二、溶血性鏈球菌和肺炎球菌
二者均為G（+)球菌，鏈球菌根據(jù)溶血能力可分甲型溶血性鏈球菌（又稱草綠色鏈球菌)，乙型溶血性鏈球菌和丙型鏈球菌。丙型不溶血。Lancefield根據(jù)抗原結(jié)構(gòu)將乙型溶血性鏈球菌又分為A～T18個(gè)族，每個(gè)族又因表面抗原不同可分多個(gè)不同型，以A族對(duì)人致病的多，可引起扁桃體炎、猩紅熱、皮膚感染、腎小球腎炎及風(fēng)濕熱等。
肺炎球菌過(guò)去稱肺炎雙球菌，其外面的多糖莢膜層，可保護(hù)細(xì)菌免受機(jī)體吞噬細(xì)胞的吞噬和體液中一些殺菌因素的影響。因此，有莢膜的肺炎球菌有毒力和致病性，失去莢膜則毒力減低或喪失。肺炎球菌可引起肺炎，胸膜炎等。近年來(lái)由于抗生素的應(yīng)用，典型的大葉肺炎已少見(jiàn)。
（一)急性扁桃體炎 是由溶血性鏈球菌引起的急性感染，亦可由肺炎球菌或葡萄球菌引起。發(fā)病以冬、春季多見(jiàn)，易感者為20歲以下的青年和兒童。由于病原菌種類多，故�？煞锤舶l(fā)作。
1．臨床表現(xiàn) 發(fā)冷、發(fā)熱、咽痛、吞咽時(shí)加重，伴頭痛、惡心、全身不適等。檢查雙側(cè)扁桃體充血、腫大并有黃白色滲出物，有時(shí)在扁桃體表面融合成片易拭去。頸及頜下淋巴結(jié)常腫大，有壓痛�；謴�(fù)期有并發(fā)風(fēng)濕熱及腎炎的可能。
2．實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞也增高，尿中有少量蛋白及管型。咽拭子培養(yǎng)有溶血性鏈球菌。抗鏈球菌溶血素“O”在恢復(fù)期較急性期明顯升高。
3．診斷 根據(jù)癥狀和體征診斷一般無(wú)困難，但需和咽白喉、傳染性單核細(xì)胞增多癥鑒別。前者起病緩，熱度稍低，扁桃體及咽部假膜呈灰白色不易拭去，剝離時(shí)有出血，咽拭子涂片及培養(yǎng)有助區(qū)別。后者病因系EBV（Epstein-Barr virus)或CMV（巨細(xì)胞病毒)，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，全身淋巴結(jié)腫大，以頸及頜下為顯著，咽部扁桃體充血腫大，咽痛顯著，很少有膿性滲出物，對(duì)抗生素治療無(wú)反應(yīng)，周圍血象有異型淋巴細(xì)胞增多，嗜異型凝集試驗(yàn)陽(yáng)性。
�。ǘ�)猩紅熱 一年四季均可發(fā)病，但以冬、春季較多。主要由呼吸道傳播，兒童多見(jiàn)。鏈球菌侵入咽喉部或扁桃體引起局部炎癥，亦可形成扁桃體周圍膿腫。該菌產(chǎn)生的紅斑毒素由局部進(jìn)入血循環(huán)引起發(fā)熱，全身癥狀及皮疹，亦可引起內(nèi)臟間質(zhì)的血管周圍炎致心肌及腎出現(xiàn)炎變。有些病人在溶血性鏈球菌感染后2～3周，出現(xiàn)心、腎、關(guān)節(jié)滑膜處非化膿性炎癥，臨床出現(xiàn)急性腎小球腎炎、風(fēng)濕熱及多發(fā)關(guān)節(jié)炎，目前認(rèn)為這是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病。
1．臨床表現(xiàn) 一般經(jīng)2～4天潛伏期，起病急，有發(fā)熱、咽痛、頭痛，24h后全身皮膚出現(xiàn)充血性皮疹，從頸面部開(kāi)始延及上胸、四肢。典型的皮疹為充血的基礎(chǔ)上有針頭大小稍隆起的丘疹，捫之有細(xì)砂樣感覺(jué)。皮膚皺折處皮疹密集形成帕氏線（Pastia線)，口周皮膚蒼白。出疹后2～3天，有草莓樣舌，頸及頜下淋巴結(jié)腫大有壓痛。約經(jīng)3～4天皮疹出齊后開(kāi)始退熱。一周自先于面頸部皮膚脫屑，皮疹嚴(yán)重處有大片脫皮。
2．實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多，尿中有少量蛋白、紅細(xì)胞及管型。咽拭子培養(yǎng)及涂片可見(jiàn)革蘭陽(yáng)性鏈球菌。醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站quanxiangyun.cn
3．診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)一般不太困難，有時(shí)需和風(fēng)疹、麻疹及藥物疹相鑒別。風(fēng)疹耳后及枕部淋巴結(jié)腫大且血白細(xì)胞減少，臨床癥狀相對(duì)較輕。麻疹出疹是第4天，為斑丘疹，疹間皮膚正常，有科波力克斑。而藥物疹常有用藥史，停藥后皮疹好轉(zhuǎn)。
（三)肺部感染 最常見(jiàn)的肺炎是由肺炎球菌引起的，該菌外面有一高分子多糖聚合體莢膜，有特異性及抗原性。莢膜保護(hù)細(xì)菌不被吞噬，又能促使細(xì)菌在體內(nèi)繁殖致病。約30～70%的健康人鼻咽部帶此菌。機(jī)體受病毒感染引起上感或受寒、疲勞、饑餓、酒后全身抵抗力減弱，使白細(xì)胞吞噬作用和免疫反應(yīng)削弱，肺炎球菌乘機(jī)侵入肺泡導(dǎo)致發(fā)病。自青霉素等問(wèn)世以來(lái)，典型的大葉肺炎已少見(jiàn)。
1．臨床表現(xiàn) 起病急，常見(jiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛、咳血痰或鐵銹色痰，體溫呈弛張或稽留熱，伴頭痛、全身肌肉酸痛，呼吸急促。如病變范圍廣，可有缺氧發(fā)紺的表現(xiàn)，有時(shí)炎癥在右下肺，涉及橫膈，可表現(xiàn)右上腹痛。體檢見(jiàn)口唇周圍有單純皰疹，肺部可發(fā)現(xiàn)局部叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，支氣管呼吸音及濕啰音，偶有合并胸膜炎、胸腔積液的體征。
2．實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著增加，痰涂片革蘭染色可見(jiàn)陽(yáng)性球菌，痰或血培養(yǎng)陽(yáng)性，有肺炎球菌。胸透或胸片可見(jiàn)肺野片狀陰影或伴有胸腔積液。
3．診斷 結(jié)合臨床表現(xiàn)及胸片等可以確診為肺炎。但病原菌須經(jīng)痰涂片或培養(yǎng)確立，因?yàn)椴煌鸬姆窝着R床表現(xiàn)相似。
�。ㄋ�)化膿性腦膜炎 常見(jiàn)繼發(fā)于肺炎、中耳炎及顱外傷，以肺炎球菌多見(jiàn)，亦有金葡菌、流感桿菌、腦膜炎球菌等引起。多數(shù)有敗血癥、細(xì)菌由原發(fā)病灶經(jīng)血循環(huán)侵入腦膜，顱外傷時(shí)可由創(chuàng)傷或鼻咽部骨折處侵入腦膜。
1．臨床表現(xiàn) 病情重篤，毒血癥癥狀明顯，寒戰(zhàn)、高熱外，頭痛顯著，伴惡心、噴射樣嘔吐，神志模糊或譫妄昏迷。體檢有腦膜刺激征。為明確診斷需作腰椎穿刺，如臨床頭痛劇烈，估計(jì)顱內(nèi)壓很高時(shí)，為避免腰穿過(guò)程中出現(xiàn)腦疝，宜先用20%甘露醇250ml靜注（30min內(nèi)注完)脫水后再穿刺。
2．實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高明顯，可有核左移及中毒性顆粒。腦脊液混濁，白細(xì)胞明顯增多，以多核白細(xì)胞為主；腦脊液生化檢查糖明顯降低，氯化物稍低，蛋白增高；涂片可見(jiàn)白細(xì)胞內(nèi)、外均有革蘭陽(yáng)性球菌，腦脊液培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)肺炎球菌。
3．診斷 主要根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，腦脊液的各項(xiàng)檢查有助于和病毒性、結(jié)核性腦膜炎相鑒別。
�。ㄎ�)敗血癥 不如金葡菌敗血癥多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)等均與之相似，僅血培養(yǎng)病原菌不同。
（六)溶血性鏈球菌和肺炎球菌感染的治療 除了臥床休息和進(jìn)行呼吸道隔離外，其對(duì)癥治療和葡萄球菌感染相似。有膿腫亦要切開(kāi)引流；要輸液，糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂等；應(yīng)給以吸氧；用濕化法幫助排痰等�？股刂委熑砸郧嗝顾谿為治療溶血性鏈球菌及肺炎球菌的首選，因?yàn)橹两襁@兩種菌的耐藥菌株還不多。急性扁桃體炎和輕型猩紅熱，可用青霉素G80萬(wàn)u，肌注2～3次/d；如對(duì)青霉素過(guò)敏可改用口服紅霉素0.9～1.2g/d，分次口服。重型猩紅熱，可用青霉素G400～800萬(wàn)u/d，分次靜脈滴注（每100ml液體內(nèi)加120萬(wàn)～240萬(wàn)u)；如青霉素過(guò)敏可用紅霉素1.2～1.5g/d,分次靜脈滴注(每500ml液體內(nèi)加0.3～0.6g)。敗血癥及化膿性腦膜炎等嚴(yán)重感染者可用下面方案:①青霉素G1200萬(wàn)～2400萬(wàn)u/d,分次靜脈滴注。加鏈霉素0.5g,肌注,2次/d；或慶大8萬(wàn)u,肌注,2～3次/d；或丁胺卡那0.2g,肌注,2次/d。②如患者年老或腎功能稍差者,用青霉素G,劑量同上,加氯霉素1g/d,分次靜脈滴注(500ml內(nèi)加0.5g)。③如細(xì)菌藥敏對(duì)青霉素G耐藥，可用頭孢噻吩或頭孢唑啉4～6g/d，分次靜脈滴注，并加用一種氨基糖甙類。④如對(duì)青霉素及頭孢菌素均過(guò)敏，可用紅霉素1.2～1.5g/d和氯霉素1～1.5g/d,分次靜脈滴注。⑤重癥腦膜炎患者白細(xì)胞低于1×109/L,而腎功能差者,可用青霉素G120萬(wàn)～240萬(wàn)u,每2h一次靜脈滴注,目的維持血和腦脊液的有效藥物濃度。⑥個(gè)別對(duì)上述各方案均無(wú)顯效時(shí)，可考慮用頭孢呋肟(Cefuroxime)1.5～3g/日，分次靜脈滴注，必要時(shí)加用一種氨基糖甙類抗生素。
