四川大學(xué)華西第二醫(yī)院2017年住院醫(yī)師培訓(xùn)報(bào)名表

性 別

出生日期

年 月 日

一寸
彩色
近照

學(xué) 歷

學(xué) 制

民 族

畢業(yè)院校

畢業(yè)時(shí)間

所學(xué)專業(yè)

在校學(xué)習(xí)成績(jī)平均分

年級(jí)排名

年級(jí)人數(shù)

報(bào)名專業(yè)

第一志愿：
第二志愿：
第三志愿：
可選擇：婦產(chǎn)科、兒科、急診科、病理科、超聲科、放射科醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、麻醉科

是否有
醫(yī)師執(zhí)照

□有，執(zhí)業(yè)范圍 □ 無(wú)

外語(yǔ)水平

健康狀況

既往病史

政治面貌

婚姻狀況

家庭住址

有何特長(zhǎng)

身份證號(hào)

本人聯(lián)系
方式

聯(lián)系電話：      電子郵箱：

家庭聯(lián)系
方式

聯(lián) 系 人：      聯(lián)系電話：

學(xué)習(xí)
和
工作
經(jīng)歷

（請(qǐng)從
高中
開始
填寫)

起 止 時(shí) 間

所 在 學(xué) 校 或 單 位

學(xué)歷/工作崗位

何時(shí)何地因何原因
受過(guò)何種獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰

個(gè)人申明：本人保證所提交信息的真實(shí)性、合法性，承擔(dān)因填寫不實(shí)而產(chǎn)生的一切后果。

本人親筆簽名：
填表日期：

請(qǐng)核對(duì)
報(bào)名所
需資料
請(qǐng)?jiān)诜娇騼?nèi)打“√”

□個(gè)人簡(jiǎn)歷

□畢業(yè)生就業(yè)推薦表原件 （僅限應(yīng)屆畢業(yè)生提供)

□加蓋學(xué)校鮮章的成績(jī)單原件
（僅限應(yīng)屆畢業(yè)生提供)

□執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證或考試成績(jī)復(fù)印件
（僅限往屆畢業(yè)生提供)

英語(yǔ)證書
□ 有，請(qǐng)注明： □ 無(wú)

□ 身份證復(fù)印件
□