貴州省2017年申報(bào)評(píng)審衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)高級(jí)職務(wù)任職資格審查表

工作單位

單位所屬

醫(yī)院等級(jí)

申報(bào)專業(yè)

代碼

專業(yè)名稱

申報(bào)
任職資格

姓 名

性別

民族

出生年月

年 月 日

年齡

周歲

本人近期
白底彩色
免冠照片

學(xué)歷情況

初始（醫(yī)學(xué))學(xué)歷

畢業(yè)時(shí)間

畢業(yè)學(xué)校

所學(xué)專業(yè)

學(xué)制

學(xué)位

最高（醫(yī)學(xué))學(xué)歷

畢業(yè)時(shí)間

畢業(yè)學(xué)校

所學(xué)專業(yè)

學(xué)制

學(xué)位

專業(yè)技術(shù)
工作情況

參加工作時(shí)間

從事本專業(yè)工作年限

現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)資格

審批機(jī)關(guān)（考試或評(píng)審)

取得資格時(shí)間

聘任時(shí)間

執(zhí)業(yè)資格
注冊(cè)情況

醫(yī)師資格類別（醫(yī)師類填寫)

醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)專業(yè)

護(hù)士執(zhí)業(yè)資格（護(hù)師類)

執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱

臨床、口腔、公衛(wèi)、中醫(yī)（“√”)

注冊(cè)∕未注冊(cè)（“√”)

年度考核
結(jié)果

根據(jù)學(xué)歷對(duì)應(yīng)
聘用年限填寫

2010年

2011年

2012年

2013年

2014年

2015年

2016年

繼續(xù)醫(yī)學(xué)
教育學(xué)分

總分

其中Ⅰ類

2012年下半年

2013年

2014年

2015年

2016年

2017年上半年

到縣或基層衛(wèi)生
機(jī)構(gòu)工作情況

連續(xù)服務(wù)（ 天)

分段服務(wù)（次，天)

累計(jì)服務(wù)（天)

不需具備（√)

年 月 日至 年 月 日

次，合計(jì) 天

天（大寫)

每年平均從事本
專業(yè)工作時(shí)間

教學(xué)及帶教

授課次數(shù)

帶教（培養(yǎng))人數(shù)

指導(dǎo)（培養(yǎng))研究生數(shù)

主持或參與門診病例及病房查房討論次數(shù)

擔(dān)任中級(jí)職務(wù)期間

擔(dān)任副高職務(wù)期間

（周)

每周 次

每月 次

病歷
技術(shù)報(bào)告

提供的“病歷”（任現(xiàn)職期間不同年度主治（持)的原始住院病歷復(fù)印件5份)

提供的“技術(shù)報(bào)告”

2012年

2013年

2014年

2015年

2016年

字?jǐn)?shù)

份數(shù)

業(yè)
績(jī)
成
果

按照黔人社廳通〔2016〕398號(hào)業(yè)績(jī)成果要求，申報(bào)人據(jù)實(shí)填寫：

符合條款

年均完成工作量

成果1

第 條 款（ )

對(duì)應(yīng)等級(jí)（ )

成果2

第 條 款（ )

工作指標(biāo)

年均工作量

成果3

第 條 款（ )

1.

成果4

第 條 款（ )

2.

成果5

第 條 款（ )

3.

成果6

第 條 款（ )

4.

成果7

第 條 款（ )

學(xué)
術(shù)
成
果

科研
項(xiàng)目

項(xiàng) 目 名 稱

項(xiàng)目下達(dá)單位及批準(zhǔn)文號(hào)

排名

獲獎(jiǎng)情況

論

文

題 目

刊物名稱
（年、月、期、卷)

角 色
（第幾作者)

核心期刊版
∕SCI因子

1．

2．

3．

4．

5．

6．

7．

8．

代表論文

學(xué)
術(shù)
成
果

學(xué)術(shù)
會(huì)議
交流
報(bào)告
材料

會(huì)議名稱

交流（報(bào)告)內(nèi)容

角色

獲獎(jiǎng)情況

參會(huì)文件

論文證書

1.

2.

專著
或
教材

書 名

出版社（出版年、月)

角色

個(gè)人完成字?jǐn)?shù)

1.

2.

科研技改
新產(chǎn)品開
發(fā)等專項(xiàng)
報(bào)告

項(xiàng)目名稱

創(chuàng)新成果推廣情況

1.

2.

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人員
申報(bào)副高
對(duì)當(dāng)?shù)爻?
見病多發(fā)
病的預(yù)防
診治專題
報(bào)告

題 目

角 色

字?jǐn)?shù)

效果

1.

2.

3.

4.

5.

破
格
申
報(bào)
條
件

成果
描述

在具備上述正常申報(bào)條件基礎(chǔ)上，同時(shí)具備下列條件：

符合條款

1.

第 條 款（ )

2.

第 條 款（ )

3.

第 條 款（ )

4.

第 條 款（ )

第 條 款（ )

工
作
單
位
推
薦
意
見

單位
性質(zhì)

單位
所屬

申報(bào)
方式

正常

破格

轉(zhuǎn)評(píng)

轉(zhuǎn)崗

放寬條件

基層
認(rèn)定

縣
衛(wèi)
生
計(jì)
生
部
門
審
查
意
見

（公章)
年 月 日

縣
人
社
部
門
審
查
意
見

（公章)
年 月 日

縣級(jí)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)

根據(jù) 和 文件規(guī)定，

同意推薦評(píng)審

任職資格。

（公章)
年 月 日

市
、
州
衛(wèi)
生計(jì)生
委
或

︵主管廳局︶意見

市、州人社局審查意見

政
策
性
審
查
意
見

（公章)
年 月 日

（公章)
年 月 日

年 月 日