心絞痛

　　鑒別診斷

　　心絞痛須與急性心肌梗塞、心臟神經(jīng)官能癥相鑒別。心臟神經(jīng)官能癥多見于青年女性。勞累和休息時(shí)均可發(fā)生，疼痛大多位于心前區(qū)或心尖附近，常局限于一點(diǎn)，多為持續(xù)性隱痛、氣悶或跳動(dòng)性刺痛，持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日，嘆息則舒適，而應(yīng)用硝酸酯制劑無明顯效果。不典型心絞痛以上腹部疼痛為主者，須注意與潰瘍病、膽道疾患及膈疝相鑒別。心絞痛放射至胸部或肩背部者須與胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、脊柱或肩關(guān)節(jié)炎鑒別。

　　治療

　　除冠心病的基本治療外，治療重點(diǎn)在改善冠狀動(dòng)脈供血及減輕心肌耗氧，制止心絞痛的發(fā)作及防止其復(fù)發(fā)。

　　一、終止心絞痛發(fā)作　應(yīng)立即停止活動(dòng)，舌下含化硝酸甘油0.3-0.6mg1-2分鐘即能緩解；含化二硝酸異山梨醇5－10mg，則5分鐘有效；亦可用硝酸異山梨醇酯（易順脈)口腔噴霧劑數(shù)秒即可奏效。副作用有頭昏、面紅、心悸、偶有血壓下降，因此首次用藥，應(yīng)平臥片刻，必要時(shí)吸氧，青光眼忌用。

　　二、預(yù)防發(fā)作　常用藥物有硝酸酯，β受體阻滯劑及鈣離子阻滯劑。

　�。ㄒ�)硝酸酯制劑　主要作用為擴(kuò)張靜脈減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷，心肌耗氧量減少；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善缺血區(qū)心肌血供。常用的有：二硝酸異山梨醇（消心痛)5－20mg，口服，每日3次；硝酸戊四醇酯10－20mg，口服，每日3－4次。在預(yù)計(jì)可能誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)前半小時(shí)，舌下含硝酸甘油0.3-0.6mg，可預(yù)防心絞痛發(fā)作。1－2％硝酸甘油軟膏涂于皮膚上逐漸吸收，適用于夜間發(fā)作的心絞痛，臨睡前涂藥可預(yù)防發(fā)作。

　�。ǘ�)β受體阻滯劑　抗心絞痛的作用主要通過減弱心肌的收縮力，減慢心率，從而降低心肌耗氧量，適用于勞力性心絞痛，但不宜用于變異型心絞痛病人，因可誘發(fā)自發(fā)性心絞痛。

　　1．心得安　每次10－40mg口服，每日3次，宜從小劑量開始，根據(jù)反應(yīng)逐步增加，該藥屬非選擇性β受體阻滯劑，副作用除有心動(dòng)過緩，心功能減退外，也可引起支氣管痙攣，因此，心率緩慢者不適用，有心功能不全者要慎用，且事先應(yīng)給予洋地黃制劑，原有支氣管哮喘者禁用。

　　2．心得平　具有輕度內(nèi)在擬交感神經(jīng)作用，較少影響心功能，可每次口服20－40mg，每日3次。

　　3．氨酰心安　為β1－受體選擇性阻滯劑，不易引起支氣管痙攣或其他β2－受體阻滯的副作用，每日劑量50－200mg，因作用時(shí)間長(zhǎng)，可分二次口服。低血壓、心功能不全者不適用。

　　4．美多心安　是心臟選擇性，而無內(nèi)源性擬交感活性的β1受體阻滯劑，副作用較少，新近認(rèn)為該藥不僅可降低血壓，還可通過抑制LDL與動(dòng)脈壁蛋白多糖的結(jié)合，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，故在治療心絞痛中比其他制劑有較廣泛的應(yīng)用范圍。用法：50mg，口服每日2次。

　�。ㄈ�)鈣拮抗劑　對(duì)冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張及解痙作用較硝酸甘油強(qiáng)而持久，控制自發(fā)性心絞痛是最有效。常用的有硝苯吡啶、異搏定和硫氮草酮（見表3－8－1)硝苯吡啶的擴(kuò)血管作用最強(qiáng)，適用于血壓過高或偏高者，對(duì)血壓低者慎用。該類藥物也能抑制心肌收縮力，較大劑量的異搏定偶爾引起心力衰竭，房室傳導(dǎo)阻滯者不用。

　　鈣拮抗劑可與消心痛合用。對(duì)勞力性心絞痛可采用β－受體阻滯劑與硝苯吡啶，但不可與異搏定合用。

表3－8－1　幾種常用鈣拮抗劑的比較

　�。ㄋ�)其它藥物　其它的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑如：?jiǎn)釋?dǎo)敏1－2mg，口服，每日3次；延痛心75－100mg，口服，每日3次；心可定30－60mg口服，每日3次，均有一定療效。

　　抗血小板聚集藥物有：潘生丁25－50mg ,口服，每日3次，阿斯匹林50－100mg，口服，每日一次，抵克力得250mg，口服，每日1－2次�？山档脱�管病性死亡和發(fā)生心肌梗塞的危險(xiǎn)率。

　�。ㄎ�)中醫(yī)中藥　主要用芳香溫通、活血化瘀、理氣止痛治則。常用的中成藥有：蘇合香丸或冠心蘇合丸一粒口服，丹參或復(fù)方丹參2ml肌肉注射，每日1－2次。

　　三、介入治療　經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄程度在75％以上而管腔尚未完全閉塞，長(zhǎng)度＜15mm的病變，左室收縮功能正常，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，病史較短的穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛患者均可進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA)的治療。PTCA是將帶有球囊的特制導(dǎo)管插入置于狹窄部位，通過球囊的機(jī)械壓力擠壓斑塊使其碎裂，病變血管壁組織伸展延長(zhǎng)，血管內(nèi)徑增大，血流增加，心絞痛發(fā)作可減少或消失，近期療效良好。

　　冠狀動(dòng)脈內(nèi)激光成形術(shù)是應(yīng)用激光導(dǎo)管插入病變血管腔內(nèi)，發(fā)射激光使粥樣斑塊汽化以解除狹窄。也有應(yīng)用切割導(dǎo)管，內(nèi)裝旋轉(zhuǎn)切割刀可切割多發(fā)性或雙側(cè)狹窄、鈣化或完全阻塞的病變，使管腔獲得再通。最近也有放置支架于堵塞血管使血管再通。由于上述各種新療法尚存在“術(shù)后再狹窄”問題，有待進(jìn)一步研究提高療效。

　　四、病因治療　尋找治療誘發(fā)和可能加重心絞痛發(fā)作的原因和疾病，如高血壓、貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等�？刂埔谆家蛩�，肥胖者減輕體重，吸煙者戒煙。避免飽餐、發(fā)怒和情緒激動(dòng)。穩(wěn)定型心絞痛心功能較好者可適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。

　　五、外科治療　經(jīng)積極內(nèi)科治療不能控制的心絞痛可考慮主動(dòng)脈－冠狀動(dòng)脈旁路（或稱搭橋)手術(shù)，常用大隱靜脈與主動(dòng)脈根部和冠狀動(dòng)脈狹窄處遠(yuǎn)端相吻合接通血流，術(shù)后大多數(shù)心絞痛緩解或明顯減輕。手術(shù)死亡率與病情有關(guān)，一般低于5％。

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