳染給受體：CMV陽性供體肝臟和術(shù)中、術(shù)后輸注CMV陽性的血液制品。經(jīng)供體肝臟傳染時(shí)，潛伏期較短，CMV肝炎和并發(fā)侵入性真菌感染的機(jī)會(huì)比經(jīng)血液制品傳染時(shí)高[19]。
CMV性肝炎主要表現(xiàn)為全身不適、低熱、白細(xì)胞減少、血小板減少和肝功能異常。CMV性胃腸道炎癥和結(jié)腸炎主要表現(xiàn)為腹瀉和出血。
CMV感染的特征性病理表現(xiàn)為壞死的肝細(xì)胞周圍有少量白細(xì)胞（10-20個(gè))聚集。在腫大的間質(zhì)細(xì)胞和肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞內(nèi)可見嗜酸的細(xì)胞核和嗜堿的胞漿包涵體。通過對(duì)福馬林固定的石蠟切片的免疫組化染色定位CMV抗原對(duì)明確診斷有一定的幫助。對(duì)肝臟活檢標(biāo)體的原位雜交在特征性病理表現(xiàn)出現(xiàn)之前可以檢測(cè)出CMV-DNA。所以，肝臟活檢、CMV病毒培養(yǎng)和免疫組化對(duì)明確診斷是必要的。
為了預(yù)防CMV的感染，現(xiàn)在普遍采用大劑量的阿昔洛韋（acyclovir，成人：800mg，1次/6h，3個(gè)月后改變?yōu)?00mg，1次/6h。兒童：12.5mg/kg，1次/6h)。有的移植中心在術(shù)后即靜脈注射更昔洛韋（gancyclovir：前30d，6mg/kg/d，第31-100天，6mg/kg/d，每周一至周五給藥)，可以取得很好的預(yù)防效果[20]。有的肝移植中心根據(jù)供體和受體的CMV血清學(xué)情況來決定用藥[51]：①供體和受體的CMV均陰性，可以不必預(yù)防性用藥，只要術(shù)中和術(shù)后輸注的血液和血液制品嚴(yán)格保證CMV陰性；②如果受體CMV陽性，不管供體的CMV情況，術(shù)后14d內(nèi)靜脈給予更昔洛韋5mg/次，每天2次，以后給予阿昔洛韋500mg/次，每周5次，連續(xù)10周；③受體CMV陰性而供體CMV陽性，則靜脈注射更昔洛韋6mg/kg/d，術(shù)后30d，1次/b，以后5次/周，直至術(shù)后第100天。也可以加用CMV免疫球蛋白（100-150mg/kg,1次/2周)。
如果診斷為CMV感染，則應(yīng)靜脈注射更昔洛韋，起始劑量為5mg/kg/12h,然后根據(jù)腎功能情況予以調(diào)整，同時(shí)可以加用其他抗病毒制劑以及CMV免疫球蛋白[21]。也有人認(rèn)為阿昔洛韋和CMV免疫球蛋白可以明顯降低皰疹病毒和EB病毒的感染率，也可以明顯降低真菌感染的發(fā)生，因此可以降低術(shù)后死亡率，但對(duì)CMV感染無明顯預(yù)防和治療作用[22]。
三、單純皰疹病毒感染
皰疹病毒性肝炎雖比較少見，但在術(shù)后早期即可以發(fā)生，一般發(fā)生在術(shù)后2周之內(nèi)。單純皰疹病毒性肝炎如不及時(shí)治療，可以出現(xiàn)大塊狀的肝壞死。如果能得到早期診斷，大劑量的阿昔洛韋或者再次肝移植或許有一定的作用，但效果往往很差。
由單純皰疹病毒引起的間質(zhì)性肺炎是肝移植術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，其主要表現(xiàn)為發(fā)熱（38℃以上)和PaO2降低、PaCO2升高等動(dòng)脈血?dú)獾淖兓線檢查可以獲得間質(zhì)性肺炎的放射學(xué)證據(jù)，支氣管沖洗液中可以查見單純皰疹病毒。該并發(fā)癥在術(shù)前HSV-IgG陽性的病人容易發(fā)生[23]。
四、EB病毒感染
EB病毒的感染主要表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞學(xué)增生，可以表現(xiàn)為典型的單核細(xì)胞增多癥、B細(xì)胞增多癥和各種惡性淋巴瘤。外周血非典型淋巴細(xì)胞可以占淋巴細(xì)胞總數(shù)的10%-50%，肝臟門管區(qū)也可見大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，但以B淋巴細(xì)胞為主。術(shù)后6周就可能發(fā)病，但淋巴瘤一般發(fā)生在術(shù)后15個(gè)月左右。
治療的關(guān)鍵在于早期診斷和減少免疫抑制劑的用量�？共《舅幬锇⑽袈屙f和更昔洛韋也有一定治療效果。
五、真菌感染
真菌感染主要發(fā)生在體質(zhì)較弱、術(shù)前術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后早期移植肝功能不全及術(shù)后早期有細(xì)菌感染的病人。最常見的病原微生物為念球菌和曲霉菌。最常見的部位為皮膚、肺部及粘膜。真菌培養(yǎng)有助于診斷。
術(shù)后常規(guī)口服制霉菌素(50萬U，1次/8h)及用制霉菌素軟膏涂擦皮膚皺褶處有利于預(yù)防真菌感染。最近，有人報(bào)道，口服氟康唑（fluconazole:100mg/d)比制霉菌素更能有效地預(yù)防真菌感染[24]。一旦發(fā)生真菌感染，應(yīng)該全身使用兩性霉素B。
隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，真菌感染的機(jī)會(huì)越來越少。
六、原蟲感染
最常見的原蟲感染為卡肺孢蟲（Pneumocystis carinii)的感染。主要表現(xiàn)為雙側(cè)性肺炎，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸短促和低氧血癥，胸部X片表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎。明確診斷有賴于病原微生物的培養(yǎng)以及組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)和血清學(xué)的檢查。
為了預(yù)防原蟲感染，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)服用復(fù)方新諾明(SMZco:1片/d)[25]，對(duì)磺胺類藥物過敏的病人，可以應(yīng)用噴他脒（pentamidime 300mg)噴霧，或肌注噴他脒(4mg/kg/d)，可以有效預(yù)防感染。一旦發(fā)生感染，應(yīng)靜脈使用磺胺甲基異噁唑/甲氧芐氨嘧啶，用量按甲氧芐氨嘧啶15-20mg/kg/d計(jì)算，對(duì)于不敏感染的病人，應(yīng)加用噴他脒3-4mg/kg/d，肌注或靜脈滴注[51]。
