深部真菌病(念珠菌病,隱球菌病,曲菌病,毛霉菌病,放線菌病)

　　二、隱球菌病

　　隱球菌病（cryptococcosis）是新型隱球菌（cryptococcus neoformans）引起的一種亞急性或慢性真菌病。最常見的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病。也可發(fā)生于肺、皮膚、骨和其他器官。

　　新型隱球菌是一種腐物寄生性酵母菌。可以從土壤、鴿糞和水果中分離出來，也可從健康人的皮膚、粘膜和糞便中分離出來。環(huán)境中的病原體主要通過呼吸道，也可通過皮膚或消化道進(jìn)入人體引起疾病，或使成為帶菌者。隱球菌病少數(shù)可為原發(fā)性，多數(shù)為繼發(fā)性。后者以何杰金病和白血病病人并發(fā)隱球菌病者最多見。

　　病理變化

　　新型隱球菌為圓形或卵圓形和酵母菌，一般為單芽，厚壁，有寬闊、折光性的膠質(zhì)樣莢膜。隱球菌大小相差很大，不包括莢膜一般直徑多在4～7μm左右。有些直徑可達(dá)20μm。周圍莢膜由粘多糖組成，厚約3～5μm。在HE染色組織切片中，隱球菌呈淡紅色，不易察見。用PAS反應(yīng)或愛先藍(lán)染色則清晰可見。

　　隱球菌在組織內(nèi)引起慢性炎癥反應(yīng)。病變與病期早晚有關(guān)，早期由于病原體產(chǎn)生大量莢膜物質(zhì)，病變呈膠胨樣。這些莢膜物質(zhì)能抑制粒細(xì)胞的趨向性和吞噬作用，所以病灶內(nèi)炎癥反應(yīng)輕微，中性粒細(xì)胞很少，只有少數(shù)淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤。新鮮活動(dòng)的病灶中可見大量隱球菌，并有多數(shù)呈出芽狀態(tài)，懸浮于膠胨樣莢膜物質(zhì)中，有些病原體被巨噬細(xì)胞吞噬。

　　晚期病變?yōu)槿庋磕[性。病變區(qū)域纖維組織增生，其間有大量巨噬細(xì)胞、異物巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。多數(shù)巨噬細(xì)胞和異物巨細(xì)胞胞漿內(nèi)都可有隱球菌。肉芽腫性病灶逐漸擴(kuò)大可壓迫周圍組織，以后病灶可由纖維組織包圍或形成纖維疤痕，一般不發(fā)生鈣化。

　　中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病主要表現(xiàn)為腦膜炎。腦膜增厚，以腦底部最明顯，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有大量稠厚的膠胨樣物質(zhì)和少數(shù)巨噬細(xì)胞。有時(shí)細(xì)胞滲出物較多，并有肉芽腫形成。腦膜可與腦組織粘連，影響腦脊液循環(huán)。感染可沿血管周圍間隙侵入腦組織，有時(shí)可在腦組織內(nèi)（主要在灰質(zhì)和基底節(jié)）形成許多小囊腔。鏡下可見囊腔為擴(kuò)大的血管周圍間隙（圖18-32），腔內(nèi)充滿隱球菌及其所排泌的膠樣物質(zhì)。其中的血管細(xì)小，有時(shí)可有血管內(nèi)膜炎和血栓形成。周圍腦組織可因缺血而發(fā)生軟化。膠質(zhì)細(xì)胞可有輕度增生。后期，肉芽腫性病灶可發(fā)生在腦膜、腦實(shí)質(zhì)和脊髓。隱球菌性腦膜炎起病緩慢，臨床癥狀與結(jié)核性腦膜炎相似，很容易誤診。腦實(shí)質(zhì)病變范圍較大時(shí)，常與腦的占位性病變混淆，腦脊液檢查尋找病原體可確定診斷。

圖18-32 腦隱球菌病

切片示腦組織內(nèi)形成許多小囊腔，腔內(nèi)充滿隱球菌及其所分泌的凝膠樣物質(zhì)

　　許多隱球菌性腦膜炎病從都有肺部感染病史，并且有些隱球菌腦膜炎病人的肺部同時(shí)也有病變。因此，一般認(rèn)為原發(fā)病灶在肺，病原體乃通過血道播散到腦、腦膜、皮膚、骨、內(nèi)臟和身體其他部位；也有人認(rèn)為鼻咽部隱球菌感染可通過淋巴道播散到腦。

　　肺隱球菌病可在肺組織內(nèi)形成肉芽腫結(jié)節(jié)，大小不等，直徑約1～8cm，可為單個(gè)或多個(gè)。多數(shù)在胸膜下形成單個(gè)小結(jié)節(jié)，有時(shí)可誤診為結(jié)核病或肺癌。鏡下可見肉芽腫內(nèi)有多數(shù)隱球菌和巨噬細(xì)胞。有時(shí)巨噬細(xì)胞排列在病灶周圍甚似結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)。有時(shí)病變?yōu)檫M(jìn)行性，形成多數(shù)粟粒性肉芽腫結(jié)節(jié)和大的膠胨樣病灶。

　　三、曲菌病

　　曲菌�。╝spergillosis）由曲菌引起。曲菌是最常見的污染雜菌，種類很多，在人類曲菌病中，最常見的致病菌為煙曲菌（Aspergillus fumigatus）。曲菌生長迅速，在潮濕霉?fàn)�的谷物、稻草或腐爛的枯樹葉中繁殖很快。因此谷倉、土壤、空氣中常有大量曲菌孢子，可引起原發(fā)性肺曲菌病。外界環(huán)境中的曲菌孢子主要通過呼吸道進(jìn)入人體。吸入的曲菌孢子不一定在人體內(nèi)繁殖引起疾病。多數(shù)情況下曲菌是一種條件致病菌，只在機(jī)體抵抗力降低的基礎(chǔ)上致病。

　　病理變化

　　曲菌可在身體許多部位引起病變，如皮膚、耳、鼻腔、眼眶、心、腦、腎、呼吸道、消化道等，而以肺部病變?yōu)樽畛Ｒ�。曲菌在組織內(nèi)可引起化膿，形成小膿腫。有時(shí)不化膿而發(fā)生組織壞死及出血，周圍有多數(shù)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤。在小膿腫和壞死灶內(nèi)有大量菌絲。曲菌并常侵入血管引起血栓形成，造成血管阻塞，可使組織缺血、壞死。慢性病灶有纖維組織增生，其中有大量淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，并雜有多數(shù)巨噬細(xì)胞和異物巨細(xì)胞。病灶內(nèi)有大量菌絲。曲菌菌絲粗細(xì)均勻，直徑約2～7μm，有隔，分支狀，常成約45^°的銳角分支（圖18-33），HE染色呈藍(lán)紫色，PAS染色更為清晰，也可用鍍銀法顯示。在陳舊的纖維肉芽腫性病灶內(nèi)，曲菌菌絲可變形，粗細(xì)不勻，部分可膨大呈球狀或小囊狀。

圖18-33 曲菌病

曲菌菌絲粗細(xì)均勻，有隔，呈銳角分枝

　　支氣管和肺的曲菌病表現(xiàn)為支氣管炎或支氣管肺炎。在支氣管粘膜或肺組織引起小膿腫形成和肺梗死。曲菌常在肺組織原有的空洞性病變，如肺結(jié)核空洞、支氣管囊性擴(kuò)張或肺膿腫等的空腔內(nèi)繁殖。大量菌絲形成團(tuán)塊，稱為曲菌球。一般為發(fā)生在上葉或下葉尖段。曲菌球逐漸增大，并可在空腔內(nèi)移動(dòng)，可引起咯痰和反復(fù)咯血。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com

　　還有一種過敏性支氣管肺曲菌病。臨床表現(xiàn)類似支氣管哮喘，痰粘稠，痰液內(nèi)可分離出曲菌。血及痰內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞增多。血清IgE增高，并有抗曲菌抗原的沉淀抗體。發(fā)病機(jī)制可能與曲菌抗原引起變態(tài)反應(yīng)，使支氣管痙攣、分泌亢進(jìn)有關(guān)。主要病變?yōu)榻�端小支氣管破壞，引起中心性或近端支氣管擴(kuò)張。晚期造成肺組織纖維化。過去認(rèn)為這種過敏性支氣管肺曲菌病很少見，但近年來發(fā)現(xiàn)在接觸大量曲菌孢子的人員中并不少見，并逐漸增多，值得注意。此病早期治療可以恢復(fù)，可防止發(fā)展到晚期引起嚴(yán)重的支氣管擴(kuò)張和肺纖維化。

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