結(jié)核病(結(jié)核桿菌,原發(fā)性肺結(jié)核病,繼發(fā)性肺結(jié)核病,腸結(jié)核病,結(jié)核性腹膜炎,結(jié)核性腦膜炎,腎結(jié)核病)

　　結(jié)核病基本病變的轉(zhuǎn)化規(guī)律

　　結(jié)核病變的發(fā)展和結(jié)局取決于機(jī)體抵抗力和結(jié)核菌致病力之間的矛盾關(guān)系。當(dāng)人體抵抗力增強(qiáng)時(shí)，細(xì)菌逐漸被控制而消滅，結(jié)核病變轉(zhuǎn)向愈復(fù)；反之，則轉(zhuǎn)向惡化。

　　1．轉(zhuǎn)向愈復(fù) 主要表現(xiàn)為病變的吸收消散、纖維化、纖維包裹和鈣化。

　�。�1）吸收消散：為滲出性病變的主要愈復(fù)方式。滲出物逐漸通過(guò)淋巴道吸收，病灶縮小或完全吸收消散。較小的干酪樣壞死灶和增生性病變?nèi)缰委煹卯?dāng)也可被吸收。

　�。�2）纖維化、纖維包裹及鈣化：增生性結(jié)核結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)向愈復(fù)時(shí)，其中的類(lèi)上皮細(xì)胞逐漸萎縮，結(jié)節(jié)周?chē)�的增生纖維母細(xì)胞長(zhǎng)入結(jié)核結(jié)節(jié)形成纖維組織，使結(jié)節(jié)纖維化。未被完全吸收的滲出性病變也可通過(guò)機(jī)化而發(fā)生纖維化。小的干酪樣壞死灶（1～2mm）可完全纖維化；較大者難以完全纖維化而由壞死灶周?chē)�的纖維組織增生，將干酪樣壞死物質(zhì)加以包裹，以后干酪樣壞死逐漸干燥濃縮，并有鈣質(zhì)沉著而發(fā)生鈣化。

　　病灶發(fā)生纖維化后，一般已無(wú)結(jié)核桿菌存活，可謂完全痊愈。在被包裹、鈣化的干酪樣壞死灶中仍有少量細(xì)菌存活，病變只處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)（臨床痊愈），當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)病變可復(fù)燃進(jìn)展。

　　2．轉(zhuǎn)向惡化 主要表現(xiàn)為病灶擴(kuò)大和溶解播散。

　�。�1）病灶擴(kuò)大：病變惡化進(jìn)展時(shí)，在病灶周?chē)�出現(xiàn)滲出性病變（病灶周?chē)�炎），其范圍不斷擴(kuò)大，并繼而發(fā)生干酪樣壞死。壞死區(qū)又隨滲出性病變的擴(kuò)延而增大。

　�。�2）溶解播散：干酪樣壞死物發(fā)生溶解液化后，可經(jīng)體內(nèi)的自然管道（如支氣管、輸尿管等）排出，致局部形成空洞。空洞內(nèi)液化的干酪樣壞死物中含有大量結(jié)核桿菌，可通過(guò)自然管道播散到其他部位，引起新的病灶。如肺結(jié)核性空洞通過(guò)支氣管播散可在同側(cè)或?qū)��?cè)肺內(nèi)形成多數(shù)新的以滲出、壞死為主的結(jié)核病灶。此外，結(jié)核桿菌還可通過(guò)淋巴道蔓延到淋巴結(jié)，經(jīng)血道播散至全身，在各器官內(nèi)形成多數(shù)結(jié)核病灶。

　　一、肺結(jié)核病

　　結(jié)核桿菌的感染途徑主要是呼吸道，故結(jié)核病中最常見(jiàn)的是肺結(jié)核病。肺結(jié)核病可因初次感染和再次感染結(jié)核菌時(shí)機(jī)體反應(yīng)性的不同，而致肺部病變的發(fā)生發(fā)展各有不同的特點(diǎn)，從而可分為原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病兩大類(lèi)。

　�。ㄒ唬┰�發(fā)性肺結(jié)核病

　　第一次感染結(jié)核桿菌所引起的肺結(jié)核病稱(chēng)原發(fā)性肺結(jié)核病，多發(fā)生于兒童，故又稱(chēng)兒童型肺結(jié)核病。但也偶見(jiàn)于未感染過(guò)結(jié)核桿菌的青少年或成人。

　　1．病變特點(diǎn)結(jié)核桿菌被吸入肺后，最先引起的病變稱(chēng)為原發(fā)灶。原發(fā)灶通常只有一個(gè)，偶爾也有二個(gè)甚至二個(gè)以上者。常位于通氣較好的上葉下部或下葉上部靠近肺膜處。以右肺多見(jiàn)。病變開(kāi)始時(shí)是滲出性變化，繼而發(fā)生干酪樣壞死，壞死灶周?chē)�有結(jié)核性肉芽組織形成。肉眼上，原發(fā)灶常呈圓形，直徑多在1cm左右，色灰黃。結(jié)核桿菌很快侵入淋巴管，循淋巴流到所屬肺門(mén)淋巴結(jié)，引起結(jié)核性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大和干酪樣壞死。肺的原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核三者合稱(chēng)為原發(fā)綜合征（primary complex）（圖18-2），是原發(fā)性肺結(jié)核病的病變特點(diǎn)。

圖18-2 肺結(jié)核病原發(fā)綜合征

右側(cè)肺膜下白色病灶為原發(fā)性，肺門(mén)部圓形白色病灶為干酪樣變的肺門(mén)淋巴結(jié)

　　原發(fā)性肺結(jié)核病的癥狀輕微而短暫，常無(wú)明顯的體征，很多患兒均在不知不覺(jué)中度過(guò)，僅表現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。少數(shù)病變較重者，可出現(xiàn)倦怠、食欲減退、潮熱和盜汗等中毒癥狀，但很少有咳嗽、咯血等呼吸道癥狀。

　　2．發(fā)展和結(jié)局 絕大多數(shù)（98％）原發(fā)性肺結(jié)核病患者由于機(jī)體免疫力逐漸增強(qiáng)而自然痊愈。小的病灶可完全吸收或纖維化，較大的干酪樣壞死灶則發(fā)生纖維包裹和鈣化（圖18-3）。

圖18-3 肺內(nèi)鈣化的肺結(jié)核原發(fā)灶

　　有時(shí)肺內(nèi)原發(fā)病灶雖已愈合，而肺門(mén)淋巴結(jié)內(nèi)的病變繼續(xù)發(fā)展，結(jié)核菌通過(guò)淋巴道蔓延至附近淋巴結(jié)，使肺門(mén)附近更多的淋巴結(jié)受累，形成支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。經(jīng)適當(dāng)治療后這些病灶仍可包裹、鈣化而痊愈。

　　少數(shù)患兒在此時(shí)因營(yíng)養(yǎng)不良或患其他傳染病（如流感、麻疹、百日咳、白喉等），使機(jī)體抵抗力下降，病變因而惡化，肺內(nèi)及肺門(mén)淋巴結(jié)病變繼續(xù)擴(kuò)大，并通過(guò)以下的途徑播散（圖18-4）。

圖18-4 肺原發(fā)性結(jié)核病播散途徑示意圖

　�。�1）淋巴道播散：肺門(mén)淋巴結(jié)病變惡化進(jìn)展時(shí)結(jié)核桿菌可經(jīng)淋巴管到達(dá)氣管分叉處、氣管旁、縱隔及鎖骨上、下淋巴結(jié)引起病變（圖18-5）。如果淋巴管因結(jié)核病變而被阻塞，結(jié)核菌則可逆流到達(dá)腹膜后及腸系膜淋巴結(jié)。預(yù)淋巴結(jié)亦可受累而腫大，此時(shí)喉頭或扁桃體多有結(jié)核病灶存在。病變淋巴結(jié)腫大，出現(xiàn)干酪樣壞死，并可互相粘連形成腫塊。

圖18-5 肺結(jié)核原發(fā)綜合征和肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核

原發(fā)灶擴(kuò)大，肺門(mén)淋巴結(jié)高度腫大，干酪化

　　（2）血道播散：結(jié)核桿菌侵入血流后經(jīng)血道播散。若進(jìn)入血流的菌量較少而機(jī)體的免疫力很強(qiáng)，則往往不致引起明顯病變。如有大量細(xì)菌侵入血流，機(jī)體免疫力較弱時(shí)，則可引起血源性結(jié)核病。

　�。�3）支氣管播散：肺原發(fā)灶的干酪樣壞死范圍擴(kuò)大，侵及相連的支氣管，液化之壞死物質(zhì)可通過(guò)支氣管排出，形成空洞。同時(shí)，含有大量結(jié)核桿菌的液化壞死物還可沿支氣管播散，引起鄰近或遠(yuǎn)隔的腫組織發(fā)生多數(shù)小葉性干酪樣肺炎灶。肺門(mén)淋巴結(jié)干酪樣壞死亦可侵破支氣管而造成支氣管播散（圖18-6）。但原發(fā)性肺結(jié)核病形成空洞和發(fā)生支氣管播散者較少見(jiàn)。

圖18-6 肺結(jié)核支氣管播散

圖中箭頭示干酪化的氣管分叉淋巴結(jié)潰穿支氣管，引起兩側(cè)小葉性干酪樣肺炎及空洞形成

　　肺結(jié)核原發(fā)綜合征惡化進(jìn)展發(fā)生血道播散時(shí)，引起的血源性結(jié)核病有以下三種類(lèi)型：

　　1）全身粟粒性結(jié)核�。寒�(dāng)肺原發(fā)灶中的干酪樣壞死灶擴(kuò)大，破壞了肺靜脈分支，大量結(jié)核桿菌由肺靜脈經(jīng)左心至大循環(huán)，可播散到全身各器官如肺、腦、腦膜、肝、脾、腎等處，形成粟粒性結(jié)核，稱(chēng)為急性全身性粟粒性結(jié)核病。肉眼見(jiàn)各器官內(nèi)密布大小一致、分布均勻、灰白帶黃、圓形的粟粒大小之結(jié)核結(jié)節(jié)。鏡下，可為含菌較少的增生性病變，也可為含菌很多的滲出、壞死性病變。臨床上，病情危重，有高熱、衰竭、食欲不振、盜汗、煩躁不安等明顯中毒癥狀，肝脾腫大，常有腦膜刺激征。若能及時(shí)治療預(yù)后仍屬良好，少數(shù)病例可因結(jié)核性腦膜炎死亡。

　　在機(jī)體抵抗力極差或用大量激素、免疫抑制藥物或細(xì)胞毒性藥物后，可發(fā)生嚴(yán)重的結(jié)核性敗血癥，為最劇烈的急性血源性全身性結(jié)核病，患者常迅速死亡。尸檢時(shí)，在各器官內(nèi)見(jiàn)無(wú)數(shù)小壞死灶，灶內(nèi)含很多結(jié)核桿菌，灶周幾乎無(wú)細(xì)胞反應(yīng)可見(jiàn)，因而有無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病之稱(chēng)。此種病人可出現(xiàn)類(lèi)似白血病的血像，稱(chēng)類(lèi)白血病反應(yīng)（leukemoid reaction）。

　　2）肺粟粒性結(jié)核�。河址Q(chēng)血行播散型肺結(jié)核病。急性粟粒性肺結(jié)核病常是全身粟粒性結(jié)核病的一部分。偶爾，病變也可僅局限于兩側(cè)肺內(nèi)。這是由于支氣管周?chē)�肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)干酪樣壞死破入附近的靜脈（如無(wú)名靜脈、頸內(nèi)靜脈、上腔靜脈），含大量結(jié)核菌的液化物經(jīng)右心和肺動(dòng)脈播散至雙肺所引起。肉眼觀，雙肺充血，重量增加，切面暗紅，密布灰白或灰黃色粟粒大小的結(jié)節(jié)，微隆起于切面（圖18-7），并顯露于肺膜表面。

圖18-7 肺粟粒性結(jié)核病

圖中白色點(diǎn)狀病灶為粟粒性結(jié)核灶

　　慢性粟粒性肺結(jié)核病多見(jiàn)于成年人，這時(shí)肺原發(fā)綜合征業(yè)已鈣化痊愈，結(jié)核桿菌由肺外（骨關(guān)節(jié)、泌尿生殖道及腎上腺等處）結(jié)核病灶較長(zhǎng)期、間歇性地進(jìn)入血流，播散于肺內(nèi)，形成新舊不等的病變。間隔時(shí)間可為數(shù)月甚至數(shù)年�；颊叨嘁蚪Y(jié)核性腦膜炎死亡。

　　3）肺外器官結(jié)核�。夯蚍Q(chēng)肺外結(jié)核病，大多是原發(fā)性肺結(jié)核病經(jīng)血道播散的后果。在原發(fā)綜合征期間如有少量結(jié)核桿菌經(jīng)原發(fā)灶內(nèi)的毛細(xì)血管侵入血流，則能在肺外某些器官（骨關(guān)節(jié)，泌尿生殖器官、神經(jīng)系統(tǒng)、漿膜、皮膚等）內(nèi)形成個(gè)別的結(jié)核病灶。這些病灶可自愈或潛伏下來(lái)，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間后，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)乃惡化進(jìn)展為肺外器官結(jié)核病。

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