四、臨床表現(xiàn)
大多數(shù)急性闌尾炎病人不論病理類型如何，早期的臨床癥狀都很相似，診斷并無困難，大都能得到及時(shí)和正確的處理。
�。ㄒ�)癥狀：主要表現(xiàn)為腹部疼痛，胃腸道反應(yīng)和全身反應(yīng)。
1．腹痛：迫使急性闌尾炎患者即早就醫(yī)的主要原因就是腹痛，除極少數(shù)合并有橫貫性脊髓炎的病人外，都有腹痛存在。
�。�1)腹痛的部位：典型的急性闌尾炎病人，腹痛開始的部位多在上腹痛、劍突下或臍周圍，約經(jīng)6－8小時(shí)或十多小時(shí)后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原來初發(fā)部位的疼痛可明顯減輕，甚至完全消失。這種腹痛部位的變化，臨床上稱之為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，它是急性闌尾炎所獨(dú)有的特征，也是和其他急腹癥鑒別的主要依據(jù)之一，大約80％的病人具有這一特點(diǎn)。關(guān)于轉(zhuǎn)移性腹痛的傳統(tǒng)解釋是：發(fā)病初期的疼痛是闌尾為了排除糞石或異物，解除管腔的梗阻，管壁產(chǎn)生強(qiáng)烈的蠕動(dòng)，反射性引起內(nèi)臟神經(jīng)功能紊亂的結(jié)果，因內(nèi)臟神經(jīng)不能準(zhǔn)確的辯明疼痛的確實(shí)部位；當(dāng)炎癥波及到闌尾的漿膜及其系膜時(shí)，受體神經(jīng)支配的右下腹的壁層腹膜受到刺激，疼痛的定位比較準(zhǔn)確。臨床上不典型的病人也有，腹痛起始的部位可能在全腹部，或左側(cè)腹部，甚至在腰部、會(huì)陰部；也有的病人無轉(zhuǎn)移性腹痛，發(fā)病一開始就是右下腹部疼痛。因此，沒有典型的轉(zhuǎn)移性腹痛病史，也不能輕易地完全排除急性闌尾炎的存在。
（2)腹痛的特點(diǎn)：急性闌尾炎的病人腹痛多數(shù)以突發(fā)性和持續(xù)性開始的，少數(shù)可能以陣發(fā)性腹痛開始，而后逐漸加重。突然發(fā)生完全性梗阻的急性闌尾炎，發(fā)病初期就可為劇烈的陣發(fā)性腹痛，這是由于闌尾腔內(nèi)壓力增高，闌尾壁強(qiáng)力收縮的結(jié)果，一陣劇痛過后，可經(jīng)短暫的間歇而再次發(fā)作。腹痛的程度和特點(diǎn)因人而異，但與闌尾炎的病理類型關(guān)系密切，單純性闌尾炎多呈持續(xù)性鈍痛或脹痛，而化膿性和穿孔性闌尾炎常為陣發(fā)性劇痛或跳痛。
�。�3)腹痛突然減輕的意義：急性闌尾炎的病程中，有的病人腹痛可突然完全緩解，這種現(xiàn)象可能發(fā)生在兩種情況：糞石、異物被排入盲腸，闌尾腔的梗阻突然解除，腔內(nèi)壓迅速減輕，疼痛隨即緩解，表示病情好轉(zhuǎn)；另外，闌尾壁壞死、穿孔后，膿性滲出進(jìn)入腹腔，闌尾腔的壓力也迅速減輕，腹痛也可隨即減輕，但腹腔內(nèi)的炎癥逐漸擴(kuò)散，在短暫的緩解后，右下腹痛又會(huì)逐漸加重，這是一種暫時(shí)現(xiàn)象。因此，腹痛的突然減輕，不一定都是好轉(zhuǎn)的象征，必需結(jié)合體征綜合判斷，不能輕易地放棄治療。
2．胃腸道的反應(yīng)：惡心、嘔吐最為常見，早期的嘔吐多為反射性，常發(fā)生在腹痛的高峰期，嘔吐物為食物殘?jiān)臀敢�，晚期的嘔吐則與腹膜炎有關(guān)。約1／3的病人有便秘或腹瀉的癥狀，腹痛早期的大便次數(shù)增多，可能是腸蠕動(dòng)增強(qiáng)的結(jié)果。盆位闌尾炎時(shí)，闌尾的尖端直接刺激直腸壁也可伴便次增多，而闌尾穿孔后的盆腔膿腫，不僅便次多，甚至?xí)霈F(xiàn)里急后重。
3．全身反應(yīng)：急性闌尾炎初期，部分病人自覺全身疲乏，四肢無力，或頭痛、頭暈。病程中覺發(fā)燒，單純性闌尾炎的體溫多在37．5－38℃之間，化膿性和穿孔性闌尾炎時(shí)，體溫較高，可達(dá)39℃左右，極少數(shù)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)高燒，體溫可升到40℃以上。
�。ǘ�)體征：急性闌尾炎腹部檢查時(shí)，常出現(xiàn)的體征有腹部壓痛，腹肌緊張和反跳痛等，這些直接的炎癥的體征是診斷闌尾炎的主要依據(jù)。另外在一部分病人還會(huì)出現(xiàn)一些間接的體征如腰大肌征等，對(duì)判斷發(fā)炎闌尾的部位有一定的幫助。
1．步態(tài)與姿勢(shì)：病人喜采取上身前彎且稍向患側(cè)傾斜的姿勢(shì)，或以右手輕扶右下腹部，減輕腹肌的動(dòng)度來減輕腹痛，而且走路時(shí)步態(tài)也緩慢。這些特點(diǎn)，在病人就診時(shí)即可被發(fā)現(xiàn)。
2．腹部體征：有時(shí)需連續(xù)觀察，多次比較才能作出較準(zhǔn)確的判斷。
（1)腹部外形與動(dòng)度：急性闌尾炎發(fā)病數(shù)小時(shí)后，查體時(shí)就能發(fā)現(xiàn)下腹部呼吸運(yùn)動(dòng)稍受限，穿孔后伴彌蔓性腹膜炎時(shí)，全腹部動(dòng)度可完全消失，并逐漸出現(xiàn)腹部膨脹。
（2)腹膜刺激征：包括腹部壓痛，肌緊張和反跳痛。盡管各病人之間腹膜刺激征在程度上有差異，但幾乎所有的病人均有腹部壓痛。
右下腹壓痛：壓痛是最常見和最重要的體征，當(dāng)感染還局限于闌尾腔以內(nèi)，病人尚覺上腹部或臍周疼痛時(shí)，右下腹就有壓痛存在。感染波及到闌尾周圍組織時(shí)，右下腹壓痛的范圍也隨之?dāng)U大，壓痛的程度也加重。穿孔性闌尾炎合并彌蔓性腹膜炎時(shí)，雖然全腹都有壓痛，但仍以感染最重的右下腹最為明顯。盲腸后或腹膜后的闌尾炎，前腹壁的壓痛可能較輕。
腹肌緊張：約有70％的病人右下腹有肌緊張存在。一般認(rèn)為腹肌緊張是由于感染擴(kuò)散到闌尾壁以外，局部的壁層腹膜受到炎癥刺激的結(jié)果，多見于化膿性和穿孔性闌尾炎，是機(jī)體的一種不受意識(shí)支配的防御性反應(yīng)。腹肌緊張常和腹部壓痛同時(shí)存在，范圍和程度上兩者也大體一致。肥胖者、多產(chǎn)婦和年老體弱的病人，因腹肌軟弱，肌緊張常不明顯。醫(yī)學(xué)全.在.線quanxiangyun.cn
反跳痛：急性闌尾炎的病人可出現(xiàn)反跳痛，以右下腹較常見，如取得病人的合作，右下腹反跳痛陽性，表示腹膜炎肯定存在。當(dāng)闌尾的位置在腹腔的深處，壓痛和肌緊張都較輕時(shí)，而反跳痛卻明顯者，也表示腹腔深部有感染存在。
（3)右下腹壓痛點(diǎn)：傳統(tǒng)的教材上，對(duì)急性闌尾炎的局部壓痛點(diǎn)的具體位置都進(jìn)行了介紹，并把局部壓痛點(diǎn)陽性列為闌尾炎的體征之一。雖然各作者提出的闌尾炎壓痛點(diǎn)都是以闌尾根部在體表的投影為基礎(chǔ)，由于總結(jié)的資料不盡相同，所推薦的局部壓痛點(diǎn)的位置也不完全一致。臨床實(shí)踐證實(shí)，各壓痛點(diǎn)的陽性率差異很大，因此僅靠某一壓痛點(diǎn)的有無來確診急性闌尾炎是不切實(shí)際的。更多的醫(yī)生相信，右下腹部固定壓痛區(qū)的存在，要比壓痛點(diǎn)的陽性更有診斷價(jià)值。現(xiàn)介紹常見的壓痛點(diǎn)如下：（圖2－62)。
①馬壓點(diǎn)（Mc Burney's point)：在臍與右側(cè)髂前上棘連線的中外1/3交界處。
②蘭氏點(diǎn)(Lanz's point )：在兩側(cè)髂前上棘連線的中、右1/3交界處。
�、厶K氏點(diǎn)(Sonmeberg's point)：在臍和右髂前上棘連線與右側(cè)腹直肌外緣相交處。
�、苤辛Ⅻc(diǎn)：在馬氏點(diǎn)和蘭氏點(diǎn)之間的區(qū)域內(nèi)，距右髂前上棘約7厘米的腹直肌外側(cè)緣處。
�。�4)腹部包塊：化膿性闌尾炎合并闌尾周圍組織及腸管的炎癥時(shí)，大網(wǎng)膜、小腸及其系膜與闌尾可相互粘連形成團(tuán)塊；闌尾穿孔后所形成的局限性膿腫，均可在右下腹觸到包塊。炎性包塊的特點(diǎn)是境界不太清楚，不能活動(dòng)，伴有壓痛和反跳痛。深部的炎性包塊，在病人充分配合下，仔細(xì)觸摸才能發(fā)現(xiàn)。包塊的出現(xiàn)表示感染已趨于局限化，發(fā)炎的闌尾已被大網(wǎng)膜等組織緊密的包繞，此時(shí)不宜于急診手術(shù)。
圖2－62 闌尾根部體表投影點(diǎn)
A點(diǎn)：馬氏點(diǎn) B點(diǎn)：蘭氏點(diǎn) C點(diǎn)：蘇氏點(diǎn) D點(diǎn)：中立點(diǎn)
