膀胱結石
膀胱結石多在膀胱內形成，少數自上尿路移行而來。膀胱結石有地區(qū)性，多見于10歲以下的男孩，似與營養(yǎng)有關。近年來，隨著我國人民生活水平的不斷提高，膀胱結石的發(fā)病率已有減少趨勢。老年人膀胱結石常為前列腺增生癥的并發(fā)癥。
一、臨床表現(xiàn)：
主要表現(xiàn)為尿路刺激癥狀，如尿頻、尿急和終未性排尿疼痛，尿流突然中斷伴劇烈疼痛且放射至會陰部或陰莖頭，改變體位后又能繼續(xù)排尿或重復出現(xiàn)尿流中斷�；純好慨斉拍驎r啼哭不止，用手牽拉陰莖，結石損傷膀胱粘膜可引起終未血尿，合并感染時出現(xiàn)膿尿。
二、診斷：
根據典型病史和癥狀，較大或較多的結石常在排尿后，行雙合診可在直腸或陰道中觸及，用金屬探條經尿道在膀胱內可產生金屬磨擦及碰擊感，膀胱區(qū)攝X線平片多能顯示結石陰影，B超檢查可探及膀胱內結石聲影，膀胱鏡檢查可以確定有無結石、結石大小、形狀、數目，而且還能發(fā)現(xiàn)X線透光的陰性結石以及其它病變，如膀胱炎，前列腺增生、膀胱憩室等。
三、治療
小的結石可經尿道自行排出，較大結石不能自行排出者可行膀胱內碎石術。碎石方法有體外沖擊波碎石及液電沖擊碎石、超聲波石及碎石鉗碎石。較大結石且無碎石設備者可行恥骨上膀胱切開取石術，對合并有膀胱感染者，應同時積極治療炎癥。
尿道結石
尿道結石絕大多數來自膀胱和腎臟的結石，少數原發(fā)于尿道內的結石則常繼發(fā)于尿道狹窄或尿道憩室。
一、臨床表現(xiàn)：
主要癥狀有尿痛和排尿困難。排尿時出現(xiàn)疼痛，前尿道結石疼痛局限在結石停留處，后尿道結石疼痛可放散至陰莖頭或會陰部。尿道結石常阻塞尿道引起排尿困難，尿線變細、滴瀝、甚至急性尿潴留。有時出現(xiàn)血尿，合并感染時可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀及膿尿。
二、診斷
后尿道結石可經直腸指檢觸及，前尿道結石可直接沿尿道體表處捫及，用尿道探條經尿道探查時可有摩擦音及碰擊感。X線平片可明確結石部位、大小及數目。尿道造影更能明確結石與尿道的關系，尤其對尿道憩室內的結石診斷更有幫助。
三、治療
舟狀窩內結石小的可用鑷子取出，大的不能通過尿道外口者可將結石鉗碎或經麻醉后切開尿道外口后取出。
前尿道結石可在麻醉下于結石近側壓緊尿道，從尿道外口注入液體石臘，用鉤針鉤取，如不能取出，用金屬探條將結石推回到尿道球部，行尿道切開取石，但應避免在陰莖部切開尿道取石，以免發(fā)生尿道狹窄或尿道瘺。
后尿道結石需在麻醉下用金屬探條將結石推回膀胱，再按膀胱結石處理。
尿道憩室合并結石時，應將結石取出的同時切除憩室。
尿道結石合并尿道及尿道周圍感染時，應先行膀胱造瘺，尿流改道，待感染控制后再行尿道內取石術。
腎及輸尿管結石
腎臟是大多數泌尿系統(tǒng)結石的原發(fā)部位，結石位于腎盞或腎盂中，輸尿管結石多由腎臟移行而來，腎和輸尿管結石單側為多，雙側同時發(fā)生者約占10%。
一、臨床表現(xiàn)
主要癥狀是疼痛和血尿，極少數病人可長期無自覺癥狀，待出現(xiàn)腎積水或感染時才被發(fā)現(xiàn)。
臨床病例：下午的足球賽事關重大，法學系將與另一支強隊決出冠亞軍。小李是隊里的主力，自然責無旁貸�？商煊胁粶y風云，正當他馳騁沙場、奮力鏖戰(zhàn)之時，突然感到右腰部一陣鉆心的絞痛，不得不立刻蹲下，隨即臉色蒼白，額頭上布滿黃豆大的汗珠。隊友都被嚇壞了，馬上把他送到了醫(yī)院急診室。一番檢查之后，醫(yī)生說：“你這疼痛是結石引起的腎絞痛，先打一針止痛吧!”小李很納悶：我一個壯小伙子，身體這么棒，怎么會突然來個腎絞痛？這腎絞痛又怎會痛得這般厲害呢？
�。ㄒ�)疼痛：大部分患者出現(xiàn)腰痛或腹部疼痛。較大的結石，在腎盂或腎盞內壓迫、摩擦或引起積水，多為患側腰部鈍痛或隱痛，常在活動后加重；較小的結石，在腎盂或輸尿管內移動和刺激，引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)絞痛，這種絞痛常突然發(fā)生，疼痛劇烈，如刀割樣，沿患側輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內側放射。有時患者伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴重者出現(xiàn)脈弱而快、血壓下降等癥狀。疼痛常陣發(fā)性發(fā)作，或可因某個動作疼痛突然終止或緩解，遺有腰、腹部隱痛。如輸尿管末端結石，尚可引起尿路刺激癥狀。疼痛以后，有的患者可從尿內排出小的結石，對診斷有重要意義。
（二)血尿：由于結石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴重程度與損傷程度有關。
�。ㄈ�)膿尿：腎和輸尿管結石并發(fā)感染時尿中出現(xiàn)膿細胞，臨床可出現(xiàn)高熱、腰痛，有的病人被診斷為腎盂腎炎，作尿路X線檢查時才發(fā)現(xiàn)結石。
�。ㄋ�)其它：結石梗阻可引起腎積水，檢查時能觸到腫大的腎臟。腎區(qū)輕微外傷后可因體檢時發(fā)現(xiàn)腫大的腎臟而誤診為腎臟嚴重創(chuàng)傷。結石同時堵塞兩側上尿路或孤立腎時，常發(fā)生腎功能不全，甚至無尿，有的病人尚可出現(xiàn)胃腸道癥狀，貧血等等。
二、 診斷
（一)病史和體檢：病史中多有典型的腎絞痛和血尿，或曾從尿道排出過結石。查體可發(fā)現(xiàn)患側腎區(qū)有叩擊痛，并發(fā)感染、積水時叩擊痛更為明顯，腎積水較重者可觸及腫大的腎臟，輸尿管末端結石有時可經直腸或陰道指檢觸及。
�。ǘ�)化驗檢查：尿液常規(guī)檢查可見紅細胞、白細胞或結晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結石患者常為酸性；磷酸鹽結石常為鹼性。合并感染時尿中出現(xiàn)較多的膿細胞，尿細菌學培養(yǎng)常為陽性，計數大于10萬/ml以上，并發(fā)急性感染及感染較重時，血常規(guī)檢查可見白細胞總數及嗜中性粒細胞升高。多發(fā)性和復發(fā)性結石的病人，應測定血、尿的鈣磷值、尿酸值等，以進一步明確結石的病因。
�。ㄈ�)X線檢查：X線檢查是診斷上尿路結石的重要方法，約95%以上的尿路結石可在X線平片上顯影。輔以排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影，可確定結石的部位、有無梗阻及梗阻程度、對側腎功能是否良好、區(qū)別來自尿路以外的鈣化陰影、排除上尿路的其它病變、確定治療方案以及治療后結石部位、大小及數目的對比等都有重要價值。密度低或透光懷石，加以輸尿管、腎盂充氣造影，結石則顯示更為清晰。
（四)其它檢查：B超在結石部位可探及密集光點或光團，合并腎積水時可探到液平段。同位素腎圖檢查可見患側尿路呈梗阻型圖形。CT掃描雖能也能診斷尿路結石，但不及X平片和尿路造影片直觀，且費用昂貴，一般不作常規(guī)檢查。
三、鑒別診斷
右側上尿路上段結石須與膽石癥、膽囊炎、胃及十二指腸潰瘍病等鑒別；右側輸尿管結石易與闌尾炎相混淆，都應根據臨床表現(xiàn)的特點加以區(qū)別。
四、治療
（一) 保守治療
結石小于0.6cm，光滑，無尿路梗阻，無感染，純尿酸石及胱氨酸結石，可先采用保守療法。直徑小于0.4cm、光滑的結石，90%能自行排出。若以前有排石史者，則可能排出更大的結石。
1.疑為上尿路結石時，應注意觀察每次排出之尿液，視有無結石排出。
2.大量飲水 以增加尿量，降低尿中形成結石物質的濃度、減少晶體沉積。是預防結石形成和長大量有效的方法。亦有利于結石排出。保持每天尿量在2000ml以上。適用于各類結石。睡前及半夜飲水，保持夜間尿液呈稀釋狀態(tài)，有利于減少晶體形成。
3.飲食調節(jié) 含鈣結石應限制含鈣、草酸成分豐富的食物，避免高動物蛋白，高糖和高動物脂肪飲食。食用含纖維素豐富之食物。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅果含鈣量高。濃茶、蕃茄、菠菜、蘆筍等含草酸量高。尿酸結石不宜服用嘌吟呤食物如動物內臟。
4 控制感染 伴感染時，根據細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗選用抗菌藥物。
5 調節(jié)尿PH 口服枸椽酸鉀、重碳酸鈉等，以堿化尿液，對尿酸和胱氨酸結石的預防和治療有一定意義。治療中應以經常檢查尿PH，作預防用時尿PH保持在6.5，作治療用應保持在7～7.5.口服氯化銨使尿酸化，有利于防止感染性結石的生長。
6.腎絞痛的治療 注射阿托品、哌替啶、輸液、針刺，應用鈣通道阻滯劑、消炎痛、黃體酮等，能緩解腎絞痛。
7.中西醫(yī)結合療法 對結石排出有促進作用。
8.純尿酸結石的治療 堿化尿液，飲食調節(jié)及口服別嘌呤醇有治療作用，效果較好。
9.感染性結石的治療 控制感染，取除結石。酸化尿液，應用脲酶抑制劑，有控制結石長大作用。限制食物中磷酸的攝入，應用氫氧化鋁凝膠限制腸道對磷酸的吸收，有預防作用。
10.胱氨酸結石的治療 堿化尿液使PH＞7.8.D-青霉胺、α-巰丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸有溶石作用。
（二)體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)：安全、有效。通過X線、B超對結石進行定位，將沖擊波聚焦后作用于結石。大多數上尿路結石均適用此法。但結石遠端梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴重心腦血管病、安置心臟起搏器患者、血肌酐≥265umol/L、急性尿路感染、育齡婦女下段輸尿管結石等，不宜使作。過于肥胖不能聚焦，或因嚴重骨、關節(jié)畸形影響體位，亦不適宜。最適宜于＜2.5cm的結石。更大的結石碎石后清除時間長。碎石效果與結石部位、大小、性質、是否嵌頓等因素有關。結石體積過大常需多次碎石，殘余結石率高。結石長期停留已與其周圍組織粘連，不易擊碎，或碎石后難以排出。胱氨酸、草酸鈣結石質硬，不易擊碎。治療后血尿較常見，不需特殊治療。碎石排出過程中，可引起緊絞痛。若擊碎之結石堆積于輸尿管內，可引起“石街”，有時會繼續(xù)感染。為提高療效，減少近、遠期并發(fā)癥，除正確定位外，應選用低能量和限制每次沖擊次數。若需再次治療，間隔時間不少于7天。
（三)手術治療 由于腔內泌尿外科及ESWL的快速發(fā)展，絕大多數上尿路結石不再需要開放手術。手術前必須了解雙側腎功能。在感染時應先行抗感染治療。輸尿管結石手術，入手術室前再作腹部平片，作最后定位。有原發(fā)梗阻因素存在時，應同時予以糾正。
1.非開放手術治療
（1)輸尿管腎鏡取石或碎石術（ureteropyeloscopic lithotomy or lithotripsy)：適用于中、下段輸尿管結石，平片不顯影結石，因肥胖、結石硬、停留時間長不能用ESWL者。并發(fā)癥有穿孔、假道形成。
（2)經皮腎鏡取石或碎石術（percutaneous nephrostolithotomy,PCNL):經背部穿刺擴張置管至管盞或腎盂，放入腎鏡，直視下取石或碎石。可與ESWL聯(lián)合應用。
2.開放手術治療：僅少數需用此法。
（1) 輸尿管切開取石術;
（2) 腎盂切開取石術；
（3) 腎竇腎盂切開取石術；
（4) 腎實質切開取石術；
（5) 腎部分切除術：腎一極結石；
（6) 腎切除術：腎失功、積膿，對側腎功能良好，可切除病腎。
3. 雙側上尿路結石的手術治療原則
（1)雙側輸尿管結石：先處理梗阻嚴重側。條件許可，可同時取出雙側結石。
（2)一側輸尿管結石、對側腎結石：先處理輸尿管結石。
（3)雙側腎結石：根據結石情況及腎功能決定。原則上應盡可能保留緊且般先處理易于取出和安全的一側。若腎功能極壞，梗阻嚴重，全身情況差，宜先行經皮腎造瘺。待情況改善后再處理結石。
（4)雙側上尿路結石或孤立腎上尿路結石引起急性完全性梗阻無尿時，在明確診斷后，若全身情況允許，應及時施行手術。若病情嚴重不能耐受手術，亦可行輸尿管插管，若能通過結石，可留置導管引流，或行經皮腎造瘺。待病情好轉后再行治療。
雙側上尿路結石的處理原則概括起來說是：
1、雙側輸尿管及腎結石：
（1)總腎功能尚可時，先處理梗阻嚴重側。
（2)總腎功能差時，先處理腎功能較好側。條件許可，同時處理。
（3)總腎功能極壞、全身情況差，先行腎造瘺。
2、一側輸尿管結石、對側腎結石：先處理輸尿管結石。
