危重病人的呼吸監(jiān)護

　　(四)酸堿平衡狀態(tài)和血氣分析 呼吸系統(tǒng)疾病中由于體內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)的改變，氧和二氧化碳的運送常受到影響。因此血液氣體分析對診斷呼吸衰竭具有特殊重要地位，為指導(dǎo)治療不可缺少的技術(shù)。酸堿度（pH)、二氧化碳分壓（PCO₂)、實際碳酸氫（AB)、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫（SB)、二氧化碳總量（TCO₂)、緩沖堿（BB)、剩余堿（BE)、氧分壓（PO₂)氧飽合度（％sat)為常用變值，其中以pH、PCO₂、HCO^-₃是反映酸堿的必要指標(biāo)。各項指標(biāo)的臨床意義如下。

　　根據(jù)Henderson Hasselbalch公式：PH=pK+log/0.03PCO₂，0.03為二氧化碳溶解系數(shù)，正常情況下[HCO^-₃]＝24mmol／L，0.03PCO₂＝0.03×40＝1.2mmol／L，pK為常數(shù)6.1。

　　所以pH＝6.1＋log20／1＝6.1＋1.30＝7.40

　　此公式可理解為：pH=HCO-₃/PCO₂或PH=腎/肺

　　pH是氫離子[H^＋]活性的負對數(shù)。血液pH平均值為7.40（7.36～7.44)。其數(shù)值的改變由HCO^-₃／PCO₂比值決定。pH直接說明酸堿狀態(tài)的紊亂程度和發(fā)生酸堿失衡的急劇或緩慢。一旦pH不在正常范圍，說明酸堿紊亂已相當(dāng)顯著（例如pH大于7.45為堿血癥，pH小于7.35為酸血癥)。有時pH在正常范圍，但已發(fā)生明顯的酸堿紊亂，此乃通過體內(nèi)代償機制維持pH在正常范圍。因此pH值必須與HCO^-₃和PCO₂綜合分析。

　　HCO^-₃反映運轉(zhuǎn)二氧化碳的數(shù)量。是血清中CO₂的結(jié)合形式，與PCO₂構(gòu)成PCO₂－碳酸氫系統(tǒng),產(chǎn)生可揮發(fā)的H₂CO₃，由肺臟排出。動脈血HCO^-₃正常值為22～26mmol／L,均值為24mmol／L。當(dāng)血中HCO^-₃減少時，反映體內(nèi)有過多的固定酸。但有時體內(nèi)固定酸并不過多，而血HCO^-₃數(shù)值仍然低于正常范圍。例如：①醋氮酰胺抑制腎小管內(nèi)的碳酸酐酶而使HCO^-₃排出增多；②稀釋性酸中毒降低了HCO^-₃的濃度使pH下降，HCO^-₃的濃度受PCO₂變化的影響。

　　P_aCO₂為物理溶解于動脈血液中的二氧化碳氣體分壓，正常值為5.33kPa（40mmHg)。為判斷呼吸衰竭時的重要指標(biāo)。正常情況下，組織產(chǎn)生二氧化碳的速度和排出速度均衡，所以體內(nèi)PCO₂水平經(jīng)常保持穩(wěn)定。機體對血中PCO₂的升高較缺氧刺激更敏感，當(dāng)PCO₂升高即刺激神經(jīng)中樞，呼吸頻率成倍增加以促進通氣，使PCO₂下降。當(dāng)通氣過度而致血中PCO₂下降時，通過神經(jīng)中樞使呼吸減弱，直到PCO₂恢復(fù)正常。

　　（五)液體與電解質(zhì)的監(jiān)護 液體的補充與電解質(zhì)的調(diào)整是治療呼吸衰竭的重要因素。如果病人的心率不快、手足溫暖、尿量正常，能安靜地長時間平臥而且神志狀態(tài)良好，則補液量保持血壓在正常偏低水平即可。液體的性質(zhì)也很重要，低分子右旋糖酐可用于維持血液循環(huán)，防止血小板凝集。晶體液容易從血循環(huán)中很快漏入肺組織間隙，如未及時發(fā)現(xiàn)，極易出現(xiàn)肺水腫。因肺水腫而發(fā)生的氣短和呼吸淺速，需及時給予有效的處理。利用Swan-Ganz導(dǎo)管檢測肺動脈楔壓或肺動脈舒張末壓力，以1.33～2.0kPa（10～15mmHg)為宜。中心靜脈壓的測定并不是可靠的指，因為肺水腫有時嚴重到危及生命而中心靜脈壓可能仍在正常范圍。

　　ARDS病程早期，毛細血管呈灶性可逆的病理損害，給予低鹽、白蛋白和利尿劑以緩解肺水腫。而病程晚期，廣泛的毛細血管損傷使白蛋白漏入肺泡間隙，導(dǎo)致滲透壓增加，促使肺間質(zhì)或肺泡水腫的加劇。通過血氣、潮氣量、峰流速、血壓和尿量等監(jiān)測指標(biāo)對病情進行評估。

　　當(dāng)病人通過呼吸監(jiān)護病情穩(wěn)定后，應(yīng)嚴密監(jiān)護和預(yù)防呼吸道感染，排除一切刺激因素，給予支氣管擴張劑，充分濕化，逐漸加強鍛煉。最重要的是，醫(yī)護人員能及早識別病情惡化的跡象，在嚴密的監(jiān)護中取得治療的成功。

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