概述:
燒傷敗血癥(普外),敗血癥是燒傷病人死亡的主要原因。機(jī)體抵抗力低下和細(xì)菌感染是導(dǎo)致敗血癥發(fā)生的兩個(gè)主要因素。引起敗血癥的最常見(jiàn)細(xì)菌是金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和綠膿桿菌。細(xì)菌侵入血內(nèi)的途徑是創(chuàng)面、消化道粘膜、泌尿系粘膜及靜脈切開(kāi)管道。
癥狀表現(xiàn):
1.體溫突然升高或下降,升高時(shí)往往伴有寒戰(zhàn)、脈搏加快、呼吸急促,呼吸節(jié)律有時(shí)不規(guī)整,精神興奮,多語(yǔ),躁動(dòng)或精神萎靡不振,嗜睡,定向力障礙,甚至昏迷。2.食欲減退,惡心,嘔吐,腹脹。3.舌質(zhì)紅絳,多尿,全身水腫。4.創(chuàng)面潮濕,液化,出血,潰瘍。5.白細(xì)胞升高或降低,核左移并有中毒顆粒。6.血培養(yǎng)可以陽(yáng)性也可以陰性。
診斷依據(jù):
(a)燒傷敗血癥的診斷依據(jù): 1.體溫驟升39.5-40℃或反常地下降;心率增快>140次/分,呼吸快,不能以其他原因解釋者;出現(xiàn)煩躁、譫語(yǔ)、幻覺(jué)等精神癥狀;食欲減退、腹脹或腹瀉;舌質(zhì)由紅轉(zhuǎn)絳,乾燥少津起芒刺,舌苔由白膩轉(zhuǎn)黃或焦黃,或舌質(zhì)紅而有裂紋,舌苔少而光剝。2.創(chuàng)面惡化:焦痂變潮濕或深Ⅱ°痂皮下出現(xiàn)點(diǎn)狀出血或破潰后的溢液點(diǎn),其數(shù)目在增加或漸趨擴(kuò)大。肉芽創(chuàng)面灰暗,高低不平,有暗紅色點(diǎn)狀壞死。已成活的皮片被侵蝕呈孤島狀,不但不見(jiàn)擴(kuò)大反而縮小。 3.白細(xì)胞數(shù)增高或下降,中毒顆粒增多。血小板數(shù)下降,呈低蛋白血癥等。血液培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)。根據(jù)上述癥狀、體征可作出早期診斷,不需等待血培養(yǎng)結(jié)果,以免貽誤治療。(b)酶菌敗血癥的診斷依據(jù):有全身抵抗力下降,較長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素或深靜脈插管,有口腔、胃腸道或創(chuàng)面生長(zhǎng)酶菌等病史。全身中毒癥狀嚴(yán)重,精神恍惚持續(xù)高熱、惡心,食欲不振,腹脹。大便次數(shù)增多,呈粘液黑便。尿及糞見(jiàn)大量酶菌。血液培養(yǎng)、創(chuàng)面培養(yǎng)或組織培養(yǎng)均有酶菌。
治療:
(一)嚴(yán)格消毒隔離制度病室需溫暖而乾燥,室溫28-32℃,相對(duì)濕度20%。通氣良好,傷員用的床單、大紗布?jí)|,均應(yīng)消毒。
(二)創(chuàng)面應(yīng)用抗感染藥物。
(三)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法: 1.燒傷傷員熱量需要=基礎(chǔ)需要+傷情需要。成人為10.44kj/kg(體重)+16.74kj/燒傷面積(%)。小兒為25.1-33.5kj/kg(體重)+16.74kj/燒傷面積(%)。蛋白質(zhì)需要量為3-5g/kg(體重)+1g/燒傷面積(%)。熱卡與氮的攝入量以100:1較適合。2.休克期應(yīng)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定: (1)維持電解質(zhì)于正常水平。休克期后要減少鈉的輸入,僅維持日常需要量。尿鈉排出是60-70mmol/L,補(bǔ)充硫酸鎂1-3g/日及鈣劑等。還需適量補(bǔ)充鐵、銅、鋅、磷等微量元素。(2)應(yīng)補(bǔ)充創(chuàng)面和呼吸道的不顯性失水3000-5000ml/日左右,以利于代謝產(chǎn)物的排出和水腫消退。(3)維持白蛋白>3.5g,紅細(xì)胞壓積40%,維生素B、C、K、A等的補(bǔ)充應(yīng)為正常人需要量的3倍。(4)超高熱代謝下氧耗量增加,血氧濃度>95%。(5)給高熱、高蛋白的飲食。脂肪占5-15%。經(jīng)胃管滴注5%要素飲食,逐漸增加濃度和量。3.若病情重,可靜脈注射氨基酸注射液、脂肪乳劑及水解蛋白等。4.增強(qiáng)全身抗感染力,肌注丙種球蛋白,皮下注射轉(zhuǎn)移因數(shù),輸新鮮血及抗綠膿桿菌免疫血清等。
(四)積極消除全身感染來(lái)源: 1.防治腸道細(xì)菌所致的腸源性暴發(fā)型敗血癥: (1)嚴(yán)重?zé)齻邞?yīng)及時(shí)糾正休克以免長(zhǎng)時(shí)間低血壓致腸道缺血缺氧,使腸道菌群異常繁殖。(2)針對(duì)腸道革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌選用抗生素靜滴。(3)清創(chuàng)后,創(chuàng)面用輻射皮或凍干皮包扎2-3天。(4)口服氟哌酸0.5g/次,一日四次。2.預(yù)防水腫回收期的敗血癥: (1)積極抗休克治療,平穩(wěn)渡過(guò)休克期,防治內(nèi)臟并發(fā)癥及低蛋白血癥。(2)休克平穩(wěn)及早清創(chuàng),外敷磺胺嘧啶銀,使創(chuàng)面乾燥。(3)水腫液開(kāi)始回吸收前監(jiān)測(cè)創(chuàng)面及其菌群變化、血液細(xì)菌培養(yǎng)及敗血癥早期癥狀。對(duì)桿菌使用大劑量敏感的抗生素,加強(qiáng)口服及靜脈營(yíng)養(yǎng)。傷后4-5天施行首次浸浴10-20分鐘。3.防焦痂溶解期敗血癥及創(chuàng)面膿毒癥,積極處理Ⅲ度創(chuàng)面。4.預(yù)防酶菌感染: (1)維持病室濕度20%左右,避免溫度過(guò)高。(2)經(jīng)常檢查口腔及創(chuàng)面有無(wú)酶菌生長(zhǎng)?谇豢赏恐泼妇匾杭翱诜泼妇,每日吃2-3瓣生蒜,創(chuàng)面酶菌涂以碘酊,加強(qiáng)暴露,清除焦痂。5.防止導(dǎo)管敗血癥: (1)靜脈輸液由外周靜脈開(kāi)始。各種靜滴藥物宜新配制,嚴(yán)格無(wú)菌操作。(2)靜脈導(dǎo)管只留置7天。經(jīng)過(guò)燒傷創(chuàng)面的靜脈切開(kāi)輸液管,應(yīng)及早拔除。(3)出現(xiàn)體溫升高或其他敗血癥早期臨床癥狀時(shí),首先檢查創(chuàng)面;其次檢查靜泳輸液處有無(wú)化膿性或血栓性靜脈炎。若有感染應(yīng)拆線,敝開(kāi)傷口引流,結(jié)扎靜脈遠(yuǎn)端和切除感染的靜脈。6.尋找和處理其他化膿源:如表皮下積膿,深度燒傷痂下感染液化或深部肌肉壞死;化膿性耳軟骨炎;尿道周?chē)撃[;氣管切開(kāi)處傷口感染等,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均須及時(shí)清除壞死組織、清洗、引流。
(五)合理使用抗菌藥物: 1.需要新一代的抗菌藥物:革蘭氏陰性桿菌感染如綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌、克雷白桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、枸櫞酸桿菌、奇異變形桿菌感染,可選用丁胺卡那酶素,多粘菌素,先鋒必素,復(fù)達(dá)欣(Fortun)等;耐藥性金黃色葡萄球菌可先選用丁胺那酶素、萬(wàn)古酶素、先鋒必素、西力欣等;氧哌嗪青酶素對(duì)綠膿桿菌、糞鏈球菌、奇異變形桿菌有良好作用,唯用量宜大;大劑量青酶素對(duì)嚴(yán)重燒傷感染仍有實(shí)用價(jià)值。2.抗生素使用時(shí)機(jī),休克期病情不平穩(wěn);大面積燒傷水腫回吸收期創(chuàng)成有侵襲性感染;焦痂溶解感染;切削痂植皮手術(shù)前、后等。3.用藥方法:全身性感染者,參照創(chuàng)面或其他感染菌種盡早選用敏感抗生素,每次滴注一種抗生素,或2-3種交替使用。4.加強(qiáng)病情觀察:抗生素針對(duì)性強(qiáng)者,常能在用藥24-36小時(shí)后出現(xiàn)療效,血培養(yǎng)陽(yáng)性者需用藥一周左右。注意抗生素的毒副作用。
(六)中醫(yī)治療:實(shí)熱型者表現(xiàn)舌質(zhì)紅、絳、乾燥、起芒刺,舌苔白厚或黃厚而干,用清瘟敗毒飲加減。陰虛內(nèi)熱型者舌質(zhì)紅而干,起裂紋苔少或少剝無(wú)苔,用知柏地黃湯加減。陽(yáng)氣衰微或低溫型敗血癥,可服參附湯。
預(yù)防常識(shí):
及早預(yù)防敗血癥;早期診治敗血癥,減少燒傷死亡率。