睪丸腫瘤

【概述】　返回

　　睪丸腫瘤并不常見，僅占全身惡性腫瘤的1％。根據(jù)世界各地的統(tǒng)計(jì)資料，睪丸腫瘤的發(fā)病有地區(qū)和種族差異，歐美發(fā)病率較高，中國(guó)較低，但因?yàn)橐韵略�因睪丸腫瘤受到特別重視。①70年代以后治療上有突破性進(jìn)展，使死亡率從50％降至10％左右。②是15～35歲青年最常見癌，因?yàn)槟贻p人所以能承受手術(shù)、放療、化療等嚴(yán)格的綜合治療。③有分化的傾向，自發(fā)的或治療后由惡性變?yōu)榱夹�，如轉(zhuǎn)移癌經(jīng)化療后轉(zhuǎn)為良性畸胎瘤。若能弄清其機(jī)制，有可能使惡性腫瘤分化為良性腫瘤。④腫瘤分泌標(biāo)記物質(zhì)，可以從血中查出，其他腫瘤不常見。

【診斷】　返回

　�。ㄒ�)腫瘤標(biāo)記（瘤標(biāo)) 目前應(yīng)用最廣的是胎甲球（AFP)和人類促性腺激素（HCG)。

　　AFP：正常值＜40ng/ml，半衰期4天～5天。睪丸腫瘤中全部卵黃囊瘤、50％～70％胚胎癌、畸胎癌時(shí)升高；純絨癌和純精原細(xì)胞瘤不升高。

　　HCG：正常值＜1ng/ml，全部絨癌和40%～60％胚胎癌HCG陽性，“純”精原細(xì)胞瘤5％～10％陽性。

　　應(yīng)用以上兩種瘤標(biāo)檢查，非精原細(xì)胞瘤90%有其一或兩都陽性。純精原細(xì)胞瘤HCG陽性占5％～10％，即90％以上純精原細(xì)胞瘤不產(chǎn)生瘤標(biāo)，非精原細(xì)胞瘤不產(chǎn)生瘤標(biāo)者10％，所以一旦臨床上診斷睪丸腫瘤后應(yīng)立即行睪丸切除術(shù)，不必等候瘤標(biāo)結(jié)果。

　　瘤標(biāo)可作為觀察療效的指標(biāo)，手術(shù)或化療、放療后迅速下降則預(yù)后較好，下降緩慢或不下降者可能有殘余腫瘤。所以一旦臨床上診斷皋丸腫瘤后應(yīng)立即行辜九切除術(shù)，不必等候瘤標(biāo)結(jié)果。

　　瘤標(biāo)可作為觀察療效的指標(biāo)，手術(shù)或化療、放療后迅速下降則預(yù)后較好，下降緩慢或不下降者可能有殘余腫瘤。

　　(二)B超 可用于確定睪丸內(nèi)腫瘤和腹股溝有無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等病狀。

　　(三)CT及MRI可發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶＜2cm的病變。

　　另外還有足背淋巴造影和泌尿系造影等。

【治療措施】　返回

　　睪丸腫瘤的治療決定于其病理性質(zhì)和分期，治療可分為手術(shù)、放療和化療。首先應(yīng)做經(jīng)腹股溝的根治性睪丸切除術(shù)。標(biāo)本應(yīng)作詳細(xì)檢查，最好行節(jié)段切片，了解腫瘤性質(zhì)，尤其是精原細(xì)胞瘤是純的還是混合的，治療上有相當(dāng)大的差別，一般統(tǒng)計(jì)精原細(xì)胞瘤65％～70％已有轉(zhuǎn)移。如果純精原細(xì)胞瘤無腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而已有肺、肝轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)想到非精原細(xì)胞瘤成分，以下分別討論治療方案。

　　(一)精原細(xì)胞瘤 睪丸切除后放射治療，25～35GY(2500～3500rad)3周照射主動(dòng)脈旁和同側(cè)髂、腹股溝淋巴結(jié)。第l期者90％～95％可生存5年。如臨床發(fā)現(xiàn)腹膜后病變即第2期，則縱隔及鎖骨上區(qū)亦照射20～35GY(2000～3500rad)2～4周5年生存率亦可達(dá)80％以上。腹內(nèi)大塊轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處病灶預(yù)后不良，生存率僅20％～30％，近年亦用含順鉑的化療，生存率可以明顯提高，60％～100％有效應(yīng)(PVB或DDP十GY)化療方案在下段內(nèi)介紹。

　　睪丸切除時(shí)精索有病變者，半側(cè)陰囊亦應(yīng)包括在照射區(qū)內(nèi)。腹部有＞10cm腫瘤，肺部轉(zhuǎn)移癌均有明顯的放療效應(yīng)。

　　(二)非精原細(xì)胞瘤 包括胚胎癌、畸胎癌、絨癌、卵黃囊腫瘤或各種混合組成腫瘤。腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極常見，由于對(duì)放射線不如精原細(xì)胞瘤敏感，因此，除睪丸切除外應(yīng)同時(shí)行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，第l期病例手術(shù)證明約10％～20％已有轉(zhuǎn)移，即病理屬2期。睪丸切除加腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)，病理l期者90％左右可生存5年以上，病理2期者降至50％左右。第3期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移144例中肺89％，肝73％、腦31％、骨30％、腎30％、腎上腺29％、消化道27％、脾13％、腔靜脈11％。以化療為主要治療。在非精原細(xì)胞瘤中絨癌常是先轉(zhuǎn)移至肺等遠(yuǎn)處病灶。在治療過程中密切觀察瘤標(biāo)記HCG及AFP的改變。

　　嬰幼兒3歲以內(nèi)胚胎癌惡性程度比成年人低，對(duì)手術(shù)、化療、放療耐受性差，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亦低于成年人，僅4％左右，一般不考慮行腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)，小兒畸胎瘤、卵黃囊腫瘤等處理與胚胎癌相同。死亡多為血行轉(zhuǎn)移。必要時(shí)行化療。

　　化療：化療在非精原細(xì)胞瘤中有一定地位，主要適應(yīng)證：①預(yù)后不良的I期非精原細(xì)胞瘤，已侵及精索或辜九，切除后瘤標(biāo)仍持續(xù)升高者。②ⅡA—Ⅳ的非精原細(xì)胞瘤。③晚期難治的腫瘤復(fù)發(fā)或用藥無效，采用挽救性化療方案。

　　化療方案PvB為基礎(chǔ)應(yīng)用最廣，即順鉑，長(zhǎng)春新鹼，博來霉素組成。常用方案：順鉑20mg／m2／日。第1、2、3、4、5日，長(zhǎng)春新鹼o．2mg／kg。第2年，博來霉素30mg／周，第2、9、16日，3周為一療程，共12周。

　　上述三藥綜合治療，部分緩解可達(dá)100％，完全緩解70％。I期睪丸腫瘤無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)者可不作化療，亦有主張Ⅱ期病例在多發(fā)時(shí)再次化療，可減少對(duì)病人不必要的打擊。

　　腹膜后大塊腫瘤，未超過橫膈亦可化療，等腫瘤縮小再作腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)。Ⅲ期患者以化療為主。

【病因?qū)W】　返回

　　隱睪被認(rèn)為發(fā)生睪丸腫瘤的危險(xiǎn)因素，其發(fā)生腫瘤的機(jī)會(huì)比正常睪丸高3倍～4倍。睪丸腫瘤中有7％～10％發(fā)生在隱睪。據(jù)觀察10歲以后手術(shù)者不能防止，10歲前手術(shù)可明顯減少，3歲前手術(shù)能避免發(fā)生腫瘤。

　　另外睪丸腫瘤與遺傳、多乳癥、以及外傷睪丸萎縮、激素等亦有一定關(guān)系。

【病理改變】　返回

　　睪丸腫瘤病理分類方法較多，至1986年Morse等將各種常用的分類法總結(jié)歸納(表25-1)，根據(jù)這個(gè)分類，睪丸腫瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性腫瘤中，又可分為生殖細(xì)胞瘤和非生殖細(xì)胞瘤，并特別將生殖細(xì)胞瘤中最常見的精原細(xì)胞瘤單獨(dú)列出，這對(duì)指導(dǎo)治療和闡明預(yù)后有獨(dú)到之處。

　　睪丸生殖細(xì)胞瘤都是同一來源，受不同致癌因素的影響，可發(fā)生精原細(xì)胞瘤或胚胎組織和胚外組織腫瘤如胚胎癌、畸胎癌以及絨癌、卵黃囊腫瘤。見下表(表25－1)。

表25－1　睪丸腫瘤組織分類

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　睪丸腫瘤常在無意中發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)有腫塊，亦有感局部隱痛和沉重感。隱睪可能出現(xiàn)腹股溝、下腹腫物。一個(gè)萎縮的睪丸突然增大應(yīng)想到腫瘤，急性疼痛不常見，但10％可有類似睪丸炎或附阜炎的病狀。大約10％病人主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移癌病狀，如鎖骨上腫大淋巴結(jié)，肺轉(zhuǎn)移咳嗽和呼吸困難等。

　　睪丸檢查從健側(cè)開始，作為對(duì)比大小、硬度和輪廓。腫瘤一般不敏感，不像正常組織的感覺。附睪清楚分開，鞘膜和陰囊無粘連，常無積液。腫瘤的大小和有無轉(zhuǎn)移癌常表現(xiàn)為正常睪丸組織內(nèi)的不規(guī)則腫物。擴(kuò)散至附睪和精索的占10％～15％，預(yù)后不良。

【治愈標(biāo)準(zhǔn)】

　　　睪丸腫瘤自然病史短，常用2年生存判斷療效，由于生存并不一定治愈，近年用5年生存作為療效標(biāo)準(zhǔn)。

【預(yù)后】　返回

　　(一)罕見完全自發(fā)消退。

　　(二)所有成人生殖細(xì)胞腫瘤應(yīng)視為惡性，所謂“良性畸胎瘤”鏡下有向管侵犯最終29％單純睪丸切除者死于腫瘤。小兒畸胎瘤為良性。

　　(三)白膜為天然屏障，腫瘤穿破常在腫瘤縱隔，該處是血管、淋巴管、神經(jīng)和小管通過部位，10％～15％擴(kuò)展到附睪和精索者淋巴和血行轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)增加。

　　(四)全部睪丸腫瘤好發(fā)于淋巴轉(zhuǎn)移，雖然純絨癌也有血液播散。精索4根～8根淋巴管向上扇形散開至腹膜后淋巴鏈。右側(cè)睪丸的最初到達(dá)的淋巴結(jié)是L3椎體主動(dòng)脈區(qū)間的淋巴結(jié)，左側(cè)睪丸第一梯隊(duì)淋巴結(jié)主動(dòng)脈旁區(qū)：左輸尿管、腎靜脈、腸系膜下動(dòng)脈起始部與主動(dòng)脈間。向上可達(dá)乳糜池、胸導(dǎo)管、鎖骨上淋巴結(jié)(左側(cè)為主)，亦可向下逆行轉(zhuǎn)移至髂、腹股溝淋巴結(jié)。腹股溝病亦可由陰囊病變轉(zhuǎn)移引起。

　　(五)淋巴結(jié)以外轉(zhuǎn)移可直接侵入血管或瘤栓從淋巴靜脈吻合處播散，大多數(shù)血行轉(zhuǎn)移在淋巴轉(zhuǎn)移之后。如果A期非精原細(xì)胞僅做睪丸切除術(shù)則20％擴(kuò)散，其中大多數(shù)即80％為腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，20％轉(zhuǎn)移與之無關(guān)。純精原細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移常為精原細(xì)胞瘤，少于10％為其他成分轉(zhuǎn)移，而有其他成分轉(zhuǎn)移者占純精原細(xì)胞瘤死亡的30％～45％。

　　非精原細(xì)胞瘤發(fā)展迅速，倍增時(shí)間僅10天～30天，治療無效者85％二年內(nèi)死亡，其余在三年以內(nèi)。精原細(xì)胞瘤可以在有效的治療后經(jīng)2年～10年復(fù)發(fā)。