急性化膿性膽管炎或急性膽囊炎對(duì)病人的生命都有嚴(yán)重威脅，是我國(guó)膽石病人死亡的主要原因。
一、病因和發(fā)病機(jī)理
膽管急性梗阻使膽汁淤滯，膽管內(nèi)壓迅速升高，當(dāng)其超過膽管壁所能承受的壓力時(shí)，即可使肝內(nèi)、外膽管的粘膜屏障發(fā)生程度不等的損害，為細(xì)菌侵入引起急性化膿性感染提供了有利條件。感染的菌種主要是革蘭陽性桿菌，其中以大腸桿菌最常見，其次為變形桿菌、綠膿桿菌等。
造成膽管急性梗阻的原因以結(jié)石嵌塞最為常見。膽總管末端的生理縮窄區(qū)是最常發(fā)生結(jié)石嵌塞的部位，其次是病理性的疤痕狹窄環(huán)。這種疤痕狹窄環(huán)可以發(fā)生在膽總管、肝總管、左右肝管開口部，以及肝內(nèi)膽管。狹窄環(huán)口徑小于正常膽管者稱真性狹窄，有的狹窄環(huán)口徑等于甚至大于正常膽管，但因其上游的膽管更為擴(kuò)張，對(duì)比之下仍明顯狹窄者稱為相對(duì)狹窄。少數(shù)病例手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管狹窄處有肉芽組織增生，堵塞管腔但無結(jié)石。此外進(jìn)入膽管的蛔蟲常引起急性化膿性膽管炎，有結(jié)石和膽管狹窄者更是如此。胰頭部或膽管本身的腫瘤所造成的梗阻一般進(jìn)程較慢，梗阻逐漸加重而不引起感染，但個(gè)別病例也可并發(fā)急性化膿性膽管炎。
二、病理生理
膽管的化膿性炎癥向四周蔓延，向膽囊和肝外膽管周圍蔓延，可引起膿性滲出和粘連。向肝內(nèi)膽管周圍蔓延，則引起膽管炎性化膿性肝炎和肝膿腫。膿腫或小膽管破裂可以引起彌漫性腹膜炎或肝周圍局限性膿腫，如膈下或肝下膿腫，并可因而引起反應(yīng)性的胸腔或心包積液，膿腫也可破入支氣管或心包。膽管周圍炎侵蝕門靜脈或肝動(dòng)脈，可引起膽道出血。當(dāng)然含菌的膽汁也可沿此途徑進(jìn)入血流，這可說明急性化膿性膽管炎的病人常迅速出現(xiàn)感染性休克，并易發(fā)生敗血癥的原因。
如果在出現(xiàn)致命的后果之前，梗阻得以解除，炎性滲出物和壞死組織被吸收機(jī)化，膽囊和膽總管壁增厚并與周圍器官粘連，也可引起或加重膽管狹窄，致使膽道的梗阻和感染容易復(fù)發(fā)，使上述病變重演。
三、臨床表現(xiàn)
急性化膿性膽管炎以上腹絞痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸為特點(diǎn)。腹疼常先出現(xiàn)，位于上腹或右上腹，呈持續(xù)痛，陣發(fā)加重。旋即出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)。黃疸于發(fā)作后數(shù)小時(shí)或數(shù)日才出現(xiàn)，為梗阻性黃疸。體檢見劍突下或右上腹有明顯壓痛，肌緊張，部分病人可觸到脹大的膽囊或腫大的肝臟，并伴有壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，尿膽紅素陽性，血清總膽紅素和直接膽紅素以及SGPT升高。嚴(yán)重者并有低血壓或休克。如果治療不及時(shí)，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)昏迷、死亡。
四、診斷
�。ㄒ�)B超 B超在膽道疾病診斷中起著重要的作用。超聲不僅能夠清楚顯示膽囊外形和大小，觀察有無畸形、結(jié)石、炎癥及腫瘤等；還能夠用于探測(cè)肝外膽管及其分支，查明有無膽管擴(kuò)張、阻塞，提示阻塞的原因，為梗阻性黃疸的診斷和鑒別診斷提供了有力的幫助。超聲檢查簡(jiǎn)便易行，無痛無創(chuàng)傷，其敏感性為67%～93%，特異性為82%～100%。但有時(shí)超聲難以鑒別門靜脈及擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管，同時(shí)由于腸內(nèi)氣體干擾，有時(shí)膽總管下端結(jié)石難以顯示。因此在急性化膿性膽管炎病人，超聲檢查陰性也不能完全排除膽道結(jié)石存在。
�。ǘ�)逆行胰膽管造影 逆行胰膽管造影（endoscopic retrogracle cholangio-pancrea-tography,ERCP)對(duì)鑒別黃疸性質(zhì)的診斷正確率在75%～89%，造影提示梗阻部位和病變性質(zhì)與手術(shù)病理結(jié)果相符率為85.7%。臨床上膽石癥有時(shí)頗難與膽管癌相區(qū)別，ERCP可以幫助確診。膽石常伴有膽管擴(kuò)張，有時(shí)可看到膽石嵌頓于壺腹部而引起乳頭區(qū)明顯充血，腫脹。膽石一般不引膽管完全梗阻，造影劑往往從膽石周圍包繞而過。但管癌造成充盈缺損常在一側(cè)壁或造成膽管完全梗阻。ERCP總的并發(fā)癥為2.5%，病死率為0.001%～0.2%。膽管炎致敗血癥是ERCP致命的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.65%～0.8%，病死率為0.005%～0.1%。因此急性化膿性膽管炎作ERCP，同時(shí)必須做引流，避免敗血癥發(fā)生或加重。
�。ㄈ�)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù) 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（percutaneous cholangiography,PTC)操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，膽系顯影成功率高（93%)，膽系影象清晰，較完整，結(jié)石診斷率高（94%)。PTC在急性膽道病患者中除用作診斷外，還可用作引流，術(shù)前膽道減壓，可使臨床癥狀迅速緩解，爭(zhēng)取擇期手術(shù)治療。
�。ㄋ�)膽道閃爍顯象術(shù) 正常人靜脈注射99mTc-HIDA（二甲基亞胺二乙酸)5min，除清晰的肝影外，膽總管和十二指腸也出現(xiàn)放射性；注射15～30min，除肝影外，膽總管、膽囊管和膽囊、十二指腸清晰顯象。假如在注射后2h內(nèi)膽囊不顯影，則可注射膽囊收縮素后30min再注射99mTc-HIDA。若膽囊仍不顯影，證明膽囊管阻塞，存在急性膽囊炎。Weissmann報(bào)道診斷正確率98%，特異性100%，假陰性5%，假陽性0%。但Hirvis報(bào)道特異性38%，假陽性54%。
