動(dòng)脈粥樣硬化(心血管疾病)

　　2．纖維斑塊 肉眼觀，纖維斑塊（fibrous plaque）為隆起于內(nèi)膜表面的灰黃色斑塊。隨著斑塊表層的膠原纖維不斷增加及玻璃樣變，脂質(zhì)被埋于深層，斑塊乃逐漸變?yōu)榇砂咨�。鏡檢下，斑塊表面為一層纖維帽，乃由多量SMC及大量細(xì)胞外基質(zhì)（包括膠原、彈性纖維、蛋白聚糖及細(xì)胞外脂質(zhì)）組成。纖維帽之下有不等量的增生的SMC、巨噬細(xì)胞及兩種泡沫細(xì)胞，以及細(xì)胞外脂質(zhì)及基質(zhì)（圖8-4，圖8-5）。

　　由于OX-LDL的細(xì)胞毒性作用，以及很可能內(nèi)皮細(xì)胞及SMC產(chǎn)生的氧自由基的作用，可引起斑塊內(nèi)細(xì)胞損傷及壞死。比較脆弱的巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞壞死后，其胞漿內(nèi)的脂質(zhì)被釋放出來，成為富含膽固醇酯的脂質(zhì)池。泡沫細(xì)胞壞死崩解，釋放出許多溶酶體酶，促進(jìn)其它細(xì)胞壞死崩解。隨著這些病理過程的發(fā)展，纖維斑塊逐漸演變?yōu)橹鄻影邏K。

　　3．粥樣斑塊 粥樣斑塊（atheromatous plaque）亦稱粥瘤（atheroma）。肉眼觀，為明顯隆起于內(nèi)膜表面的灰黃色斑塊。切面，表層的纖維帽為瓷白色，深部為多量黃色粥糜樣物質(zhì)（由脂質(zhì)和壞死崩解物質(zhì)混合而成）（圖8-6）。鏡檢下，纖維帽趨于老化，膠原纖維陷于玻璃樣變，SMC被分散埋藏在細(xì)胞外基質(zhì)之中。深部為大量無定形壞死物質(zhì)，其內(nèi)富含細(xì)胞外脂質(zhì)，并見膽固醇結(jié)晶（石蠟切片上為針狀空隙）、鈣化等（圖8-7）。底部和邊緣可有肉芽組織增生，外周可見少許泡沫細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。病變嚴(yán)重者中膜SMC呈不同程度萎縮，中膜變薄。外膜可見新生毛細(xì)血管、不同程度的結(jié)締組織增生及淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。一些學(xué)者認(rèn)為，這種外膜炎癥（慢性主動(dòng)脈周圍炎）可能是對(duì)粥瘤中的類蠟質(zhì)（ceroid 一種含高度不飽和脂肪酸的黃色臘樣物質(zhì)）成分的一種自身免疫反應(yīng)。

圖8-3 脂紋的進(jìn)展

泡沫細(xì)胞壞死及細(xì)胞外脂質(zhì)核心形成，SMC繼續(xù)增生，產(chǎn)生膠原、彈性纖維及蛋白多糖，使病變演變?yōu)槔w維斑塊

圖8-4 發(fā)展中的纖維粥樣斑塊

斑塊表層為脂紋，含有泡沫細(xì)胞和增生的平滑肌細(xì)胞；深層有大量膽固醇（針狀結(jié)晶）析出和泡沫細(xì)胞散在。男性，25歲，主動(dòng)脈。×250

（阜外醫(yī)院病理科供圖）

圖8-5 發(fā)展中的纖維粥樣斑塊

圖8-4的斑塊深層。高倍鏡下可見大量膽固醇結(jié)晶、泡沫細(xì)胞和增生的平滑肌細(xì)胞

圖8-6 主動(dòng)脈粥樣硬化

主動(dòng)脈內(nèi)膜面見粥樣斑塊形成

　　4．復(fù)合病變

　�。�1）斑塊內(nèi)出血：在粥樣斑塊的邊緣常見到許多薄壁的新生血管。在血流剪應(yīng)力作用下，這些薄壁血管常易破裂出血，可形成血腫，使斑塊更加隆起，其后血腫被機(jī)化。

　�。�2）斑塊破裂：為最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，斑塊破裂常形成潰瘍（粥瘤性潰瘍）及并發(fā)血栓形成；壞死性粥樣物質(zhì)可排入血流而造成膽固醇栓塞。斑塊破裂常見于腹主動(dòng)脈下端、髂動(dòng)脈和股動(dòng)脈。富含軟的細(xì)胞外脂質(zhì)的斑塊，特別是脂質(zhì)池偏位時(shí)，容易破裂。斑塊外周部分纖維帽最薄，含膠原、氨基葡聚糖及SMC較少，細(xì)胞外脂質(zhì)較多，抗張強(qiáng)度較差，該處巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞浸潤(rùn)也最多。因此，破裂往往發(fā)生在纖維帽的外周。

　�。�3）血栓形成：表淺的或由于斑塊破裂造成較深的內(nèi)膜損傷，均可使膠原暴露，通過von Willebrand因子的介導(dǎo)，引起血小板的聚集而形成血栓，可引起器官動(dòng)脈阻塞而導(dǎo)致梗死（如腦梗死、心肌梗死）。冠狀動(dòng)脈血栓的機(jī)化及再通可在一定程度上恢復(fù)該支動(dòng)脈的血流，有助于保持梗死灶周圍心肌的存活。

　�。�4）鈣化：多見于老年患者，鈣鹽可沉積于壞死灶及纖維帽內(nèi)，動(dòng)脈壁因而變硬、變脆。鈣化灶可進(jìn)而發(fā)生骨化。

圖8-7 主動(dòng)脈粥樣硬化

內(nèi)膜中形成粥瘤，其中為一些壞死物質(zhì)及膽固醇結(jié)晶，表面內(nèi)膜呈纖維性增厚　×35

　�。�5）動(dòng)脈瘤形成：嚴(yán)重的粥樣斑塊底部的中膜SMC可發(fā)生不同程度的萎縮，以致逐漸不能承受血管內(nèi)壓力（張力）的作用而擴(kuò)張，形成動(dòng)脈瘤（aneurysm）。另外，血流可從粥瘤性潰瘍處侵入主動(dòng)脈中膜，或中膜內(nèi)血管破裂出血，均可造成中膜撕裂，形成夾層動(dòng)脈瘤（aneurysma dissecans）。

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