脊柱、脊髓損傷

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　　脊柱脊髓損傷常發(fā)發(fā)生于工礦、交通事故，戰(zhàn)時(shí)和自然災(zāi)害時(shí)可成批發(fā)生。傷情嚴(yán)重復(fù)雜，多發(fā)傷、復(fù)合傷較多，并發(fā)癥多，合并脊髓傷時(shí)預(yù)后差，甚至造成終生殘廢或危及生命。

【診斷】　返回

　　有嚴(yán)重外傷史，X線檢查可確診。

【治療措施】　返回

　　(一)急救和搬運(yùn)

　　1. 脊柱脊髓傷有時(shí)合并嚴(yán)重的顱腦損傷、胸部或腹部臟器損傷、四肢血管傷，危及傷員生命安全時(shí)應(yīng)首先搶救。

　　2. 凡疑有脊柱骨折者，應(yīng)使病人脊柱保持正常生理曲線。切忌使脊柱作過伸、過屈的搬運(yùn)動(dòng)作，應(yīng)使脊柱在無旋轉(zhuǎn)外力的情況下，三人用手同時(shí)平抬平放至木板上，人少時(shí)可用滾動(dòng)法。

　　對(duì)頸椎損傷的病人，要有專人扶托下頜和枕骨，沿縱軸略加牽引力，使頸部保持中立位，病人置木板上后用砂袋或折好的衣物放在頭頸的兩側(cè)，防止頭部轉(zhuǎn)動(dòng)，并保持呼吸道通暢。

　　(二)單純脊柱骨折的治療

　　1. 胸腰段骨折輕度椎體壓縮 屬于穩(wěn)定型。患者可平臥硬板床，腰部墊高。數(shù)日后即可背伸肌鍛煉。經(jīng)功能療法可使壓縮椎體自行復(fù)位，恢復(fù)原狀。3～4周后即可在胸背支架保護(hù)下下床活動(dòng)。

　　2. 胸腰段重度壓縮超過三分之一 應(yīng)予以閉合復(fù)位。可用兩桌法過伸復(fù)位。用兩張高度相差30cm左右的桌子，桌上各放一軟枕，傷員俯臥，頭部置于高桌上，兩手把住桌邊，兩大腿放于低桌上，要使胸骨柄和恥骨聯(lián)合部懸空，利用懸垂的體重逐漸復(fù)位。復(fù)位后在此位置上石膏背心固定。固定時(shí)間為3個(gè)月。

　　3. 胸腰段不穩(wěn)定型脊柱骨折 椎體壓縮超過1/3以上、畸形角大于20°、或伴有脫位可考慮開放復(fù)位內(nèi)固定。

　　4. 頸椎骨折或脫位 壓縮移位輕者，用頜枕帶牽引復(fù)位，牽引重量3 ～ 5kg。復(fù)位后用頭胸石膏固定3個(gè)月。壓縮移位重者，可持續(xù)顱骨牽引復(fù)位。牽引重量可增加到6 ～ 10kg。攝X線片復(fù)查，復(fù)位后用頭胸石膏或頭胸支架固定3個(gè)月，牽引復(fù)位失敗者需切開復(fù)位內(nèi)固定。

　　(三)脊柱骨折合并脊髓損傷

　　脊髓損傷的功能恢復(fù)主要取決于脊髓損傷程度，但及早解除對(duì)脊髓的壓迫是保證脊髓功能恢復(fù)的首要問題。手術(shù)治療是對(duì)脊髓損傷患者全面康復(fù)治療的重要部分。手術(shù)目的是恢復(fù)脊柱正常軸線，恢復(fù)椎管內(nèi)徑，直接或間接地解除骨折塊或脫位對(duì)脊髓神經(jīng)根的壓迫，穩(wěn)定脊柱(通過內(nèi)固定加植骨融合)。其手術(shù)方法有：

　　1.頸椎前路減壓植骨融合術(shù)

　　對(duì)頸3以下的頸椎骨折可行牽引復(fù)位，前路減壓或次全椎體切除、植骨融合術(shù)，用鋼板螺釘內(nèi)固定或頸圍外固定。明顯不穩(wěn)者可繼續(xù)顱骨牽引或頭胸石膏固定。

　　2.頸椎后路手術(shù)

　　脫位為主者牽引復(fù)位后可行后路金屬夾內(nèi)固定及植骨融合術(shù)或用鋼絲棘突內(nèi)固定植骨融合，必要時(shí)行后路減壓鋼板螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)。

　　3.胸腰段骨折前路手術(shù)

　　對(duì)胸腰段椎體爆裂性或粉碎性骨折，多行前路減壓、植骨融合、鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。對(duì)陳舊性骨折可行側(cè)前方減壓術(shù)。

　　4.胸腰段骨折后路手術(shù)

　　后路手術(shù)包括椎板切除減壓、用椎弓根螺定鋼板或鋼棒復(fù)位內(nèi)固定，必要時(shí)行植骨融合術(shù)也可用哈靈頓棒或魯凱棒鋼絲內(nèi)固定。

　　(四)綜合癥法

　　1.脫水療法 應(yīng)用20%甘露醇250ml；2次/d，目的是減輕脊髓水腫。

　　2. 激素治療 應(yīng)用地塞米松10 ～ 20mg靜脈滴注，一次/d。對(duì)緩解脊髓的創(chuàng)傷性反應(yīng)有一定意義。

　　3. 一些自由基清除劑 如維生素E、A、C及輔酶Q等，鈣通道阻滯劑，利多卡因等的應(yīng)用被認(rèn)為對(duì)防止脊髓損傷后的繼發(fā)損害有一定好處。

　　4. 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物 如三磷酸胞苷二鈉、維生素B1、B6、B12等。

　　支持療法 注意維持傷員的水和電解質(zhì)平衡，熱量、營(yíng)養(yǎng)和維生素的補(bǔ)充�！�

【發(fā)病機(jī)理】　返回

　　1.脊髓休克 脊髓損傷早期多伴有脊髓休克。表現(xiàn)損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)、括約肌功能完全喪失。單純脊髓休克可在數(shù)周內(nèi)自行恢復(fù)。球海綿體反射的出現(xiàn)或深腱反射的出現(xiàn)是脊髓休克終止的標(biāo)志。

　　2.脊髓挫裂傷 可以是輕度出血和水腫，也可以是脊髓完全挫滅或斷裂。后期可出現(xiàn)囊性變或萎縮。

　　3.脊髓受壓 由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導(dǎo)致出血、水腫、缺血變性等改變。

　　上述病理所致的脊髓損傷臨床表現(xiàn)，根據(jù)損傷程度可以是完全性癱瘓，也可以是不完全癱瘓。　

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　(一)脊柱骨折

　　1.有嚴(yán)重外傷史，如高空落下、重物打擊頭頸或肩背部、塌方事故、交通事故等。

　　2.病人感受傷局部疼痛，頸部活動(dòng)障礙，腰背部肌肉痙攣，不能翻身起立。骨折局部可捫及局限性后突畸形。

　　3.由于腹膜后血腫對(duì)植物神經(jīng)刺激，腸蠕動(dòng)減慢，常出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，有時(shí)需與腹腔臟器損傷相鑒別。

　　(二)合并脊髓和神經(jīng)根損傷

　　脊髓損傷后，在損傷平面 以下的運(yùn)動(dòng)、感覺、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害。

　　1. 感覺障礙 損傷平面 以下的痛覺、溫度覺、觸覺及本體覺減弱或消失。參照脊神經(jīng)皮節(jié)分布可判斷脊髓損傷平面(表3-13-1)。

表3-13-1 脊髓感覺水平皮膚標(biāo)志

　　2. 運(yùn)動(dòng)障礙 脊髓休克期，脊髓損傷節(jié)段以下表現(xiàn)為軟癱，反射消失。休克期過后若是脊髓橫斷傷則出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)髕陣攣和踝陣攣及病理反射。脊髓運(yùn)動(dòng)水平肌肉標(biāo)志見表3-13-2。

表3-13-2 脊髓運(yùn)動(dòng)水平肌肉標(biāo)志

　　3. 括約肌功能障礙 脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成無張力性膀胱所致。休克期過后，若脊髓損傷在骶髓平面以上，可形成自動(dòng)反射膀胱，殘余尿少于100ml，但不能隨意排尿。若脊髓損傷平面在園錐部骶髓或骶神經(jīng)根損傷，則出現(xiàn)尿失禁，膀胱的排空需通過增加腹壓(用手?jǐn)D壓腹部)或用導(dǎo)尿管來排空尿液。大便也同樣出現(xiàn)便秘和失禁。

　　4. 不完全性脊髓損傷 損傷平面遠(yuǎn)側(cè)脊髓運(yùn)動(dòng)或感覺仍有部分保存時(shí)稱之為不完全性脊髓損傷。臨床上有以下幾型：

　　(1)脊髓前部損傷：表現(xiàn)為損傷平面以下的自主運(yùn)動(dòng)和痛覺消失。由于脊髓后柱無損傷，病人的觸覺、位置覺、振動(dòng)覺、運(yùn)動(dòng)覺和深壓覺完好。

　　(2)脊髓中央性損傷：在頸髓損傷時(shí)多見。表現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)喪失，但下肢運(yùn)動(dòng)功能存在或上肢運(yùn)動(dòng)功能喪失明顯比下肢嚴(yán)重。損傷平面的腱反射消失而損傷平面以下的腱反射亢進(jìn)。

　　(3)脊髓半側(cè)損傷綜合癥(Brown-Sequard's Symdrome)：表現(xiàn)損傷平面以下的對(duì)側(cè)痛溫覺消失，同側(cè)的運(yùn)動(dòng)功能、位置覺、運(yùn)動(dòng)覺和兩點(diǎn)辨覺喪失。

　　(4)脊髓后部損傷：表現(xiàn)損傷平面以下的深感覺、深壓覺、位置覺喪失，而痛溫覺和運(yùn)動(dòng)功能完全正常。多見于椎板骨折傷員。

【并發(fā)癥】　返回

　　褥瘡；泌尿系統(tǒng)感染；關(guān)節(jié)僵硬和畸形；呼吸道感染的防治；植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂；便泌

【輔助檢查】　返回

　　1. X線檢查 常規(guī)攝脊柱正側(cè)位、必要時(shí)照斜位。閱片時(shí)測(cè)量椎體前部和后部的高度與上下鄰椎相比較；測(cè)量椎弓根間距和椎體寬度；測(cè)量棘突間距及椎間盤間隙寬度并與上下鄰近椎間隙相比較。測(cè)量正側(cè)位上椎弓根高度。X片基本可確定骨折部位及類型。

　　2. CT檢查 有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤。

　　3. MRI(磁共振)檢查 對(duì)判定脊髓損傷狀況極有價(jià)值。MRI可顯示脊髓損傷早期的水腫、出血，并可顯示脊髓損傷的各種病理變化，脊髓受壓、脊髓橫斷、脊髓不完全性損傷、脊髓萎縮或囊性變等。

　　4. SEP(體感誘發(fā)電位) 是測(cè)定軀體感覺系統(tǒng)(以脊髓后索為主)的傳導(dǎo)功能的檢測(cè)法。對(duì)判定脊髓損傷程度有一定幫助�，F(xiàn)在已有MEP(運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)電位)。

　　5. 頸靜脈加壓試驗(yàn)和脊髓造影 頸靜脈加壓試驗(yàn)，對(duì)判定脊髓受傷和受壓有一定參考意義。脊髓造影對(duì)陳舊性外傷性椎管狹窄診斷有意義。