（二)閉合性腦損傷的分類
1．病理分類：分原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷兩類。原發(fā)性腦損傷是指傷后立即發(fā)生的病理性損害，包括腦震蕩、腦挫裂傷。繼發(fā)性腦損傷是指在原發(fā)性腦損傷的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展起來的病理改變，主要是顱內(nèi)血腫和腦腫脹、腦水腫。
2．臨床分類：近年來以格拉斯哥昏迷分級(jí)（glasgow coma scale, 簡寫G．C．S，表4－12)發(fā)展而成的方案用得較多。GCS系對(duì)傷者的睜眼、言語和運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行記分，最高分為15分，最低分為3分。分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙程度越重，8分以下為昏迷。據(jù)此，再加上意識(shí)障礙的時(shí)間因素將病例分為：（1)輕型：G．C．S，13－15分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘以內(nèi)；（2)中型：G．C．S，9－12分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘至6小時(shí)；（3)重型：G．C．S，3－8分，傷后昏迷或再昏迷在6小時(shí)以上。此分類簡單明了但尚有些不足，故有將生命功能和眼部癥狀中的主要征象列為指標(biāo)綜合起來確定級(jí)別（表4～13)。
表4－12 格拉斯哥昏迷分級(jí)（G．C．S．計(jì)分)
| 睜眼反應(yīng) | 言語反應(yīng) | 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) | |||
| 正常睜眼 | 4 | 回答正確 | 5 | 遵命動(dòng)作 | 6 |
| 呼喚睜眼 | 3 | 回答錯(cuò)誤 | 4 | 定位動(dòng)作 | 5 |
| 刺痛睜眼 | 2 | 含混不清 | 3 | 肢體回縮 | 4 |
| 無反應(yīng) | 1 | 唯有聲嘆 | 2 | 肢體屈曲 | 3 |
| 無反應(yīng) | 1 | 肢體過伸 | 2 | ||
| 無反應(yīng) | 1 |
表4－13 急性腦損傷的臨床分級(jí)
|
指標(biāo) |
第Ⅰ級(jí)(輕型) | 第Ⅱ級(jí)(中型) |
第Ⅲ級(jí)（重型) | ||
| Ⅲ1(普重型) | Ⅲ2(特重型) | Ⅲ3(瀕死型) | |||
| 意識(shí)狀態(tài)（GCS) | 13～15 | 9～12 | 6～8 | 4～5 | 3 |
| 生命功能 呼吸 | 正常 | 可正常 | 增快或減慢 | 節(jié)律正�？沙手芷谛� | 不規(guī)則或停止 |
| 循環(huán) | 正常 | 可正常 | 可明顯紊亂 | 可顯著紊亂 | 嚴(yán)重紊亂 |
| 眼部癥狀 瞳孔大小 | 正常 | 正常 | 可不等大 | 兩側(cè)多變或不等 | 散大固定 |
| 瞳孔反應(yīng) | 正常 | 正常 | 正�；驕p弱 | 減弱或消失 | 消失固定 |
（三)腦損傷的病理和臨床表現(xiàn)
1．原發(fā)性腦損傷
腦震蕩：
病理 腦組織無肉眼可見的病理變化而在顯微鏡下可以觀察到細(xì)微的形態(tài)學(xué)改變?nèi)琰c(diǎn)狀出血、水腫。有的毫無異常，故一般認(rèn)為腦震蕩為頭部外傷引起的短暫的腦功能障礙。其意識(shí)障礙的發(fā)生機(jī)理，為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害所致。
臨床表現(xiàn)�。�1)意識(shí)障礙傷后立即出現(xiàn)，表現(xiàn)為神志不清或完全昏迷。一般不超過半小時(shí)。（2)逆行性遺忘：清醒后不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況，（3)傷后短時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)面色蒼白、出汗、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各種生理反射遲鈍或消失。此后有頭痛、頭昏、惡心嘔吐等，這些癥狀常在數(shù)日內(nèi)好轉(zhuǎn)，消失，部分病人癥狀延續(xù)較長。（4)神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般無陽性體征，腦脊液壓力正常或偏低，其成分化驗(yàn)正常。
腦挫裂傷
病理 腦挫裂傷多發(fā)生在腦表面皮質(zhì)，也可發(fā)生在腦深部。位于表面者呈點(diǎn)片狀出血。如腦皮質(zhì)和軟腦膜仍保持完整即為腦挫傷，如腦實(shí)質(zhì)破損、斷裂，軟腦膜亦撕裂即為腦裂傷。嚴(yán)重時(shí)均合并腦深部結(jié)構(gòu)損傷。在顯微鏡下可見腦實(shí)質(zhì)點(diǎn)片狀出血、水腫和壞死。腦皮質(zhì)分層結(jié)構(gòu)不清或消失，灰質(zhì)和白質(zhì)分界不清。腦挫裂傷的繼發(fā)性改變，早期主要為腦水腫和出血或血腫形成。腦水腫包括細(xì)胞毒性水腫和血管源性水腫，前者神經(jīng)元胞體增大，主要發(fā)生在灰質(zhì)，傷后立即出現(xiàn)。后者為血腦屏障破壞，血管通透性增加，細(xì)胞外液增多，主要發(fā)生在白質(zhì)，傷后2～3日明顯，3～7天內(nèi)發(fā)展到高峰。腦損傷后腦內(nèi)Ca2+聚積，神經(jīng)細(xì)胞Ca2＋超載引起腦細(xì)胞功能障礙，血腦屏障受損，通透性增高，導(dǎo)致腦水腫等一系列病理生理改變已為人們所重視。水腫涉及的范圍，最初只限于傷灶而后四周擴(kuò)展，嚴(yán)重者則迅速遍及全腦。此外，腦傷常并發(fā)彌漫性腦腫脹，以小兒和青年頭傷后多見，一般多在傷后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生；兩側(cè)大腦半球廣泛腫脹，腦血管擴(kuò)張、充血、腦血流量增加，腦體積增大，腦室，腦池縮小。由于腦水腫，腦腫脹導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高或腦疝；嚴(yán)重者引起死亡，輕者3～7天后逐漸消退，顱內(nèi)壓也隨之降低。那些被損壞的腦組織，最終由小膠質(zhì)細(xì)胞清除并由星形細(xì)胞增生所修復(fù)。傷灶小者留下單純的疤痕，巨大者則成為含有腦脊液的囊腫，后者可與腦膜或直接與頭皮粘連，成為癲癇灶。如蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連，可因腦脊液吸收障礙，形成外傷后腦積水。較重的腦挫裂傷傷后數(shù)周，多有普遍性腦萎縮，腦室相應(yīng)擴(kuò)大。如某處尚有較大的疤痕存在，腦室局部有被疤痕牽拉變形的現(xiàn)象。醫(yī)學(xué).全在.線www.med126.com
臨床表現(xiàn)�。�1)意識(shí)障礙多較嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間常較長，短者數(shù)小時(shí)或數(shù)日，長者數(shù)周，數(shù)月，有的持續(xù)昏迷至死或植物生存。（2)顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐乃因腦出血，腦水腫引起，生命體征也出現(xiàn)相應(yīng)變化；血壓一般正常或偏高，脈搏正常或加快，呼吸正�；蚣贝�。如血壓升高，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并顱內(nèi)血腫導(dǎo)致腦疝的征象。如出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)注意可能合并胸腹臟器傷或肢體或骨盆骨折等。（3)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征，除某些“啞區(qū)”傷后不顯示體征或意識(shí)障礙不能判斷失語，偏盲等外，常立即出現(xiàn)相應(yīng)體征；如一側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷則對(duì)側(cè)錐體束征或偏癱。腦干損傷時(shí)，兩側(cè)瞳孔不等大或極度縮小，眼球位置不正、分離或同向偏斜，兩側(cè)錐體束征陽性，肢體肌張力增高及去腦強(qiáng)直等癥狀。當(dāng)延髓損時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸，循環(huán)障礙。下丘腦損傷，主要表現(xiàn)為昏迷、高熱或低溫，尚可出現(xiàn)消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩癥及電解質(zhì)代謝紊亂等癥狀。
實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，腦脊液：壓力增高，有不等數(shù)量的紅血球。乳酸、蛋白和乙酰膽堿等增高。血液：白血球顯著增高，分類左移而嗜酸球銳減，紅細(xì)胞容積明顯降低，血漿蛋白下降（常為白蛋白下降，球蛋白相對(duì)增高)。血糖、乳酸和非蛋白氮增高，動(dòng)脈和靜脈血含氧量降低和二氧化碳含量增高等。內(nèi)分泌和電解質(zhì)代謝方面可出現(xiàn)難以糾正的紊亂現(xiàn)象。有的因腎功能受損發(fā)生尿毒癥，最后導(dǎo)致腎功能衰竭而死亡、可出現(xiàn)蛋白尿，尿素排出增多及糖尿等。
2．繼發(fā)性腦損傷
顱內(nèi)血腫 在閉合性顱腦損傷中占10％左右。在重型顱腦損傷中占40～50％。
病理 由于顱內(nèi)血腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，腦疝的發(fā)生。一般顱腔可代償?shù)娜莘e約占顱腔總?cè)莘e的5％左右，即相當(dāng)70毫升。單純血腫量在此范圍內(nèi)可不出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。但伴有腦挫裂傷的顱內(nèi)血腫，因腦挫裂傷和腦水腫，腦體積增大，故幕上血腫超過20～30毫升，幕下血腫10毫升，即可引起腦受壓和顱內(nèi)壓增高癥狀，甚至發(fā)生腦疝。顱內(nèi)血腫的病理生理變化。（圖4～14)。
圖4－14 顱內(nèi)血腫病理生理過程
當(dāng)血腫體積不斷增大，就可引起顱腔內(nèi)壓力分布不均，使腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合癥，稱之為腦疝。幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回)通過小腦幕切跡被擠向幕下，稱之為小腦幕切跡疝或顳葉鉤回疝。幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕大孔被擠向椎管內(nèi)，稱之為枕大孔疝或小腦扁桃體疝。腦疝發(fā)生時(shí)：移位的腦組織推移并壓迫腦干，引起繼發(fā)性腦干損害。牽拉、壓迫顱神經(jīng)使之受損，牽拉壓迫腦干血管，引起腦干出血、缺血、軟化。堵塞腦脊液循環(huán)通路，加速顱內(nèi)壓增高，從而造成惡性循環(huán)，使病情迅速惡化。臨床表現(xiàn)：（1)小腦幕切跡疝：①顱內(nèi)壓增高癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩燥不安等。②意識(shí)改變：表現(xiàn)嗜睡、昏迷。③瞳孔改變：壓迫動(dòng)眼神經(jīng)，初期病側(cè)瞳孔縮小，繼之散大。晚期可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大。④運(yùn)動(dòng)障礙：壓迫腦干，初期對(duì)側(cè)偏癱，晚期四肢肌張力增高，呈去大腦強(qiáng)直。⑤生命體征紊亂：表現(xiàn)為血壓升高，脈搏，呼吸緩慢，體溫升高。晚期：血壓和體溫下降，脈搏頻而微弱。最后呼吸先停止，后心臟停搏而死亡。（2)枕大孔疝：表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、生命體征紊亂和頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛。其特點(diǎn)是呼吸循環(huán)障礙出現(xiàn)較早而瞳孔變化和意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。常在沒有瞳孔改變前而呼吸先驟停。
