潰瘍病的外科治療

　　5．胃大部切除術(shù)后傾倒綜合癥　傾倒綜合癥是胃大部分切除術(shù)后比較常見(jiàn)的并發(fā)癥。在畢羅氏Ⅱ式吻合法發(fā)生機(jī)會(huì)更多。根據(jù)癥狀在術(shù)后和進(jìn)食后發(fā)生的遲早，臨床上將傾倒綜合癥分為早期傾倒綜合癥和晚期傾倒綜合癥二類(lèi)。一般認(rèn)為此二種表現(xiàn)不同，性質(zhì)各異的傾倒綜合癥，有時(shí)同時(shí)存在，致臨床表現(xiàn)混淆不清。其主要鑒別點(diǎn)如表所示。

表 2－4 早期與晚期傾倒癥之鑒別

　�。�1)早期傾倒綜合癥　表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹脹悶、心悸、出汗、頭暈、嘔吐及腸鳴腹瀉等�；颊呙嫔�蒼白，脈搏加速、血壓稍高。上述癥狀經(jīng)平臥30～45分鐘即可自行好轉(zhuǎn)消失，如患者平臥位進(jìn)食則往往不發(fā)生傾倒癥狀。癥狀的發(fā)生與食物的性質(zhì)和量有關(guān)，進(jìn)甜食及牛奶易引起癥狀，過(guò)量進(jìn)食往往即引起癥狀發(fā)作。關(guān)于這種癥狀發(fā)生原因尚不十分清楚，但根據(jù)臨床表現(xiàn)，一般認(rèn)為早期傾倒綜合癥的原因有二種：一是殘胃缺乏固定，進(jìn)食過(guò)量后，胃腸韌帶或系膜受到牽拉，因而刺激腹腔神經(jīng)叢引起癥狀，所謂機(jī)械因素；二是大量高滲食物進(jìn)入空腸后，在短期內(nèi)可以吸收大量的液體，致使血容量減少，即透滲壓改變因素。

　�。�2)晚期傾倒綜合癥　性質(zhì)與早期綜合癥不同，一般都發(fā)生在手術(shù)后半年左右，而多在食后2～3小時(shí)發(fā)作，表現(xiàn)為無(wú)力、出汗、饑餓感、嗜睡、眩暈等。發(fā)生的原因由于食物過(guò)快地進(jìn)入空腸內(nèi)，葡萄糖迅速被吸收，血糖過(guò)度增高，刺激胰腺產(chǎn)生過(guò)多胰島素，而繼發(fā)生低血糖現(xiàn)象，故又稱(chēng)低血糖綜合癥。

　　預(yù)防傾倒綜合癥的發(fā)生，一般認(rèn)為手術(shù)時(shí)胃切除不要過(guò)多，殘胃適當(dāng)固定，胃腸吻合口不要太大。術(shù)后早期應(yīng)少食多餐，使胃腸逐漸適應(yīng)。一旦出現(xiàn)癥狀多數(shù)經(jīng)調(diào)節(jié)飲食，癥狀逐漸減輕或消失。極少數(shù)病人癥狀嚴(yán)重而經(jīng)非手術(shù)治療持續(xù)多年不改善者，可考慮再次手術(shù)治療。行胃腸吻合口縮小，或畢羅氏Ⅱ式改為畢羅氏I式，或行空腸代的胃、空腸、十二指腸吻合術(shù)。

　　6．吻合口潰瘍　吻合口潰瘍是胃大部切除術(shù)后常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。發(fā)病率約為1～8％。極大多數(shù)發(fā)生在十二指腸潰瘍術(shù)后。潰瘍發(fā)生的部位，最多是在接近吻合口的輸出空腸粘膜上（65％)，其次是吻合口邊緣上（30％)，少數(shù)發(fā)生在吻合口輸入空腸粘膜上（5％)，而在胃?jìng)?cè)很少見(jiàn)。吻合口潰瘍的原因與原發(fā)潰瘍相似，約80～90％的吻合口潰瘍者仍在胃酸過(guò)高現(xiàn)象。癥狀與原發(fā)潰瘍病相似，但疼痛的規(guī)律性不明顯，在上腹吻合口部位有壓痛。纖維胃鏡或鋇餐檢查可確診。吻合口潰瘍一旦形成，發(fā)生并發(fā)癥機(jī)會(huì)甚多，如出血、穿孔。治療比較困難，因此預(yù)防顯得非常必要。預(yù)防措施：避免作單純胃空腸吻合；胃大部切除時(shí)胃切除要夠哆，應(yīng)爭(zhēng)取作胃十二指腸吻合。吻合口潰瘍一般主張采用手術(shù)治療。手術(shù)方法是再次行胃大部切除或同時(shí)作迷走神經(jīng)切斷術(shù)。

　　7．堿性反流性胃炎　堿性反流性胃炎是胃大部切除后一種特殊類(lèi)型病變，發(fā)病率約為5～35％，常發(fā)生于畢羅氏Ⅱ式胃大部切除術(shù)后1～2年。由于膽汁、胰液反流，膽鹽破壞了胃粘膜對(duì)氫離子的屏障作用，使胃液中的氫離子逆流彌散于胃粘膜細(xì)胞內(nèi)，從而引起胃粘膜炎癥、糜爛、甚至形成潰瘍。臨床主要表現(xiàn)為：上腹部持續(xù)性燒灼痛，進(jìn)食后癥狀加重，抗酸藥物服后無(wú)效；膽汁性嘔吐，嘔吐后癥狀不減輕，胃液分析胃酸缺乏；食欲差，體重減輕，胃炎常引起長(zhǎng)期少量出血而導(dǎo)致貧血。胃鏡檢查顯示慢性萎縮性胃炎。這一并發(fā)癥非手術(shù)治療效果不佳。癥狀嚴(yán)重應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)可改行Koux-eh-y型吻合術(shù)，以免膽汁反流入殘胃內(nèi)，同時(shí)加作迷走神經(jīng)切斷術(shù)以防術(shù)后吻合口潰瘍發(fā)生，效果良好。

　　8．營(yíng)養(yǎng)障礙　胃是容納食物并進(jìn)行機(jī)械的和化學(xué)的消化場(chǎng)所。食物因胃的運(yùn)動(dòng)而與酸性胃液混合成食糜，其蛋白質(zhì)也在酸性基質(zhì)中經(jīng)胃蛋白酶進(jìn)行消化，食物中的鐵質(zhì)也在胃內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)閬嗚F狀態(tài)以便吸收。當(dāng)胃大部切除術(shù)后，少數(shù)病人可能出現(xiàn)消瘦、貧血等營(yíng)養(yǎng)障礙。

　�。�1)消瘦　胃大部切除術(shù)后，胃容積縮小，腸排空時(shí)間加快，消化時(shí)間縮短，食糜不能充分與消化液混合，致使消化功能減退。病人便次增多，多為稀便，糞內(nèi)含不消化的脂肪和肌纖維，使病人的進(jìn)食熱量不足，體重逐漸減輕。處理上主要是調(diào)節(jié)飲食，注意飲食的熱量和營(yíng)養(yǎng)價(jià)值。給予胃蛋白酶、胰酸或多酶制劑。

　�。�2)貧血　胃大部分切除后，胃酸減少，食物不經(jīng)過(guò)十二指腸，小腸蠕動(dòng)快，影響鐵鹽的吸收，而發(fā)生缺鐵性小紅細(xì)胞貧血。極少數(shù)病人因缺乏抗貧血內(nèi)因子，致維生素B₁₂的吸收受到障礙而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞貧血。前者給予鐵劑而后者給予注射維生素B₁₂治療。

　�。ǘ�)迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥

　　1．胃潴留　 隨著對(duì)迷走神經(jīng)解剖的不斷了解以及手術(shù)方法的不斷改進(jìn)，這一并發(fā)癥已逐漸減少。多發(fā)生在術(shù)后3～4天，即拔除胃管后。表現(xiàn)為上腹飽脹不適，嘔吐所進(jìn)食物或帶有膽汁。檢查可見(jiàn)上腹部明顯飽滿及隆起。鋇劑檢查，可見(jiàn)胃擴(kuò)張，伴有大量液體潴留，胃壁張力減退，蠕動(dòng)消失，無(wú)排空現(xiàn)象，但以手推壓，鋇劑能通過(guò)吻合口或幽門(mén)。小腸功能正常。以上癥狀一般在術(shù)后1～2周逐漸消失，也有嚴(yán)重而頑固的。但一般無(wú)需再次手術(shù)治療。治療以持續(xù)胃腸減壓，溫高滲鹽水一日多次洗胃，保持水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)。采用迷走神經(jīng)干切斷或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，如不加引流術(shù)，胃潴留發(fā)生率可達(dá)20％；如同時(shí)加引流術(shù)，則可下降至5％。高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，胃潴留發(fā)生率僅為0．7～2％。

　　2．腹瀉 腹瀉為比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，癥狀嚴(yán)重者并不多見(jiàn)。表現(xiàn)為進(jìn)食后腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腸鳴、腹痛、腹瀉，排出水樣便而自行緩解。這一并發(fā)癥與迷走神經(jīng)切斷方式有很大關(guān)系。迷走神經(jīng)干切斷術(shù)及選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)未附加胃引流術(shù)，腹瀉發(fā)生率則較高。高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉發(fā)生率僅0～1％。

　　腹瀉處理上主要是對(duì)癥治療。

　　3．胃小彎壞死穿孔 這是一種少見(jiàn)的但非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，亦多見(jiàn)于高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)后。多因手術(shù)時(shí)分離胃小彎的血管范圍過(guò)廣，甚至損傷了胃壁，特別是同時(shí)損傷了胃短血管，造成胃小彎胃壁缺血、壞死和穿孔。臨床表現(xiàn)為突然上腹部疼痛及腹膜炎癥狀。一旦發(fā)生，病情較嚴(yán)重，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)。為預(yù)防這一嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中避免胃小彎分離范圍過(guò)廣，保護(hù)胃短血管，胃遠(yuǎn)端迷走神經(jīng)切斷后胃小彎漿膜進(jìn)行縫合。脂肪較多的病人,應(yīng)仔細(xì)弄清胃小彎的解剖關(guān)系，防止損傷胃壁，甚至食管壁。

　　4．復(fù)發(fā)性潰瘍　 目前迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療潰瘍病的復(fù)發(fā)率仍很高，但各家的報(bào)道亦不甚一致。由目前的報(bào)道看，迷走神經(jīng)干切斷術(shù)附加引流術(shù)和選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加引流術(shù)潰瘍復(fù)發(fā)最高。胃大部切除術(shù)，迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃竇部切除和高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)的潰瘍復(fù)發(fā)率基本相似。復(fù)發(fā)原因：術(shù)前對(duì)術(shù)式選擇不當(dāng)；迷走神經(jīng)切斷不完善；膽汁反流等。

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