直腸癌是指從齒線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。直腸癌位置低，容易被直腸指診及乙狀結(jié)腸鏡診斷。但因其位置深入盆腔，解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)不易徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。中下段直腸癌與肛管括約肌接近，手術(shù)時(shí)很難保留肛門及其功能是手術(shù)的一個(gè)難題，也是手術(shù)方法上爭(zhēng)論最多的一種疾病。我國(guó)直腸癌發(fā)病年齡中位數(shù)在45歲左右。青年人發(fā)病率有升高的趨勢(shì)。
一般在臨床上應(yīng)對(duì)大便出血的病人予以高度警惕，不要輕率地診斷為“痢疾”、“內(nèi)痔”等，必須進(jìn)一步檢查以排除癌腫的可能性。對(duì)直腸癌的早期診斷，必須重視直腸指檢、直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡等檢查方法的應(yīng)用。
�。ㄒ�)直腸指檢 約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。但目前仍有一些醫(yī)師對(duì)可疑直腸癌患者不作這一常規(guī)檢查，以致延誤診斷和治療。實(shí)際上這種診斷方法簡(jiǎn)單可行，經(jīng)過(guò)直腸指檢還可判斷捫及腫塊的大小和浸潤(rùn)程度，是否固定，有無(wú)腸壁外、盆腔內(nèi)種植性腫塊等。
（二)直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查 直腸指檢后應(yīng)再作直腸鏡檢查，在直視下協(xié)助診斷，觀察腫塊的形態(tài)、上下緣以及距肛門緣的距離，并采取腫塊組織作病理切片檢查，以確定腫塊性質(zhì)及其分化程度。位于直腸中、上段癌腫，手指無(wú)法觸到，采用乙狀結(jié)腸鏡檢是一種較好的方法。
（三)鋇劑灌腸、纖維結(jié)腸鏡檢 對(duì)直腸癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查，僅為排除結(jié)腸直腸多發(fā)性腫瘤時(shí)應(yīng)用。
直腸癌的治療目前仍以外科手術(shù)為主，化療為輔，放射治療有一定的作用。
（一)手術(shù)治療 分根治性和姑息性兩種。
1.根治性手術(shù) 手術(shù)方式根據(jù)癌腫在直腸的位置而定。直腸壁內(nèi)有粘膜下淋巴叢和肌間淋巴叢兩個(gè)系統(tǒng)，癌細(xì)胞在腸壁內(nèi)淋巴系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移不多見(jiàn)。一旦癌細(xì)胞穿透腸壁，就向腸壁外淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散。一般首先累及癌腫同一水平或稍高處的腸旁淋巴結(jié)，然后向上逐漸累及與痔上動(dòng)脈伴行的中間淋巴結(jié)群，終至腸系膜下動(dòng)脈旁淋巴結(jié)群（圖1)。上述向上方的淋巴轉(zhuǎn)移是直腸癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式。如癌腫位于直腸下段，癌細(xì)胞也可以橫向沿肛提肌和盆壁筋膜面的淋巴管侵及閉孔淋巴結(jié)，或沿痔中動(dòng)脈流至髂內(nèi)淋巴結(jié)。有時(shí)癌細(xì)胞也可以向下穿過(guò)肛提肌，沿痔下動(dòng)脈引流至坐骨直腸窩內(nèi)淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)，由于直腸上段癌的淋巴轉(zhuǎn)移方向幾乎均向上，手術(shù)切除癌腫鄰近和在此平面以上的淋巴組織，即可達(dá)到根治目的，手術(shù)有保留肛括約肌的可能。直腸下段癌的淋巴轉(zhuǎn)移雖主要也是向上，但同時(shí)尚有橫向轉(zhuǎn)移至髂內(nèi)淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)的可能，根治性手術(shù)需包括直腸肛管周圍組織和肛提肌，故無(wú)法保留肛括約肌。具體手術(shù)方式見(jiàn)下：
圖1 直腸壁內(nèi)外淋巴系統(tǒng)的引流途徑
虛線網(wǎng)示腸壁內(nèi)淋巴系統(tǒng)
1.乙狀結(jié)腸動(dòng)脈 2.痔上動(dòng)脈 3.結(jié)腸左動(dòng)脈 4.髂內(nèi)淋巴結(jié) 5.閉孔淋巴結(jié) 6.肛提肌 7.腹股溝淋巴結(jié)
（1)經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除（Miles手術(shù))：適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動(dòng)脈根部或結(jié)腸左動(dòng)脈分出處下方結(jié)扎切斷，清掃相應(yīng)的動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口（人工肛門)，會(huì)陰部傷口一期縫合或用紗布填塞。此手術(shù)切除徹底，治愈率高（圖2)。
圖2 直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)
虛線示切除范圍
1.主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié) 2.乙狀結(jié)腸系膜淋巴結(jié) 3.肛提肌上淋巴結(jié) 4.坐骨肛管間隙淋巴結(jié)
�。�2)經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術(shù)，也稱直腸癌前側(cè)切除術(shù)（Dixon手術(shù))，適用距肛緣12cm以上的直腸上段癌，在腹腔內(nèi)切除乙狀結(jié)腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結(jié)腸和直腸切端。此手術(shù)的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤(rùn)周圍組織，則不宜采用。
�。�3)保留肛括約肌的直腸癌切除術(shù)：適用于距肛緣7～11cm的早期直腸癌。如癌腫較大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌細(xì)胞梗塞而有橫向淋巴管轉(zhuǎn)移時(shí)，這一手術(shù)方式切除不徹底，仍以經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除為好�，F(xiàn)用的保留肛括約肌直腸癌切除術(shù)有借吻合器進(jìn)行吻合，經(jīng)腹低位切除-經(jīng)肛門外翻吻合，經(jīng)腹游離-經(jīng)肛門拖出切除吻合，以及經(jīng)腹經(jīng)骶切除等方式，可根據(jù)具體情況選用。
2.姑息性手術(shù) 如癌腫局部浸潤(rùn)嚴(yán)重或轉(zhuǎn)移廣泛而無(wú)法根治時(shí)，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠(yuǎn)切端，并取乙狀結(jié)腸作造口（Hartmann手術(shù))。如不可能，則僅作乙狀結(jié)腸造口術(shù)，尤在已伴有腸梗阻的患者。
�。ǘ�)化學(xué)治療 同結(jié)腸癌。
�。ㄈ�)放射治療 放射治療在直腸癌治療中的地位已日益受到重視，有與手術(shù)相結(jié)合的綜合治療和單純放射治療兩種。
1.手術(shù)與放療相結(jié)合的綜合治療 ①術(shù)前放療可控制原發(fā)病灶，控制淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提高切除率和減少局部復(fù)發(fā)，適用于Ⅲ期（Dukes C級(jí))直腸癌。采用盆腔前、后二野對(duì)穿照射，放射劑量可達(dá)40～45Gy（4000～4500rad)，放療后3周手術(shù)；②術(shù)后放療適用于病理檢查證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌腫已明顯浸潤(rùn)至腸壁外，盆腔內(nèi)殘留無(wú)法切除的病灶。一般在術(shù)后1～2月待會(huì)陰傷口已痊愈后開(kāi)始，采用盆腔前、后二野照射，有時(shí)也加用會(huì)陰野照射，放射劑量可達(dá)45～50Gy（4500～5000rad)。
（四)腫瘤局部冷凍、激光和燒灼治療 晚期直腸癌病人伴有不全腸梗阻征象，可試用腫瘤局部冷凍或燒灼（包括電烙燒灼和化學(xué)燒灼)治療，使腫瘤組織縮小或脫落，暫時(shí)緩解梗阻癥狀。近年來(lái)開(kāi)展激光治療，應(yīng)用Nd-YAG激光，功率65W，分點(diǎn)照射局部腫瘤組織，遇有出血、改用功率40W在出血點(diǎn)四周聚集照射止血，每隔2～3周重復(fù)照射，個(gè)別病例的腫瘤可見(jiàn)縮小，暫時(shí)緩解癥狀，可作為一種姑息治療方法。
�。ㄎ�)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)病人的治療
1.局部復(fù)發(fā)的治療 如果局部復(fù)發(fā)病灶范圍局限，且無(wú)其他部位的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時(shí)，可予手術(shù)探查，爭(zhēng)取切除。如復(fù)發(fā)灶局限于會(huì)陰切口中央，兩側(cè)尚未延及坐骨結(jié)節(jié)者，有廣泛切除的可能。如會(huì)陰部結(jié)節(jié)或腫塊系盆腔復(fù)發(fā)灶伸向會(huì)陰部的下極，不宜手術(shù)，因無(wú)法完全切除病灶，反而切開(kāi)腫瘤組織，遺留久不愈合的創(chuàng)口。
盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)病灶采用放射治療，每療程20Gy（2000rd)，可暫緩解疼痛癥狀。
2.肝轉(zhuǎn)移的治療 近年來(lái)不少研究證實(shí)直腸癌轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除效果不是原來(lái)想象的那樣悲觀。若能在切除原發(fā)病灶的同時(shí)切除肝轉(zhuǎn)移灶，則可提高生存率。凡屬單個(gè)轉(zhuǎn)移灶，可行肝段或楔形切除。如為多個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶而不能手術(shù)切除者，先用去動(dòng)脈化措施，即結(jié)扎肝動(dòng)脈，使肝瘤壞死，再通過(guò)結(jié)扎肝動(dòng)脈的遠(yuǎn)端插入導(dǎo)管，從中注入氟尿嘧啶和絲裂霉素；也可采用肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，使腫瘤體積明顯縮小。但上述治療禁用于伴有明顯黃疸、嚴(yán)重肝功能異常、門靜脈梗塞以及年齡超過(guò)65歲的患者。放射治療可改善部分病人的癥狀。近年來(lái)有用射頻高溫來(lái)治療肝轉(zhuǎn)移灶的報(bào)道，口服甲硝噠唑更可增加抑癌效應(yīng)，療效尚在總結(jié)中。
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早期直腸癌的臨床特征主要為便血和排便習(xí)慣改變，在癌腫局限于直腸粘膜時(shí)便血作為唯一的早期癥狀占85%，可惜往往未被病人所重視。當(dāng)時(shí)作肛指檢查，多可觸及腫塊，中、晚期直腸癌患者除一般常見(jiàn)的食慾不振、體重減輕、貧血等全身癥狀外，尚有排便次數(shù)增多，排便不盡、便意頻繁、里急后重等癌腫局部刺激癥狀。癌腫增大可致腸腔狹窄，出現(xiàn)腸梗阻征象。癌腫侵犯周圍組織器官，可致排尿困難、尿頻、尿痛等癥狀；侵及骶前神經(jīng)叢，出現(xiàn)骶尾和腰部疼痛；轉(zhuǎn)移至肝臟時(shí)，引起肝腫大，腹水、黃疸，甚至惡液質(zhì)等表現(xiàn)。
根據(jù)上海市腫瘤研究所對(duì)1972～1979年上海市區(qū)99552例惡性腫瘤的生存率分析，6905例大腸癌（其中包括直腸癌)的5年生存率為27.8%，明顯比胃、肺、肝、食管和胰腺惡性腫瘤的5年生存率為高。上海醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院隨訪1385例手術(shù)切除的大腸癌，其中1061例直腸癌的5年和10年生存率分別為47.20%和40.28%，均較324例結(jié)腸癌的54.63%和53.90%稍低；118例姑息性切除的直腸癌病人的中位生存期為15個(gè)月（3～50個(gè)月)；202例未能切除的直腸癌病人的中位生存期為8個(gè)月（1～96個(gè)月)。同樣，直腸癌的預(yù)后與患者的性別和年齡無(wú)關(guān)，但與其病程、癌腫浸潤(rùn)范圍、分化程度和有無(wú)轉(zhuǎn)移則密切相關(guān)。
