亞急性感染性心內(nèi)膜炎（Subacute Infective Endocarditis)遠(yuǎn)較急性者為常見(jiàn)且重要。
病因
亞急性感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)生于風(fēng)濕性心瓣膜病，如二尖瓣與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，及某些先天性心臟病，如室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉與二葉主動(dòng)脈瓣等器質(zhì)性心臟病。個(gè)別亦有發(fā)生于原無(wú)心臟病的基礎(chǔ)上，本病病原多為條件性致病菌，如草綠色鏈球菌、白色葡萄球菌、產(chǎn)鹼桿菌和腸球菌等。少數(shù)為霉菌感染，其中以念珠菌為多。感染途徑：草綠色鏈球菌感染常與口腔手術(shù)有關(guān)，腸球菌常發(fā)生于泌尿道手術(shù)或流產(chǎn)分娩后，葡萄球菌，革蘭氏陰性桿菌、霉菌感染常發(fā)生于心內(nèi)手術(shù)后。
發(fā)病機(jī)理
口腔局部手術(shù)、流產(chǎn)、分娩或泌尿道手術(shù)，心臟手術(shù)或呼吸道感染，細(xì)菌均可進(jìn)入血流，由于機(jī)體防御機(jī)制，多不產(chǎn)生危害。但當(dāng)細(xì)菌附著在已有病損的心瓣膜或心內(nèi)膜時(shí)，則局部有血小板，纖維蛋白的沉積，包繞細(xì)菌，形成贅生物，吞噬細(xì)胞對(duì)細(xì)菌難以發(fā)揮吞噬作用，當(dāng)贅生物破裂、脫落、細(xì)菌多次釋放入血流，形成反復(fù)慢性菌血癥過(guò)程。
感染性心內(nèi)膜炎有一定的好發(fā)部位，多發(fā)生于血流沖擊或局部產(chǎn)生渦流的部位，如二尖瓣關(guān)閉不全的心房面，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的心室面，室間隔缺損的右心室面動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的肺動(dòng)脈內(nèi)膜面等。
亞急性感染性心內(nèi)膜炎系慢性病程，贅生物上的細(xì)菌難以消滅，能長(zhǎng)期生存，由于細(xì)菌毒力低，較少發(fā)生遷移性感染。
病理
基本病理變化有病損的心瓣膜或心內(nèi)膜上有贅生物形成，贅生物由纖維蛋白，血小板及白細(xì)胞聚集而成，細(xì)菌隱藏于其中，該處缺乏毛細(xì)血管，較少吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，因而藥物難以達(dá)到深部，且細(xì)菌難以被吞噬，此為細(xì)菌得以長(zhǎng)期存在的原因。
贅生物所附著的瓣膜有炎性反應(yīng)及灶性壞死，其周邊有淋巴細(xì)胞，纖維細(xì)胞及巨細(xì)胞浸潤(rùn)。壞死細(xì)胞周圍有新生毛細(xì)血管，結(jié)締組織及肉芽組織，當(dāng)炎癥消退，贅生物纖維化，表面為內(nèi)皮細(xì)胞所覆蓋，經(jīng)治療痊愈的病例，三個(gè)月才能完全愈合，未治愈的病例，愈合與炎癥反應(yīng)交叉存在。贅生物大而易碎，脫落可致臟器及周圍動(dòng)脈栓塞，如腎、腦、脾、腸系膜及四肢等，先心病并感染性心內(nèi)膜炎病例，多并發(fā)肺栓塞，局部細(xì)菌滋長(zhǎng)可使瓣葉產(chǎn)生潰瘍或穿孔，腱索及乳頭肌斷裂及細(xì)菌性動(dòng)脈瘤�？乖贵w復(fù)合物在腎血管球沉積，可發(fā)生腎血管球性腎炎，由于免疫反應(yīng)引起小動(dòng)脈內(nèi)膜增生，阻塞及小血管周圍炎，表現(xiàn)為皮膚及粘膜的淤點(diǎn)，發(fā)生于手指、足趾末端的掌面，稍高于皮面，有壓痛，5－15mm大小，稱奧氏（Osler)結(jié)節(jié)，后掌及足趾有數(shù)毫米大小的紫紅色斑點(diǎn)，稱為Janeway氏結(jié)節(jié)。
臨床表現(xiàn)
大多數(shù)病例起病緩慢，低熱、乏力、疲倦，少數(shù)起病急，有寒戰(zhàn)、高熱或栓塞現(xiàn)象，部分患者起病前有口腔手術(shù)，呼吸道感染，流產(chǎn)或分娩的病史。
一、全身性感染 發(fā)熱最常見(jiàn)，常呈原因不明的持續(xù)發(fā)熱一周以上，不規(guī)則低熱，多在37.5℃－39℃之間，也可為間歇熱或弛張熱，伴有乏力、盜汗、進(jìn)行性貧血脾腫大，晚期可有杵狀指。
二、心臟表現(xiàn) 固有的心臟病的體征，由于贅生物的增長(zhǎng)或脫落，瓣膜、腱索的破壞，雜音多變，或出現(xiàn)新的雜音。若無(wú)雜音時(shí)也不能除外心內(nèi)膜炎存在，晚期可發(fā)生心力衰竭。當(dāng)感染波及房室束或室間隔，可引起房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯，心律失常少見(jiàn)，可有早搏或心房纖顫。
三、栓塞現(xiàn)象及血管病損
（一)皮膚及粘膜病損 由感染毒素作用于毛細(xì)血管使其脆性增加而破裂出血，或微栓塞所引起。可在四肢以皮膚及眼鹼結(jié)合膜、口腔粘膜成批出現(xiàn)瘀點(diǎn)，在手指、足趾末節(jié)掌面可出現(xiàn)稍高于表面的紫或紅色的奧氏（Osler)結(jié)節(jié)，也可在手掌或足部有小結(jié)節(jié)狀出血點(diǎn)（Janewey結(jié)節(jié))，無(wú)壓痛。
（二)腦血管病損 可有以下幾種表現(xiàn)：
�、倌X膜腦炎 類似結(jié)核性腦膜炎，腦脊液壓力增高，蛋白及白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，氯化物或糖定量正常。②腦出血 有持續(xù)性頭痛或腦膜刺激癥狀，系由于細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂引起。③腦栓塞 病人發(fā)熱，突然出現(xiàn)癱瘓或失明。④中心視網(wǎng)膜栓塞可引起突然失明。醫(yī).學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供
�。ㄈ�)腎栓塞 最常見(jiàn)，約占1/2病例，有肉眼或鏡下血尿，嚴(yán)重腎功能不全常由于細(xì)菌感染后，抗原－抗體復(fù)合物在腎血管球內(nèi)沉積，引起腎血管球性腎炎的結(jié)果。
�。ㄋ�)肺栓塞 常見(jiàn)于先天性心臟病并感染性心內(nèi)膜炎的病例，贅生物多位于右心室或肺動(dòng)脈內(nèi)膜面，發(fā)病急，胸痛，呼吸困難，咳血，紫紺或休克。若梗塞面積小，也可無(wú)明顯癥狀。
此外，還可有冠狀動(dòng)脈栓塞，表現(xiàn)為急性梗塞，脾栓塞有左上腹痛或左季肋部痛，有發(fā)熱及局部摩擦音。腸系膜動(dòng)脈栓塞，表現(xiàn)為急腹癥，血便等。四肢動(dòng)脈栓塞可有栓塞肢體蒼白發(fā)冷，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，肢體缺血疼痛等。
實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
一、血培養(yǎng) 陽(yáng)性可確定診斷，并為選擇抗生素提供依據(jù)。為了提供培養(yǎng)的陽(yáng)性率，需注意以下幾點(diǎn)：①抗生素應(yīng)用前，連續(xù)培養(yǎng)4－6次。②每次抽血量10ml，同時(shí)作需氧及厭氧培養(yǎng)。③培養(yǎng)時(shí)間要長(zhǎng)，不少于三周。④培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，應(yīng)作藥敏試驗(yàn)。
二、血象 有進(jìn)行性貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正�；蛟龈�。
三、血沉增快
四、尿常規(guī) 有蛋白尿及血尿，約1／3晚期病人有腎功能不全。
五、超聲心動(dòng)圖 心瓣膜或心內(nèi)膜壁有贅生物，及固有心臟病的異常表現(xiàn)。
診斷及鑒別診斷
早期診斷主要靠提高對(duì)本病的警惕，凡有器質(zhì)性心臟病病人有不明原因發(fā)熱持續(xù)一周以上，需考慮本病的可能。并應(yīng)立即連續(xù)送血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。血培養(yǎng)陽(yáng)性可確診本病及其病原。若多次血培養(yǎng)陰性，需注意風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)或左心房粘液瘤，非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎進(jìn)行鑒別。只有心臟雜音，發(fā)熱，而血培養(yǎng)陰性，也需與長(zhǎng)期發(fā)熱病如結(jié)核、布氏桿菌瘤、淋巴瘤、肝膿腫等鑒別。若出現(xiàn)出血點(diǎn)或栓塞現(xiàn)象雖對(duì)診斷本病有幫助，但多數(shù)已進(jìn)入病的較晚期。
