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結(jié)核病(結(jié)核桿菌,原發(fā)性肺結(jié)核病,繼發(fā)性肺結(jié)核病,腸結(jié)核病,結(jié)核性腹膜炎,結(jié)核性腦膜炎,腎結(jié)核病) | |||||
來(lái)源:醫(yī)學(xué)全在線 更新:2007-8-25 醫(yī)學(xué)論壇 | |||||
結(jié)核病基本病變的轉(zhuǎn)化規(guī)律 結(jié)核病變的發(fā)展和結(jié)局取決于機(jī)體抵抗力和結(jié)核菌致病力之間的矛盾關(guān)系。當(dāng)人體抵抗力增強(qiáng)時(shí),細(xì)菌逐漸被控制而消滅,結(jié)核病變轉(zhuǎn)向愈復(fù);反之,則轉(zhuǎn)向惡化。 1.轉(zhuǎn)向愈復(fù) 主要表現(xiàn)為病變的吸收消散、纖維化、纖維包裹和鈣化。 。1)吸收消散:為滲出性病變的主要愈復(fù)方式。滲出物逐漸通過(guò)淋巴道吸收,病灶縮小或完全吸收消散。較小的干酪樣壞死灶和增生性病變?nèi)缰委煹卯?dāng)也可被吸收。 。2)纖維化、纖維包裹及鈣化:增生性結(jié)核結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)向愈復(fù)時(shí),其中的類(lèi)上皮細(xì)胞逐漸萎縮,結(jié)節(jié)周?chē)脑錾w維母細(xì)胞長(zhǎng)入結(jié)核結(jié)節(jié)形成纖維組織,使結(jié)節(jié)纖維化。未被完全吸收的滲出性病變也可通過(guò)機(jī)化而發(fā)生纖維化。小的干酪樣壞死灶(1~2mm)可完全纖維化;較大者難以完全纖維化而由壞死灶周?chē)睦w維組織增生,將干酪樣壞死物質(zhì)加以包裹,以后干酪樣壞死逐漸干燥濃縮,并有鈣質(zhì)沉著而發(fā)生鈣化。 病灶發(fā)生纖維化后,一般已無(wú)結(jié)核桿菌存活,可謂完全痊愈。在被包裹、鈣化的干酪樣壞死灶中仍有少量細(xì)菌存活,病變只處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)(臨床痊愈),當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)病變可復(fù)燃進(jìn)展。 2.轉(zhuǎn)向惡化 主要表現(xiàn)為病灶擴(kuò)大和溶解播散。 。1)病灶擴(kuò)大:病變惡化進(jìn)展時(shí),在病灶周?chē)霈F(xiàn)滲出性病變(病灶周?chē)祝,其范圍不斷擴(kuò)大,并繼而發(fā)生干酪樣壞死。壞死區(qū)又隨滲出性病變的擴(kuò)延而增大。 。2)溶解播散:干酪樣壞死物發(fā)生溶解液化后,可經(jīng)體內(nèi)的自然管道(如支氣管、輸尿管等)排出,致局部形成空洞。空洞內(nèi)液化的干酪樣壞死物中含有大量結(jié)核桿菌,可通過(guò)自然管道播散到其他部位,引起新的病灶。如肺結(jié)核性空洞通過(guò)支氣管播散可在同側(cè)或?qū)?cè)肺內(nèi)形成多數(shù)新的以滲出、壞死為主的結(jié)核病灶。此外,結(jié)核桿菌還可通過(guò)淋巴道蔓延到淋巴結(jié),經(jīng)血道播散至全身,在各器官內(nèi)形成多數(shù)結(jié)核病灶。 一、肺結(jié)核病 結(jié)核桿菌的感染途徑主要是呼吸道,故結(jié)核病中最常見(jiàn)的是肺結(jié)核病。肺結(jié)核病可因初次感染和再次感染結(jié)核菌時(shí)機(jī)體反應(yīng)性的不同,而致肺部病變的發(fā)生發(fā)展各有不同的特點(diǎn),從而可分為原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病兩大類(lèi)。 。ㄒ唬┰l(fā)性肺結(jié)核病 第一次感染結(jié)核桿菌所引起的肺結(jié)核病稱(chēng)原發(fā)性肺結(jié)核病,多發(fā)生于兒童,故又稱(chēng)兒童型肺結(jié)核病。但也偶見(jiàn)于未感染過(guò)結(jié)核桿菌的青少年或成人。 1.病變特點(diǎn)結(jié)核桿菌被吸入肺后,最先引起的病變稱(chēng)為原發(fā)灶。原發(fā)灶通常只有一個(gè),偶爾也有二個(gè)甚至二個(gè)以上者。常位于通氣較好的上葉下部或下葉上部靠近肺膜處。以右肺多見(jiàn)。病變開(kāi)始時(shí)是滲出性變化,繼而發(fā)生干酪樣壞死,壞死灶周?chē)薪Y(jié)核性肉芽組織形成。肉眼上,原發(fā)灶常呈圓形,直徑多在1cm左右,色灰黃。結(jié)核桿菌很快侵入淋巴管,循淋巴流到所屬肺門(mén)淋巴結(jié),引起結(jié)核性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大和干酪樣壞死。肺的原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核三者合稱(chēng)為原發(fā)綜合征(primary complex)(圖18-2),是原發(fā)性肺結(jié)核病的病變特點(diǎn)。 圖18-2 肺結(jié)核病原發(fā)綜合征 右側(cè)肺膜下白色病灶為原發(fā)性,肺門(mén)部圓形白色病灶為干酪樣變的肺門(mén)淋巴結(jié) 原發(fā)性肺結(jié)核病的癥狀輕微而短暫,常無(wú)明顯的體征,很多患兒均在不知不覺(jué)中度過(guò),僅表現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。少數(shù)病變較重者,可出現(xiàn)倦怠、食欲減退、潮熱和盜汗等中毒癥狀,但很少有咳嗽、咯血等呼吸道癥狀。 2.發(fā)展和結(jié)局 絕大多數(shù)(98%)原發(fā)性肺結(jié)核病患者由于機(jī)體免疫力逐漸增強(qiáng)而自然痊愈。小的病灶可完全吸收或纖維化,較大的干酪樣壞死灶則發(fā)生纖維包裹和鈣化(圖18-3)。 圖18-3 肺內(nèi)鈣化的肺結(jié)核原發(fā)灶 有時(shí)肺內(nèi)原發(fā)病灶雖已愈合,而肺門(mén)淋巴結(jié)內(nèi)的病變繼續(xù)發(fā)展,結(jié)核菌通過(guò)淋巴道蔓延至附近淋巴結(jié),使肺門(mén)附近更多的淋巴結(jié)受累,形成支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。經(jīng)適當(dāng)治療后這些病灶仍可包裹、鈣化而痊愈。 少數(shù)患兒在此時(shí)因營(yíng)養(yǎng)不良或患其他傳染病(如流感、麻疹、百日咳、白喉等),使機(jī)體抵抗力下降,病變因而惡化,肺內(nèi)及肺門(mén)淋巴結(jié)病變繼續(xù)擴(kuò)大,并通過(guò)以下的途徑播散(圖18-4)。 圖18-4 肺原發(fā)性結(jié)核病播散途徑示意圖 。1)淋巴道播散:肺門(mén)淋巴結(jié)病變惡化進(jìn)展時(shí)結(jié)核桿菌可經(jīng)淋巴管到達(dá)氣管分叉處、氣管旁、縱隔及鎖骨上、下淋巴結(jié)引起病變(圖18-5)。如果淋巴管因結(jié)核病變而被阻塞,結(jié)核菌則可逆流到達(dá)腹膜后及腸系膜淋巴結(jié)。預(yù)淋巴結(jié)亦可受累而腫大,此時(shí)喉頭或扁桃體多有結(jié)核病灶存在。病變淋巴結(jié)腫大,出現(xiàn)干酪樣壞死,并可互相粘連形成腫塊。 圖18-5 肺結(jié)核原發(fā)綜合征和肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核 原發(fā)灶擴(kuò)大,肺門(mén)淋巴結(jié)高度腫大,干酪化 (2)血道播散:結(jié)核桿菌侵入血流后經(jīng)血道播散。若進(jìn)入血流的菌量較少而機(jī)體的免疫力很強(qiáng),則往往不致引起明顯病變。如有大量細(xì)菌侵入血流,機(jī)體免疫力較弱時(shí),則可引起血源性結(jié)核病。 。3)支氣管播散:肺原發(fā)灶的干酪樣壞死范圍擴(kuò)大,侵及相連的支氣管,液化之壞死物質(zhì)可通過(guò)支氣管排出,形成空洞。同時(shí),含有大量結(jié)核桿菌的液化壞死物還可沿支氣管播散,引起鄰近或遠(yuǎn)隔的腫組織發(fā)生多數(shù)小葉性干酪樣肺炎灶。肺門(mén)淋巴結(jié)干酪樣壞死亦可侵破支氣管而造成支氣管播散(圖18-6)。但原發(fā)性肺結(jié)核病形成空洞和發(fā)生支氣管播散者較少見(jiàn)。 圖18-6 肺結(jié)核支氣管播散 圖中箭頭示干酪化的氣管分叉淋巴結(jié)潰穿支氣管,引起兩側(cè)小葉性干酪樣肺炎及空洞形成 肺結(jié)核原發(fā)綜合征惡化進(jìn)展發(fā)生血道播散時(shí),引起的血源性結(jié)核病有以下三種類(lèi)型: 1)全身粟粒性結(jié)核。寒(dāng)肺原發(fā)灶中的干酪樣壞死灶擴(kuò)大,破壞了肺靜脈分支,大量結(jié)核桿菌由肺靜脈經(jīng)左心至大循環(huán),可播散到全身各器官如肺、腦、腦膜、肝、脾、腎等處,形成粟粒性結(jié)核,稱(chēng)為急性全身性粟粒性結(jié)核病。肉眼見(jiàn)各器官內(nèi)密布大小一致、分布均勻、灰白帶黃、圓形的粟粒大小之結(jié)核結(jié)節(jié)。鏡下,可為含菌較少的增生性病變,也可為含菌很多的滲出、壞死性病變。臨床上,病情危重,有高熱、衰竭、食欲不振、盜汗、煩躁不安等明顯中毒癥狀,肝脾腫大,常有腦膜刺激征。若能及時(shí)治療預(yù)后仍屬良好,少數(shù)病例可因結(jié)核性腦膜炎死亡。 在機(jī)體抵抗力極差或用大量激素、免疫抑制藥物或細(xì)胞毒性藥物后,可發(fā)生嚴(yán)重的結(jié)核性敗血癥,為最劇烈的急性血源性全身性結(jié)核病,患者常迅速死亡。尸檢時(shí),在各器官內(nèi)見(jiàn)無(wú)數(shù)小壞死灶,灶內(nèi)含很多結(jié)核桿菌,灶周幾乎無(wú)細(xì)胞反應(yīng)可見(jiàn),因而有無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病之稱(chēng)。此種病人可出現(xiàn)類(lèi)似白血病的血像,稱(chēng)類(lèi)白血病反應(yīng)(leukemoid reaction)。 2)肺粟粒性結(jié)核。河址Q(chēng)血行播散型肺結(jié)核病。急性粟粒性肺結(jié)核病常是全身粟粒性結(jié)核病的一部分。偶爾,病變也可僅局限于兩側(cè)肺內(nèi)。這是由于支氣管周?chē)伍T(mén)或縱隔淋巴結(jié)干酪樣壞死破入附近的靜脈(如無(wú)名靜脈、頸內(nèi)靜脈、上腔靜脈),含大量結(jié)核菌的液化物經(jīng)右心和肺動(dòng)脈播散至雙肺所引起。肉眼觀,雙肺充血,重量增加,切面暗紅,密布灰白或灰黃色粟粒大小的結(jié)節(jié),微隆起于切面(圖18-7),并顯露于肺膜表面。 圖18-7 肺粟粒性結(jié)核病 圖中白色點(diǎn)狀病灶為粟粒性結(jié)核灶 慢性粟粒性肺結(jié)核病多見(jiàn)于成年人,這時(shí)肺原發(fā)綜合征業(yè)已鈣化痊愈,結(jié)核桿菌由肺外(骨關(guān)節(jié)、泌尿生殖道及腎上腺等處)結(jié)核病灶較長(zhǎng)期、間歇性地進(jìn)入血流,播散于肺內(nèi),形成新舊不等的病變。間隔時(shí)間可為數(shù)月甚至數(shù)年;颊叨嘁蚪Y(jié)核性腦膜炎死亡。 3)肺外器官結(jié)核。夯蚍Q(chēng)肺外結(jié)核病,大多是原發(fā)性肺結(jié)核病經(jīng)血道播散的后果。在原發(fā)綜合征期間如有少量結(jié)核桿菌經(jīng)原發(fā)灶內(nèi)的毛細(xì)血管侵入血流,則能在肺外某些器官(骨關(guān)節(jié),泌尿生殖器官、神經(jīng)系統(tǒng)、漿膜、皮膚等)內(nèi)形成個(gè)別的結(jié)核病灶。這些病灶可自愈或潛伏下來(lái),經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間后,當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)乃惡化進(jìn)展為肺外器官結(jié)核病。 上一頁(yè) [1] [2] [3] [4] 下一頁(yè) |
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病理學(xué)教學(xué)目錄 病理學(xué)緒論 第一章第一節(jié) 細(xì)胞和組織的損傷 概述 第二節(jié) 細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)及其基本病理過(guò)程 第三節(jié) 細(xì)胞和組織的適應(yīng)性反應(yīng) 第四節(jié) 細(xì)胞和組織的損傷 第五節(jié) 細(xì)胞損傷的原因和機(jī)制 第二章 損傷的修復(fù)總論 第一節(jié) 再生 第二節(jié) 纖維性修復(fù) |
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